Perikardiális ciszta

a perikardiális ciszták nem gyakori jóindulatú veleszületett anomália a középső mediastinumban. Ezek a mediastinalis tömegek 6% – át, a mediastinalis ciszták 33% – át képviselik. A mediastinum egyéb cisztái bronchogén – 34%, bélben oldódó-12%, timikus és mások – 21%. A középső mediastinumban a bemutató tömegek 61% – a ciszta. A perikardiális és bronchogén ciszták a limfómák után a második leggyakoribb etiológiát osztják meg. A bemutatott eset tüneti perikardiális ciszta.

eset bemutatása

a beteg egy 29 éves nő, akinél 17 éves korában diagnosztizáltak perikardiális cisztát az asztma kezelése során. A közelmúltban a beteg tartós köhögést mutatott, és egy ismételt CT-vizsgálat kimutatta, hogy a ciszta mérete körülbelül 6×6 cm-re nőtt (1.és 2. ábra). Korábbi kórtörténete jelentős volt a Wolff-Parkinson-White szindróma szempontjából. A vizsgálat során nem találtak rendellenességeket. Mivel a ciszta megnagyobbodott, ami jelentős szorongást okozott, és valószínűleg hozzájárult a tartós köhögéséhez, reszekciót javasoltak. Kardiológusai úgy érezték, hogy WPW-szindróma nem jelent ellenjavallatot a műtétre.

1. Ábra. Műtét előtti mellkasröntgen.	2.ábra. A mellkas CT-je jobb szívrákos szívburok cisztát mutat.

a műtőben, általános érzéstelenítés és egy tüdőszellőztetés mellett, a torakoszkópot a jobb midaxilláris vonalban és a 7.interkostális térben vezették be (az alábbi 1. videó). A cisztát könnyen láthatóvá tették a jobb perikardium anterolaterális aspektusában, körülbelül 9×6 cm-es méréssel (3.ábra). A frenikus ideg a ciszta mögött volt látható. A második bemetszést az elülső axilláris vonalon végeztük a 4.interkostális térben. A ciszta megragadásához gyűrűs bilincset használtunk (4.ábra). A harmadik bemetszést az 5. interkostális tér scapula vonalán végeztük. Thoracoscopic ollót és cautery-t (alacsony beállítással a szívritmuszavarok esélyének minimalizálása érdekében) használtak ezen a porton keresztül a ciszta boncolására a szívburokból (5.ábra). A ciszta és a perikardiális tér közötti kapcsolatot azonosították. Kicsi volt, és az ollóval fel volt osztva. A ciszta hátsó részének boncolása befejezte az eltávolítást. A frenikus ideg mindig jól látható volt. A patológiai jelentés megerősítette a jóindulatú mesothelialis bélelt ciszta diagnózisát (6.ábra).

3. Ábra.: A perikardiális ciszta intraoperatív nézete.	4.ábra. Gyűrű szorító visszahúzása perikardiális ciszta.
5. Ábra. A ciszta reszekciója a frenikus ideg szempontjából.	6.ábra. Reszektált példány

a betegnek eseménytelen műtét utáni kurzusa volt, és a műtét utáni második napon hazaengedték.

megbeszélés

a perikardiális ciszták 1 személy / 100 000 arányban fordulnak elő. Úgy gondolják, hogy a perikardiális zsákot alkotó mesenchymalis hiányosságok egyikének fúziójának kudarcából származnak. Hetvenöt százalékuknak nincsenek kapcsolódó tünetei, és általában a rutin mellkasi röntgen vagy echokardiográfia során véletlenül találhatók meg. Körülbelül húsz esetben jelentettek perikardiális cisztákat, amelyek tizennyolc éves koruk előtt jelentkeztek. Hetven százaléka a jobb kardiofrén szögben helyezkedik el, 22% a bal oldalon, a többi pedig a hátsó vagy az elülső felső mediastinumban található. A méret 2-28 cm2. Nem ismert, hogy a ciszta egy adott mérete vagy helyzete megfelel-e a szövődmények magasabb arányának. Ha jelen van, a tünetek általában a szomszédos szervek összenyomódása miatt következnek be, és magukban foglalják az atipikus mellkasi fájdalmat, a nehézlégzést és a tartós köhögést. A szív tamponádja, a jobb fő szár hörgő elzáródása és a hirtelen halál az életveszélyes vészhelyzetek, amelyekről beszámoltak. A szívtamponádot általában a ciszta intrapikardiális repedése okozza, bár a cisztába történő spontán vérzés miatt tamponádot is jelentettek. Egyéb jelentett szövődmények közé tartozik a jobb kamrai kiáramlás obstrukciója, gyulladás és fertőzés, pulmonalis stenosis, a szomszédos struktúrák részleges eróziója, pitvarfibrilláció és pangásos szívelégtelenség. Néhány perikardiális ciszta spontán módon oldódik meg, valószínűleg a pleurális térbe való szakadásból. A spontán megszűnés vagy szövődmények arányáról nem számoltak be.

a kontraszt CT vizsgálat volt a választott módszer a szívburok ciszták diagnosztizálására és követésére. Azonban nem végeztek vizsgálatokat a kontraszt CT fölényének megállapítására MRI és echokardiográfia diagnózis vagy nyomon követés céljából. A CT-vizsgálat során a perikardiális ciszták vékony falúak, élesen meghatározott, ovális homogén tömegek . Csillapításuk valamivel magasabb, mint a víz sűrűsége – 30-40 HU. Intravénás kontraszttal nem javulnak. A nyomon követési képalkotás gyakoriságát nem állapították meg.

a perikardiális ciszták kezelése magában foglalja a megfigyelést, a perkután vízelvezetést és a reszekciót. A megfigyelés ismételt CT-vizsgálatokkal lehetséges. A biztonságosságról és a megfigyelés megfelelő időtartamáról azonban kevés információ áll rendelkezésre. A magas kockázatú betegek esetében nem operatív stratégia követhető. A leghosszabb jelentett követés huszonöt évig tartott, és 2,5 literes cisztát eredményezett a reszekció idején . Az aspiráció egy másik terápiás lehetőség. Egy szakirodalmi áttekintés arról számolt be, hogy a betegek egyharmadánál a perkután vízelvezetés után három év múlva kiújult . A szklerotizáló szer, például az alkohol injekciója csökkenti a ciszta megismétlődésének valószínűségét.

a perikardiális ciszták reszekciójának indikációi közé tartozik a nagy méret, a tünetek, a beteg aggodalma, a rosszindulatú potenciál bizonytalansága és az életveszélyes vészhelyzetek megelőzése. A thoracoscopy kialakulása előtt a thoracotomia volt a választott megközelítés. Jelenleg a VATS a leggyakrabban alkalmazott megközelítés. A VATS megközelítésnek számos elfogadott előnye van a nyílt eljárásokkal szemben, beleértve a kozmézist, a jobb intraoperatív vizualizációt, a rövidebb műtét utáni gyógyulást, a csökkent fájdalmat és a beteg preferenciáját.

az infrasternal mediastinoscopic technika egy alternatív minimálisan invazív megközelítés, amelyet elülső ciszták esetén lehet alkalmazni. Ennek a megközelítésnek az előnyei a jobb cosmesis, a minimális fájdalom és az egyetlen tüdőszellőztetés elkerülése. A daVinci 6 műtéti rendszert használó robot technika jobb műtéti pontosságot és rövidebb műtéti időt, műtét utáni tartózkodást és helyreállítási időszakot kínálhat a torakoszkópos műtét során.

míg a perikardiális ciszták morbiditása és mortalitása nem ismert,a műtét az egyetlen végleges gyógymód. Mivel a minimálisan invazív technikák operatív kockázata rendkívül alacsony, ésszerűnek tűnik reszekciót ajánlani minden perikardiális cisztának egyébként egészséges betegeknél, akiknél a műtét kockázata alacsony.