Phaco: Mi Működik? Mi Számít?
a mai phaco sebészek számára elérhető technológia messze van a 15 évvel ezelőtt létező eszközöktől, és a legtöbb sebész értékeli ezt a tényt. “A nagy gyártók ma minden gépe nagyon jól teljesít” – jegyzi meg Louis D. Nichamin, MD, a Brookville-i Laurel Eye Clinic orvosi igazgatója., aki Bausch & Lomb Millenniumát használja. “Jelenleg ez a technológia példátlan szintet ért el.”
azonban nem minden technológia egyformán fontos, ha az árkokban minden nap használja. Néhány előrelépés elméletileg jobban hangzik, mint a gyakorlatban; mások sok hype-t kapnak, de kiderül, hogy inkább kéreg, mint harapás. Annak érdekében, hogy kiderítsük, mi számít igazán, számos phaco sebészt kértünk fel, hogy beszéljenek kedvenc gépeik tulajdonságairól, amelyeket a legfontosabbnak találtak.
High-Tech Fluidics
“ma a nagyobb gyártók összes gépe sokkal kifinomultabb fluidikát kínál, mint korábban” – mondja Dr. Nichamin. “Megtanulva, hogyan lehet a legjobban alkalmazni ezt a technológiát a nukleáris szétszerelés és a szívási folyamat elősegítésére, A gumi találkozik az úttal.”
a sebészek nagyra értékelik a Bausch & Lomb”Millenniumában a fejlett áramlási rendszer részeként elérhető fluidikus lehetőségeket.
Dr. Nichamin azt mondja, hogy mindig is előnyben részesítette a Millennium venturi technológiáját, amely lehetővé teszi számára a gyors és hatékony mozgást. “A múltban néhány gyártó elavította ezt a technológiát, mondván, hogy túl gyors, túl veszélyes” – jegyzi meg. “De ma a perisztaltikus rendszerek emulálják ezt a megnövekedett hatékonyságot.”(Bausch & Lomb megjegyzi, hogy a Millennium fejlett áramlási rendszere és az egyedi vezérlőszoftver lehetővé teszi a venturi vagy a perisztaltikus rendszer közötti választást.)
Aron Rose, MD, a Yale Egyetem Orvostudományi és ápolási iskoláinak klinikai professzora, valamint a New Haven, Conn magánpraxisában., az AMO szuverén phaco rendszerét használja, és több hónapja használja a legújabb szoftverfrissítést, a WhiteStar ICE-t. Beszámol arról, hogy többek között “rendkívüli” kamra stabilitást eredményez. “Volt egy virtuális hiánya az elzáródás utáni túlfeszültségnek” – mondja. Az AMO szerint a frissítés tartalmaz egy kamra stabilizációs környezeti funkciót, amely proaktívan beállítja a vákuumszintet az elzáródás milliszekundumán belül. (Lásd a táblázatot, XX. oldal)
Jack A. Singer, MD, magánpraxisban a singer Eye Centerben, Randolphban, Vt., 1988 óta használja a sebészeti tervezés Ocusystem előnyeit. Azt mondja, hogy az intraokuláris környezet ellenőrzése a legfontosabb prioritás. “Az új Ocusystem Advantage túlfeszültség-megelőzése valódi túlfeszültség-megelőzést biztosít, nem csak csillapítást vagy csökkentést” – mondja. “Annyira jó, hogy nem kell kompromisszumot kötnöm az áramlással és a vákuummal. 48 cc / perc áramlási sebességgel dolgoztam, a vákuumhatárokat 500 Hgmm-re állítottam be, és nem kell aggódnom a túlfeszültségek vagy a kamra ingadozásai miatt.”
Dr. Singer is lenyűgözte a rendszer automatizált “freeflow” funkció. “Egy speciális szelep lehetővé teszi, hogy az aspirációs kiáramlás megkerülje a szivattyút” – magyarázza. “Az infúzió szabadon áramlik a szembe és csak a gravitáció segítségével, elegendő tapadást biztosítva ahhoz, hogy a lencsekéreg finom szálait a portba húzza. Ez a legbiztonságosabb módja annak, hogy tisztítsa meg és dolgozzon a lencse kapszula közelében. Ha a csúcs el van zárva, minden vákuum nagyon lassan épül fel, és nagyon perc—egyszer 4 vagy 5 Hgmm-en mértem. A lábkapcsoló pedig megkönnyíti az oda-vissza járást a szivattyú használata és a lineáris freeflow között.”
Dr. Nichamin figyelmeztet a vákuumszintekre a phaco gépek összehasonlításakor. “Néhány vállalat rendkívül magas vákuumszintet mutat” – mondja. “Ugyanakkor félrevezető lehet ugyanazon vákuumszint egyenlővé tétele két különböző gépen. Ennek a számnak a hatása a tű kaliberétől és más fluid paraméterektől függ. Mindenesetre a végső küldetés nem feltétlenül a legmagasabb számértékekre vonatkozik. Mindannyian magasabb szintű vákuumot használunk, mint régen, de van egy kis hype, hogy mennyire fontos ez a szám.
kiszámíthatóság
James A. Davison, MD, FACS, aki az iowai Marshalltown-i Wolfe Eye Clinic-ben gyakorol, elsősorban az Alcon Infinitit használja. Azt mondja, hogy minden phaco rendszer legfontosabb szempontja a kiszámíthatóság. “Amikor felszerelést használsz-jegyzi meg -, annak úgy kell viselkednie, ahogy gondolod. Olyan ez, mint a zongorázás; amikor jól próbálsz, a dolgok gyorsabban történnek, mint gondolnád. Ha negyed hüvelykre lenyomja a lábát, akkor arra számít, hogy egy bizonyos viselkedést lát a csúcsán. Ha nem kapja meg pontosan azt, amit elvár, akkor nehéz helyzetbe kerülhet.”
Dr. Davison azt mondja, hogy az Infinitit nagyon kiszámíthatónak találta. “Időnként egy másik nagy phaco rendszert használok-mondja -, de amikor ezerszer csinálsz valamit, észreveszed a finom különbségeket a gépek között. Úgy találom, hogy a másik rendszer nem ad nekem ugyanolyan szintű kiszámíthatóságot és ellenőrzést.”
az övek és sípok előnyei és hátrányai
a mai phaco rendszerek többsége lehetővé teszi a sebész számára, hogy figyelemre méltó mértékben testre szabja az energia-és fluidikai beállításokat. Mivel a lehetőségek sokasága egyszerre lehet áldás és átok, megkérdeztük sebészeinket, hogy mennyire értékelik a mai gépek ezen aspektusát—és hogy valójában mennyire használják ki a számukra nyitva álló lehetőségeket.
Staar ” s Sonic Wave kap magas pontszámot a tartósság, a teljesítmény és a megbízható ügyfélszolgálat.
tartósság és ügyfélszolgálat
David W. Shoemaker, MD, alapítója a Center for Sight Sarasota, Fla., Staar Sonic Wave phaco rendszerét használja. Azt mondja, hogy saját maga által leírt” hús és burgonya ” felhasználóként értékeli az eszköz hosszú élettartamát. “A hanghullám biztosítja azokat a jellemzőket, amelyeket Keresek—követhetőség, minimális fecsegés és nagyszerű kamrai hidrodinamika—, és ez egy igásló” – mondja. “Nap mint nap működik. 35.000 esetet csináltunk ezekkel a gépekkel, és csak zümmögnek, mint az Eveready akkumulátor reklám.”
Dr. Shoemaker azt mondja, hogy amikor a praxisa öt évvel ezelőtt megvásárolta a Staar gépeit, ő és munkatársai mindent kipróbáltak a piacon. “Abban az időben úgy éreztem, hogy ez a legjobb gép” – mondja. “Nagyszerű intraoperatív teljesítményt nyújtott nekünk. Természetesen sok minden történt az elmúlt öt évben. Folyamatosan várom, hogy ezek a gépek eltörjenek, hogy kipróbálhassak néhány újat, de nem törnek el!”
Dr. Shoemaker megjegyzi, hogy az ambuláns sebészeti központ tulajdonosa is aggódik a szolgáltatás és a költségek miatt.
a sebészek megjegyzik, hogy a lágy szürkehályog ultrahang nélkül történő gyors eltávolítása mellett az Aqualase (Alcon”s Infiniti) hasznos olyan speciális feladatokhoz, mint például a hámsejtek öblítése, és azt mondják, hogy sima csúcsa biztonságosabbá teszi ezeket az eljárásokat.
“a sebészeti központ tulajdonosaként olyan dolgok érdekelnek, mint az eldobható csövek, amelyeket a hanghullám kínál” – mondja. “A szolgáltatás kiváló volt—nagyszerű kapcsolatunk van a céggel. Van egy tartalék gépünk, ha valami javításra szorul, de ritka esetekben mindkét gépnek szüksége lehet valamilyen munkára. 24 órán belül szereznek nekünk egy új gépet. Ha egy kézidarab elhasználódik, gyorsan kicserélik. Ők tartják mozgásban a gépeinket.”
a szemen belüli energia minimalizálása
egy másik szempont, amelyben sebészeink széles körben egyetértettek, a technológia fontossága volt, amely csökkenti a szem belsejében felhasznált energia mennyiségét. Dr. Rose azt mondja, hogy nem volt felkészülve az AMO szuverén phaco rendszerében alkalmazott mikropulzus technológia előnyeire, amikor először találkozott vele. “A Sovereign WhiteStar technológiája drasztikusan csökkenti a szem belsejében szállított teljes ultrahangos energia mennyiségét, miközben javítja a hatékonyságot” – mondja. “A követhetőség nagymértékben javul, a postop gyulladás csökken, és a betegeim utáni vizuális képességei javultak.
“ezen felül-folytatja-in vivo hőméréseket végeztem, és megállapítottam, hogy a phaco csúcs mindig hűvös marad, függetlenül a nukleáris sűrűségtől, így a sebégés lehetősége lényegében negatív.”Dr. Rose azt mondja, hogy sok bimanual műtétet végez szoros bemetszésekkel ujjatlan eszközökkel, tehát ez nagy jelentőséggel bír számára. Azt is megjegyzi, hogy a változó WhiteStar (6.0 verzió) “rendkívüli mértékű ellenőrzést adott neki az ultrahang és a fluidika minden aspektusa felett”, lehetővé téve számára, hogy még tovább csökkentse az ultrahang szállítását.
a sebészek azt mondják, hogy értékelik az Alcon”s Infiniti kiszámíthatóságát, valamint olyan lehetőségeket, mint a Hyperpulse moduláció, amely csökkenti az energiaszintet és növeli a követhetőséget.
Dr. Rose azt mondja, hogy az AMO legújabb szoftverfrissítését is használta, WhiteStar ICE. (Az AMO szerint a jég lehetővé teszi a kiegyensúlyozott sóoldat áramlását a phaco csúcs és a szürkehályog anyag között az egyes energiaimpulzusok elején, átmeneti kavitációs gyorsítóként és a vágási hatékonyság javításában.”Klinikailag ez még jobb követhetőséget biztosít, valamint kevesebb phaco energiát és kisebb mennyiségű BSS-t használ. Ez különösen hasznos lehet sérülékeny szaruhártya endothelium esetén.”
Chamber Stabilization Environment technology (CASE) része a szuverén”s WhiteStar ICE frissítés. Az AMO szerint körülbelül 56 százalékkal csökkenti a túlfeszültséget, ha 20-ga-t használ. borravaló.
Dr. Singer, aki műtétet végez a Surgical Design Ocusystem előnyével, az energiaellátás testreszabásának képességét használja a lencse sűrűségének minden fokozatához, valamint a konkrét manőverek hatékonyságának maximalizálásához. “Négy különböző szolgálati ciklust használok” – mondja. “Nem csak a munkaciklusokat lehet beprogramozni, hanem a sorozat és a szünet hosszát is .”Dr. Singer arról számolt be, hogy sikeresen finomította ezeket a jellemzőket, hogy csökkentse a lencse csúcsánál lévő fecsegést, és létrehozza az úgynevezett “mágneses követhetőséget” a rendszer Cobra hegyével.
Dr. Davison, aki az Alcon Infinitit használja, azt mondja, hogy a gép programozható energiaellátása nagyszerű munkát végez a kis mennyiségű phaco energia hatékony felhasználásában. Támogatja a” hiperpulzus ” modulációt. “Ez még alacsonyabbá teszi az ultrahang energiafelhasználását, mert nem használja folyamatosan az energiát” – mondja. “Mindezek a dolgok segítenek megtartani a darabot, és kevesebb phaco energiát használva felhívni az anyagot. A csúcson marad, ami sokkal könnyebbé teszi a folyamatot.”
a sebészek szerint az Ocusystem valódi túlfeszültség-megelőzést (nem csillapítást) biztosít, és nagymértékben testreszabható energiaellátást tesz lehetővé.
lencse eltávolítása ultrahang nélkül
a szem belsejében lévő hő minimalizálása vagy megszüntetése érdekében a gyártók számos alternatívát fejlesztettek ki a standard ultrahangra, például a Sonic Wave system alacsony frekvenciájú emulgeálószerét (40-500 Hz), amely Staar szerint akár 1000-szer kevesebb energiát használ fel, mint a standard ultrahang. Ezt az ötletet még tovább véve az Alcon kifejlesztette az Aqualase-t, egy nem ultrahangos alternatívát, amely folyékony mikropulzusokat használ a szürkehályog lencse felbomlásához. Ennek a technológiának azonban vannak korlátai, nevezetesen a nagyon sűrű szürkehályog könnyű felbomlásának képtelensége. (Az egyik szkeptikus sebész megjegyzi, hogy a lágy szürkehályogok ultrahangos energia vagy Aqualase használata nélkül szívhatók fel, bár elismeri, hogy előnye lehet, ha az Aqualase-t más technológiai fejlődéssel, például a Neosonix-szal együtt használják, ami a phaco csúcs oszcillál.)
az American Optisurgical Horizon Phacoemulsification System az elülső szürkehályog funkciók teljes skáláját kínálja, és programozható egy könnyű, hordozható egységben.
Jeffrey D. Horn, MD, a Vision For Life orvosi igazgatója Nashville-ben, Tenn. azt mondja, hogy sokat használja az Aqualase-t, és hogy a technika megváltoztatása a lencse elővágására különösen hatékonyvá tette az Aqualase technológiát. “Általában 70 év alatti betegeknél használom, akiknél kevesebb, mint 3+ nukleáris szklerotikus szürkehályog van” – jegyzi meg. “Az Aqualase biztonságos technika, részben azért, mert sima hegyet használ; ha érintkezésbe kerül a kapszulával, nagyon valószínűtlen, hogy a kapszula megreped.”Mindazonáltal Dr. Horn azt mondja, hogy a szürkehályog sűrűbbé válik, az Aqualase előnyeit meghaladja a lencse eltávolításához szükséges extra idő. “Minél több időt maradsz a szemen belül, annál valószínűbb, hogy valami rosszul megy.”
A Kisebb Jobb?
az egyik irány, amelyben a phaco technológia egyértelműen halad, a kisebb szerszámok felé irányul, amelyeket kisebb bemetszésekkel lehet használni. Egyes phaco rendszerek még speciális módokat is kínálnak kis bemetszésű phaco tippekkel való használatra, például az American Optisurgical Horizon system által kínált “micro phaco” módot. Megkérdeztük sebészeinket, mennyire tartják fontosnak ezt a tendenciát.
James A. Davison, MD, FACS, a Wolfe Eye Clinic Marshalltown, Iowa, szereti Aqualase és látja, hogy valódi ígéret, mint egy módja annak, hogy öblítse le hámsejtek végén egy eset. “Ez egy ügyes technológia” – mondja -, de egy kicsit tovább tart, így hiányzik a gyorsabb, biztonságosabb, jobb hármas. A gyorsabb rész nem egészen ott van. Plusz, a költség kérdés. Ennek ellenére biztonságosabb, ezért örülünk, hogy elköteleztük magunkat a használata mellett.”
a sebészek azt mondják, hogy értékelik a kettős-lineáris lábtámasz által kínált irányítást, amely sebészeti tervezésű”Ocusystem”(fent) és Bausch & Lomb Millennium.
úgy tűnik, hogy Dr. Davison megérti azt a szkeptikusabb nézőpontot, amelyet egyes sebészek kifejeznek. “Amikor Alcon feltalálta az Aqualase – t, biztos vagyok benne, hogy azt gondolták, hogy ez nagyon jó dolog azoknak az embereknek, akik nem csinálnak sok phaco-t” – mondja. “De aztán sokkal jobbá tették az ultrahang technológiát, hogy szinte nincs rá szükség.”
infúziós hüvely kialakítása
Dr. Singer szerint az Ocusystem másik jellemzője, amelyet értékel, az infúziós hüvely kialakítása, amely hasznos a sebégés megelőzésében. “Az első műtéti tervezési phaco rendszer 1979-ben titán infúziós hüvely volt” – mondja. “Nem lehetett lecsípni, ezért fenntartotta a folyadék áramlását, hogy lehűtse a hegyét. Ezután merev műanyag infúziós hüvelyt terveztek. Azonban egyik sem felel meg nagyon jól a bemetszésnek, ami alkalmi metszési kiáramlást okozott, amely sekélyítette az elülső kamrát.
“ennek a problémának a megoldására kifejlesztettek egy rugalmas szilikon hüvelyt egy belső spirálbordával, amely megakadályozza, hogy a hüvely szoros bemetszéssel lecsípődjön” – folytatja. “A hüvely azonban rugalmas, így megfelel a bemetszés alakjának, és lezárja a kiáramlást. Ez 1992 óta elérhető.”Dr. Singer megjegyzi, hogy a MacKool Dual Sleeve (az Alcon-tól) szintén ugyanazt az előnyt kínálja, belső merev, külső rugalmas hüvelyével.
Dual-linear Footpedal
Dr. Nichamin megjegyzi, hogy a phaco gépek közötti választás részben annak a kérdése, hogy milyen csúcstechnológiát szeretne használni. “Szeretne egy Corvette-et, egy Ferrarit vagy egy Maseratit vezetni?”kérdezi. “Millennium felhasználó vagyok, mert szeretem a venturi fluidikákat, de függővé váltam a kettős-lineáris lábtámasztól. Lehetővé teszi, hogy egyszerre irányítsam a vákuumot és az energiát.”(A gyártó szerint az áramlás és a teljesítmény egyidejű szabályozására is használható, és ugyanabban az eljárásban használhatja mind az áramlási, mind a vákuumválaszt.)