Rothia Bacteremia: 10 éves tapasztalat a Mayo Clinic-ben, Rochester, Minnesota

megbeszélés

az elmúlt évtizedben egyetlen tudományos intézményben retrospektív áttekintést végeztünk minden olyan felnőtt betegről, akiknek Rothia-pozitív vérkultúrája volt, és leírták a Rothia bacteremia epidemiológiáját és klinikai jellemzőit. Ezenkívül összehasonlító elemzést végeztünk a klinikai eredményekről a neutropeniás és a nem neutropeniás betegek, valamint a monomikrobiális és polimikrobiális fertőzések között. A Rothia véráramfertőzések gyakran jelentős orvosi társbetegségben szenvedő betegeknél fordultak elő, leggyakrabban hematológiai malignitás. A betegek többsége a fertőzést megelőző hónapban legalább egy antimikrobiális szernek (elsősorban fluorokinolonnak) volt kitéve. Ezeknek a betegeknek a többségénél a bakterémia idején bent volt egy központi vénás katéter, amely valószínűleg a központi vénás hozzáférés szükségességével függ össze kemoterápiás szerek beadása (hematológiai malignusban szenvedő betegek esetében). Az elmúlt évtizedben nem volt nyilvánvaló időbeli változás a bakterémia előfordulásában, bár 2011-ben átmeneti növekedést figyeltek meg; ennek az átmeneti növekedésnek az oka nem egyértelmű, mivel nem voltak jelentős változások a betegkezelésben vagy a központi vonallal kapcsolatos fertőzések egyidejű növekedése másutt intézményünkben. Ebben a tanulmányban a Rothia mucilaginosa okozta az összes klinikai véráramfertőzést. A Béltranszlokáció volt a Rothia véráramfertőzés leggyakrabban azonosított forrása, bár a centrális vonalhoz kapcsolódó fertőzések és a mucositis is gyakoriak voltak. A klinikai jellemzőkben vagy klinikai eredményekben nem volt különbség a monomikrobiális és a polimikrobiális Rothia véráramfertőzésben szenvedők között.

amikor a klinikai gyakorlatban Rothia bakterémiával találkoznak, sok klinikus szembesül azzal a kihívással, hogy eldöntsék, valódi véráramfertőzést vagy szennyeződést jelent-e; a vizsgálatunkban szereplő Rothia izolátumok 63% – a potenciális szennyező anyag volt, mivel egyetlen pozitív vérkultúrából nőttek ki. Az irodalomban átmeneti Rothia bakterémiáról számoltak be, klinikai jelentősége továbbra sem ismert (10). Vizsgálatunkban a neutropeniás betegek kevésbé valószínű, hogy egyetlen vérkultúrával rendelkeznek pozitivitás, mint a nem neutropeniás betegek. Ez azt jelzi, hogy ha a Rothia bakterémiát neutropeniás betegeknél azonosítják, akkor valószínűleg valódi fertőzést jelent. Megállapítottuk, hogy a neutropeniás betegek túlnyomó többségének a leukémia mögöttes diagnózisa volt, és elhúzódó és mély neutropeniája volt abban az időben, amikor Rothia bakteriémiát diagnosztizáltak. A leukémiás betegeknél ennek a hajlamnak a lehetséges okai közé tartozik a mucositis nagyobb túlsúlya az alapbetegség kezelésére alkalmazott kemoterápiás szerek miatt, valamint a kemoterápia által kiváltott neutropenia hosszabb időtartama. Továbbá, az intézményünkben leukémia miatt kemoterápiában részesülő betegek túlnyomó többsége levofloxacin profilaxist kap a neutropenia során, így előfordulhat, hogy az orális és a gyomor-bélflóra eltolódik az aerob Gram-negatív bacilláktól más kórokozók, például a Rothia felé. Úgy tűnik, hogy a polimikrobiális Rothia véráramfertőzés jelenléte nem jár magasabb kockázatú klinikai jellemzőkkel, vagy kevésbé kedvező klinikai eredményeket mutat, mint a monomikrobiális fertőzésben szenvedők. Nem rögzítettük, hogy a többi organizmust egynél több vérkultúra-készletben azonosították-e, felvetve annak lehetőségét, hogy szennyező anyagok voltak, de a Rothia fajokat egynél több vérkultúra-készletben azonosították, ami azzal érvel, hogy jelenléte szennyeződés eredménye.

Rothia (Stomatococcus mucilaginosa) bakterémia neutropeniás betegeknél először az 1990-es években (8, 11, 12) írták le. Ascher et al. leírt 10 beteg Rothia mucilaginosa bacteremia, akik közül 5 volt több, mint egy pozitív vér kultúra. Ezen 5 beteg közül 3 volt neutropéniás és rosszindulatú daganatos betegségben szenvedett;mindegyikben volt egy idegen vascularis test. A legtöbb beteg vankomicinnel gyógyult (11). Henwick et al. jellemző 8 esetben Rothia mucilaginosa bacteremia rákos gyermekeknél; 6 közülük leukémia, 7 mély neutropenia, 4 mucositis, 5 pedig központi vénás katéter volt. Az antibiotikumok azonnali megkezdése ellenére a szövődmények aránya ebben a kohorszban magas volt (pl. szeptikus sokk, tüdőgyulladás, megváltozott mentális állapot, agyhártyagyulladás, akut légzési distressz szindróma). Az összes izolátum érzékeny volt a vankomicinre, de 50% – uk penicillin-rezisztens, 29% – uk meticillin-rezisztens volt (12). Fanourgiakis et al. 8 Rothia mucilaginosa bakterémiában szenvedő beteget írtak le, akiknek többsége (7/8) hematológiai rosszindulatú daganatokkal (6 leukémia) rendelkezett; 1 emlőrákban szenvedett. Mindegyik betegnél mély neutropenia és kemoterápia okozta zavar volt az oralis vagy gut mucosalis barrierben. A betegek mindegyike kinolon-profilaxisban részesült a bakterémia idején; 5 a 6 vizsgált izolátum közül kinolon-rezisztens volt (13). A vizsgálatunkban egy beteg potenciálisan Rothia fertőzés következtében halt meg, a szervezet azonosítása, a megfelelő antimikrobiális beavatkozás és az intenzív támogató kezelés ellenére. A Rothia fertőzés számos korábban leírt kockázati tényezőjével rendelkezett, bizonyítva a Rothia patogenitását annak ellenére, hogy általában jóindulatú és kolonizáló organizmusnak tekintik. Az eset leírása azonban azt sugallja, hogy a beteg a bélfal katasztrofális megsértése miatt halt meg, amelynek eredményeként polimikrobiális véráramfertőzés következett be, nem pedig maga a Rothia véráramfertőzés patogenitása miatt. A Rothia fertőzéseknek tulajdonítható halálozási arányok a szakirodalomban az életkor, az immunrendszer állapota és a fertőzés helye szerint változtak (14-16). Az immunhiányos betegeknél nagyobb valószínűséggel alakulnak ki súlyos szövődmények, beleértve a halált is Rothia fertőzések. Tudomásunk szerint a miénk a Rothia bakterémiában szenvedő betegek legnagyobb közzétett csoportja. Korábbi publikációkban a Rothia mucilaginosa izolátumok általában érzékenyek voltak a legtöbb béta-laktám antimikrobiális szerre (penicillin, ampicillin, imipenem, cefotaxim), rifampinra és vankomicinre (17). A penicillinnel szembeni részleges rezisztenciával rendelkező izolátumokat azonban a múltban leírták (17). Az egyik vizsgálatban a penicillin és a meticillin rezisztencia előfordulási aránya az izolátumok között sorrendben 50%, illetve 29% volt (12). Antimikrobiális érzékenységi vizsgálatot nem végeztek a legtöbb Rothia izolátumon, in vitro gyenge növekedésük miatt, még akkor is, ha a táptalajt 5% lizált lóvérrel egészítették ki. Amikor a tesztelés lehetséges volt, a vizsgálatunkból származó összes izolátum érzékeny volt penicillinre, ceftriaxonra, meropenemre és vankomicinre; azonban hat izolátumból négy rezisztens volt az oxacillinnel szemben. Ennek az érzékenységi mintának az okai nem egyértelműek.

vizsgálatunkban az esetek túlsúlyának oka a kettős terápia részeként kapott vankomicint valószínűleg azért, mert a betegek többségének Rothia véráramfertőzése volt lázas neutropenia. A vankomicin ajánlott empirikus antimikrobiális szer (antipseudomonális béta-laktám antimikrobiális szerrel kombinálva) a neutropeniás láz kezelésére Gram-pozitív véráramfertőzéssel (18). A véráramfertőzés megszüntetése és a kórokozó azonosítása után a klinikusok hajlamosak voltak folytatni a vankomicint, különösen akkor, ha nem álltak rendelkezésre érzékenységi adatok. Vizsgálatunk eredményei arra utalnak, hogy a vankomicin hozzáadása a neutropeniás láz terápiához, ha Gram-pozitív véráramfertőzést azonosítanak, megfelelő lefedettséget biztosítana a Rothia fertőzésekre, és hogy a ceftriaxon valószínűleg hatékony végleges antimikrobiális szer klinikai körülmények között, amikor a betegek klinikailag javultak, de antimikrobiális érzékenységi eredmények nem állnak rendelkezésre.

további kutatásokra van szükség mikrobiológiai technikák kifejlesztéséhez, hogy javítsuk az antimikrobiális érzékenységi eredmények biztosításának képességét Rothia fertőzés esetén. Ezenkívül a fluorokinolon profilaxis lehetséges szerepe az orális és gastrointestinalis flóra eltolódásában a hematológiai malignitás miatt kemoterápiában részesülő betegeknél további feltárásra van szükség.

összefoglalva, a Rothia nemzetség tagjai alacsony virulenciájuk ellenére jelentős kórokozóknak bizonyultak, különösen hematológiai malignus betegségekben és neutropeniában szenvedő betegeknél. A Mucositis és a centrális vénás katéterek gyakori hajlamosító tényezők, és mindkét tényező összefügg a hematológiai malignitás kezelésével. A neutropeniás betegek nagyobb valószínűséggel rendelkeznek valódi véráramfertőzéssel, amit több pozitív vérkultúra készlet és monomikrobiális fertőzés bizonyít. Nem volt szignifikáns különbség a klinikai eredmények között a neutropeniás és a nem neutropeniás betegek között. Jelenleg korlátozott adatok állnak rendelkezésre a Rothia antimikrobiális érzékenységi mintáiról; azonban az izolátumok általában érzékenyek a vankomicinre és a béta-laktám antimikrobiális szerekre, kivéve az oxacillint.