Szukcinilkolin vs. Rokuronium: Az RSI Paralitika csata

megérkezik a helyszínre egy lakásban, hogy megtalálja a 25 éves nő, aki nem reagál, és apneic a fürdőszobában a szobatársa, borított hányás és körülvéve üres gyógyszeres konténerek és egy üveg tequila.

a beteg szobatársa megjegyzi, hogy a beteg kórtörténetében depresszió és kábítószerrel való visszaélés szerepel, “minden este gyógyszert szed”, és hogy a beteg egész nap sírt, miután a barátja szakított vele.

a naloxont a rendőrség hatás nélkül adta be, és a beteg a légutak áthelyezése és elszívása ellenére sem lélegzik megfelelően.

gyorsan eldönti, hogy ez a beteg intubációt igényel a légutak védelme érdekében. Maga dönti el, milyen gyógyszert adjon a betegnek. Úgy dönt, ketamin és szukcinilkolin … no-wait-ketamin és rokuronium ¦ /

gyors szekvencia intubáció

a gyors szekvencia intubáció (RSI) az endotracheális intubáció egy speciális típusa, amelynek célja a szedáció és bénulás gyors és hatékony kiváltása egy olyan betegnél, akinek nagy a kockázata az aspirációnak vagy a közelgő légúti kompromisszumnak.

az RSI-t először Stept és Safar írta le 1970-ben, és eredetileg “rapid sequence induction and intubation” – nek nevezték.”Az RSI-t az aspiráció káros hatásaira adott válaszként hozták létre, amelyeket Mendelson először 1946-ban írt le. Ennek a technikának az volt a célja, hogy csökkentse azt az időt, amely alatt a beteg légútja védtelen volt az indukció során.1

az RSI-t széles körben tekintik a legbiztonságosabb és előnyben részesített módszernek a kritikus betegek intubálására, akiknél fokozott a pulmonalis aspiráció vagy a légúti kompromisszum kockázata annak érdekében, hogy növeljék az első lépés sikerének esélyét és vizualizálják a hangszálakat.

általában az RSl-t úgy hajtják végre, hogy először nyugtatót adnak be, majd gyorsan bénító hatású, mielőtt megkísérlik intubálni. Sok vita folyt arról, hogy milyen típusú neuromuszkuláris blokádot kell használni a betegek megbénítására az RSI során, és sok EMS rendszer csak egy adott gyógyszerrel kínálja az RSI-t a másikkal szemben, és kizárólag egy első vonalbeli gyógyszeren tanították őket. Sok szolgáltató a mellékhatásprofil, a hatás időtartama és a tapasztalat alapján választja ki a kívánt bénulást.

tehát minden további nélkül találkozzunk versenyzőinkkel!

szukcinilkolin (Anektin)

a Szukcinilkolint először Reid Hunt és ren de M. Taveau fedezte fel 1906-ban. A gyógyszer tanulmányozása során az állatok curare–t kaptak-egy mérgező növényi kivonatot, amely megbénítja a motoros idegeket–, és tanulmányozták a szukcinilkolin neuromuszkuláris blokkoló tulajdonságait. 1949-ben egy Daniel Bovet vezette olasz csoport írta le először a szukcinilkolin által kiváltott bénulást. A szukcinilkolin klinikai bevezetését 1951-ben több csoport írta le.2

a szukcinilkolin pharamacokinetikája klasszikus depolarizáló izomrelaxánssá teszi, mivel az acetilkolin (ACh) analógja, serkenti az összes kolinerg receptort a paraszimpatikus és szimpatikus idegrendszerben. A szukcinilkolin közvetlenül kötődik a motoros véglemez posztszinaptikus ACH receptoraihoz, ami ezen receptorok folyamatos stimulálását okozza. Ez átmeneti fasciculációhoz vezet, amelyet izombénulás követ.

a Szukcinilkolint gyakran 1,0—1,5 mg/kg dózisban adagolják. Ez egy gyors kezdet, egy keringési idő, gyors eltolás gyógyszer, 45-60 másodperc kezdetével, és a hatás időtartama 4-6 perc bénulás. Metabolizmusa és felezési ideje nem ismert.3

rokurónium (Zemuron)

a Rokuróniumot először 1994-ben vezették be a pankurónium (Pavulon) jobb, kevésbé tachikardiális és hisztamin felszabadító alternatívájaként, amelyet az aneszteziológiában világszerte alkalmaztak nem depolarizáló izomrelaxánsként abban az időben, propofollal (Diprivan) kombinálva, hogy általános érzéstelenítést indukáljon hosszabb hatású izombénulással. A rokuronium egy nem depolarizáló bénító szer, amely izombénulást indukál kompetitív antagonizmus a acetil-kolinerg receptor.

a rokuronium adagolása 0, 6—1, 2 mg/kg között változhat. A hatás kezdete dózisfüggő 45-120 másodperctől, a hatás időtartama 30-90 perc. A rokuronium a májban metabolizálódik, felezési ideje 1,4-2,4 óra.4

költséghatékonyság

jelenleg a rokurónium körülbelül 40 dollárba kerül egy 100 mg-os injekciós üveg esetében, és körülbelül 12 hétig stabil, míg a szukcinilkolin körülbelül azonos egy 200 mg-os injekciós üveg esetében. A szukcinilkolin eltarthatósága azonban csak 2 hét, ami hosszú távon magasabb osztályköltségeket eredményezhet.

győztes: Rokuronium, stabilabb eltarthatóság miatt.

gyorsabb kezdési idő

egy 65 éves férfi, akinek kórtörténetében alkoholos cirrhosis és ismert nyelőcső-variációk jelentkeznek hematemesis esetén. A család kijelenti, hogy az elmúlt három órában több hányási epizódja volt. A beteg nyilvánvaló légzési zavarban van, és újra hányni kezd.

döntés született a beteg sürgős intubálásáról, és Ön felkészül az RSI-re. A nővér megkérdezi: “szukcinilkolint vagy rokuróniumot szeretne használni?”A válaszod:” használjuk a szukcinilkolint, gyorsabban kezdődik.”De vajon igen?

hagyományosan a szukcinilkolint 1-1, 5 mg/kg, a rokuróniumot pedig 0, 6-1, 2 mg/kg adagolják. A szukcinilkolin általában 45-60 másodpercet vesz igénybe a gégebénulás kialakulásához. Amikor a rokuróniumot ennek a tartománynak az alsó végén adagolják, a hatás kezdete hosszabb, mint a szukcinilkolinhoz szükséges 45-60 másodperc. Ha azonban ennek a tartománynak a magasabb végén adagolják, legalább 1,2 mg/kg, akkor a rokurónium hatása 45-60 másodperc, akárcsak a szukcinilkolin.5

győztes: döntetlen!

a legkevesebb mellékhatás vagy ellenjavallat

egy 45 éves nő, aki a közelmúltban égési sérüléseket szenvedett az alsó végtagokon, miután négy nappal ezelőtt házi tűzbe került, megváltozott mentális állapot és aluszékonyság miatt jelentkezik az ED-nek. A család azt állítja, hogy a hálószobájában találtak rá egy üres üveg vodka mellett. A beteg tachycardiás a 120-as évekig, normál vérnyomással, 10-es légzésszámmal és 93% – os oxigéntelítettséggel. Glasgow kóma skálája 7, normál méretű, de lassú pupillákkal rendelkezik. Tekintettel arra, hogy nem védi a légutakat, úgy dönt, hogy RSI a beteg. Milyen bénítót választasz ennek a betegnek?

a Szukcinilkolint hagyományosan első vonalbeli bénító szerként használják, gyors hatáskezdete és rövid felezési ideje miatt. A szukcinilkolin hatástartama 10-15 perc, míg a rokurónium felezési ideje az adagtól függően 30-90 perc. A szukcinilkolinnak azonban jelentős mellékhatásai vannak, beleértve a hiperkalémiát, a rosszindulatú hipertermiát, a fasciculációkat és a bradycardiát. Ezek a hatások a legjelentősebbek a korábbi stroke-ban, a kiindulási neuromuszkuláris betegségben és a közelmúltban égési sérülésekben szenvedő betegeknél. A rokuróniumnak sokkal korlátozottabb mellékhatása van, és csak hepatotoxicitásra korlátozódik.5

győztes: Rokuronium

Biztonsági megfontolások

egy 45 éves, ismeretlen kórtörténetű férfit találtak a járdán, amelyet egy hányásmedence borított, és a holmija körül. A beteg kócosnak tűnik egy ápolatlan szakállal, körülbelül 4 mm-es lassú pupillákkal, a 120-as évek pulzusával és 100/60 Hgmm vérnyomással. Percenként hatszor lélegzik, 92% – os oxigéntelítettséggel.

gyorsan eldönti, hogy intubálni kell, de biztos akar lenni abban, hogy teljesen be van nyugtatózva és lebénult, abban a reményben, hogy csökkenti a további aspiráció kockázatát. Melyik paralytikust szeretné használni?

intubációs feltételek: egy 2015-ös Cochrane-áttekintés értékelte, hogy a rokuronium hasonló intubációs feltételeket nyújthat-e, mint a szukcinilkolin az RSI számára. A felülvizsgálat összesen 50 vizsgálat eredményeit tartalmazta, összesen > 4000 beteg részvételével. Általánosságban elmondható, hogy a szukcinilkolin jobbnak bizonyult a rokuroniumnál, amikor a szukcinilkolint 1 mg/kg, a rokuroniumot pedig 0,6 mg/lg adagolták.6

amikor nagyobb dózisú rokurónium (1.2 mg/kg) összehasonlították a szukcinilkolinnal, nem volt különbség a két gyógyszer között a megfelelő intubációs feltételek és az első lépés sikerességének arányában.6

ez az áttekintés azt mutatja, hogy a rokurónium hatékonyan alkalmazható megfelelő intubációs állapotok biztosítására olyan betegeknél, akiknél a szukcinilkolin ellenjavallt. Ezenkívül a rokuróniumnak szignifikánsan kisebb mellékhatása van, és biztonságosabb gyógyszer lehet az RSI és az indukció szempontjából az általános népesség számára.

apnoe idő: a Rokuróniumnak 40 másodperccel hosszabb biztonságos apnoe ideje van a szukcinilkolinhoz képest. A biztonságos apnoe idő a beteg számára szükséges idő klinikailag deszaturálódni, spo2 < 88% bénulás után.

a szukcinilkolin csökkent biztonságos apnoe idejének javasolt mechanizmusai a megnövekedett izom oxigénfogyasztásnak köszönhetők a szukcinilkolinnal kapcsolatos fasciculációk miatt. Több tanulmány értékeli ezt a témát, és meghatározta a fasciculation pontszámokat a szukcinilkolin és a rokuronium injekciója után. A szukcinilkolin szignifikánsan magasabb fasciculációs pontszámmal rendelkezett, mint a rokuronium. Ezenkívül a szukcinilkolin szén-dioxid-szintje magasabb volt három perccel az injekció beadása után, tovább alátámasztva azt a hipotézist, miszerint a szukcinilkolin fokozott oxigénigényt okoz az izmokban. Egy további tanulmány megállapította, hogy a szukcinilkolin statisztikailag szignifikánsan növelte az apneiás hypoxia utáni átlagos gyógyulási időt a rokuroniumhoz képest.7,8

a cselekvés időtartama: az emberek azt mondják, hogy a szukcinilkolin legnagyobb előnye a hatás rövidebb időtartama. Mindannyian tudjuk, hogy a szukcinilkolin rövidebb hatástartamú, mint a rokuronium; de ez valóban előny?

az RSI végrehajtásának biztonsága abban rejlik, hogy elérjük a bénító állapot gyors indukcióját a hangzsinór mozgásának csökkentése érdekében, és megakadályozzuk a gag reflex stimulálását azoknál a betegeknél, akiknek ismeretlen utolsó orális bevitele van az aspiráció megelőzésére. EMS-ként és sürgősségi orvosi szolgáltatóként nem rendelkezünk azzal a luxussal, hogy biztosítsuk az éhgyomri állapotot, hogy megakadályozzuk az aspirációt, mint a betegek, akiket jól kontrollált műtőbeállításokban intubálnak.

az a beteg, aki hipoxiás agyi állapot miatt aktívan megragad vagy dobál a mentő hátulján, növeli a további sérülések esélyét és csökkenti az első lépés sikerességét.

nem akarjuk, hogy a betegeink megbénuljanak? A rokuróniummal elért hosszan tartó bénulás valójában előnyt jelent, hogy több időt biztosítsunk a légutak biztonságos kialakítására, miközben csökkenti az aspiráció esélyét és megakadályozza az emberek felébredését egy hosszabb intubáció során. Megfelelő előkészítéssel és alapvető légúti és szellőztetési készségekkel, még akkor is, ha az első lépés intubálás nem sikeres, képesnek kell lennie arra, hogy a beteget hosszabb ideig tartó bénuláson keresztül zsákolja be, vagy sikeresen helyezze el a szupraglottikus légutakat anélkül, hogy fennállna annak a veszélye, hogy a beteg aspirálhat vagy felébredhet az eljárás közepén, és önmagát extubálja.

Győztes: Rokuronium.

az első lépés sikerének esélye

a közelmúltban egy új országos sürgősségi légúti nyilvántartás (NEAR) sorozat tanulmány jelent meg a sürgősségi orvoslás évkönyveiben, hogy végre rendezze ezt a folyamatban lévő vitát arról, hogy melyik gyógyszer vezet a legtöbb first-pass sikerhez (FPS)-a sikeres légutak referenciaértékéhez–a legkevesebb nemkívánatos esemény mellett. Egy nagy multicentrikus prospektív vizsgálatot végeztek 22 ed-n keresztül, hogy meghatározzák a first-pass sikerességi arányt a szukcinilkolin és a rokuronium között 2816> 14 éves betegeknél egy év alatt. A nemkívánatos eseményeket a két csoport között is összehasonlították, és alcsoport-elemzéseket végeztek a csoport testtömeg-alapú dózisai alapján.

összehasonlítva 4075 intubációt ezekben az ED-kben egy év alatt, nem figyeltek meg szignifikáns különbséget (87,0% FPS szukcinilkolinnal szemben 87,5% FPS rokuróniummal). A nemkívánatos események előfordulása még hasonlóbb volt – 14,7% a szukcinilkolin csoportban, szemben a rokuronium csoport 14,8% – ával. Összességében nem találtak különbséget az első lépés RSI sikerében vagy a peri-intubációs nemkívánatos eseményekben ebben a nagy vizsgálatban.

győztes: ez egy döntetlen!

összesített győztes: Rokuronium

mindkét versenyző egyenlően mérkőzött, és erős küzdelmet vívott a ringben, de a rokuronium határozottan kiszorítja a szukcinilkolint. Ha a rokuróniumot megfelelően adagolják, mindkét gyógyszer elvégzi a munkát, de a rokurónium több stílusban működik, kevesebb mellékhatással és ellenjavallattal kell számolni a bénító szer kiválasztásakor. A rokurónium biztonságosabb apnoe időt és hosszabb bénulást is biztosít, ami óriási előnye az aspiráció lehetőségének csökkentésében.

a bénító csatán túl

ennél is fontosabb, hogy talán rossz helyen keressük a választ arra, hogy mi számít igazán a sikeres és biztonságosabb RSI-nek. A legfontosabb kérdés nem a bénító választás, hanem ehelyett teljesen optimalizáljuk-e betegeinket a siker érdekében az elő-oxigenizáció, a beteg megfelelő pozicionálása és a BVM peep szelepei segítségével?

de nézzünk vissza és foglaljuk össze megállapításainkat:

1. a Rokuronium egyenértékű a szukcinilkolinnal az intubációs állapotok elérésében és a hatás megfelelő adagolás esetén történő megkezdésében. Rokurónium alkalmazásakor adjon nagy adagokat legalább 1,2 mg/kg-ot;
2. a Szukcinilkolinnak sokkal több ellenjavallata van, és kiterjedtebb mellékhatásprofilja van, mint a rokuróniumnak, beleértve a jelentős hiperkalémiát, amely halálos aritmiákhoz vezethet;
3. a Rokuróniumnak sokkal hosszabb a hatása, mint a szukcinilkolinnak, körülbelül 90 percig, ezért ügyeljen arra, hogy megfelelően szedálja a betegeket, amíg a paralitikumok el nem múlnak; és
4. az első lépés sikerét nem határozza meg jelentősen a bénító választás. Ehelyett a páciensnek az intubálás előtt történő optimalizálására kell összpontosítania, és több légúti kiegészítéssel kell rendelkeznie, a laryngoscopy különböző módszertanaival és több biztonsági mentéssel, hogy légutakat szerezzen, ha az első lépés sikertelen.

1. Wallace C, McGuire B. gyors szekvencia indukció: helye a modern érzéstelenítésben. Folyamatos oktatás az anesztézia kritikus ellátásában & fájdalom. 2014;14(3):130—135.

2. Raghavendra T. neuromuszkuláris blokkoló gyógyszerek: felfedezés és fejlesztés. J R Soc Med. 2002;95(7):363—367.

3. Szukcinilkolin útvonal, farmakokinetika / farmakodinamika. (Nov. 17, 2015.) PharmGKB. Lekért május 13, 2019, tól től www.pharmgkb.org/pathway/PA166122732/overview.

4. Wicks TC. A rokurónium-bromid farmakológiája (ORG 9426). AANA J. 1994; 62 (1): 33-38.

5. Nickson C. (Március 17, 2019.) Roc rock? A Sux szívás? Élet a gyors sávban. Lekért május 13, 2019, tól től www.litfl.com/does-roc-rock-does-sux-suck/.

6. Tran DTT, Newton EK, Mount VAH, et al. Rokuronium vs. szukcinilkolin a gyors szekvencia intubáláshoz: Cochrane szisztematikus áttekintés. Altatás. 2014;72(6):765—777.

7. Tang L, Li S, Huang S, et al. Deszaturáció gyors szekvencia indukció után szukcinilkolin vs. rokuronium túlsúlyos betegeknél. Acta Anaesthesiol Scand. 2011;55(2):203-208.

8. Taha SK, El-Khatib MF, Baraka AS, et al. A suxametonium vs rokuronium hatása az oxigén deszaturáció kezdetére apnoe alatt a gyors szekvencia indukció után. Altatás. 2010;65(4):358—361

9. Április MD, Arana A, Pallin DJ, et al. Sürgősségi osztály intubációs sikere szukcinilkolinnal szemben a rokuróniummal: Országos sürgősségi légúti nyilvántartási tanulmány. Ann Emerg Med. 2018;72(6):645—653.