Tru-Cut Needle pleuralis biopszia és citológia, mint a pleuralis folyadékgyülem értékelésének kezdeti eljárása / archivos de Bronconeumologogy! /

Bevezetés

a pleuralis folyadékgyülemben (PE) szenvedő beteg értékelése klinikai és radiológiai eljárások sorozatát foglalja magában, valamint a pleuralis folyadék (PF) elemzését.1,2 általában nehéz meghatározni a PE etiológiáját csak thoracocentesis esetén, különösen akkor, ha rosszindulatú betegség gyanúja merül fel, mivel a citológia önmagában az esetek kevesebb mint 60% – ában diagnosztikus.1,2 pleurális biopszia (Pb) a szövettani értékeléshez a következő eljárás a PE diagnosztikai algoritmusában.1-3 a pleurális Szövet mintáinak megszerzése vak PB-vel, számítógépes tomográfiával (CT) vagy ultrahanggal vezérelt zárt PB-vel vagy torakoszkópiával érhető el.Az 1-5 zárt PB-t az első lépésnek tekintik a tuberkulózis gyanúja esetén egy olyan földrajzi régióban, ahol a betegség magas prevalenciája van, és a thoracoscopy az arany standard technika, amely a választott technika a negatív citológiájú exudatív effúzió és a feltételezett rosszindulatú betegség esetén.1,2 transzudátumban és exudátumban szenvedő, valamint malignus PE-ben (MPE) szenvedő betegek klinikai és radiológiai jellemzői különböznek a benignus PE-ben vagy tuberculosis PE-ben (TBPE) szenvedő betegekétől. Ezért különleges körülmények között, a vizsgálat előtti klinikai gyanútól függően, a zárt PB kezdeti teszt lehet PE-ben szenvedő betegeknél.6

különböző tűk állnak rendelkezésre a zárt PB-hez. 1989-ben McLeod et al.7 először leírta a Tru-cut tűt, egy vékony műszert, amelynek éles szélű mintája van a disztális végén, pleurális biopsziák elvégzésére. A Tru-cut tű egyik jellemzője, összehasonlítva más típusú tűkkel, a kis kaliberű, ami csökkentheti a szövődmények kockázatát. A Tru-cut needle PB (TCPB) különösen PE-ben javallt, CT-n látható pleurális megvastagodással és rosszindulatú betegség gyanújával.1,8 meglepő módon kevés vizsgálatot végeztek nem kiválasztott, kizárólag PE-ben szenvedő betegeken, és ezek kis számú eseten alapultak.7,9,10

a Thoracocentesis az első eljárás a PE diagnosztikai algoritmusában.1,2 zárt PB az elsővel együtt thoracocentesis mint kezdeti technika javíthatja a PB diagnosztikai hozamot, mielőtt más invazívabb technikákat, például torakoszkópiát végeznek. A vizsgálat első célja a tcpb diagnosztikai hozamának elemzése volt MPE-ben és TBPE-ben egymást követő, Nem kiválasztott PE-ben szenvedő betegek sorozatában. További cél volt a PB plusz citológia diagnosztikai hozamának elemzése a különböző etiológiájú PE értékelésében, valamint olyan tényezők meghatározása, amelyek jelezhetik mindkét technika egyidejű teljesítményét kezdeti eljárásként a PE diagnosztikai algoritmusában.

módszertan

egy megfigyeléses, retrospektív vizsgálat, amely magában foglalta az összes Tcpb-t, amelyet 2010 és 2012 között végeztek a kórház bronchopleuralis technikáinak egységében Universitario y Polit Oncnico La Fe Valenciában, Spanyolországban. Az adatokat az anatómiai patológiai osztály és a bronchopleuralis technikák osztály nyilvántartásából szereztük be. A felvételi kritérium PE-ben szenvedő betegek voltak, függetlenül a mellhártya jelenlététől megvastagodás látható a CT-n. A pleurális üregben tömegekkel vagy elváltozásokkal rendelkező betegeket szabad folyadék jelenléte nélkül kizárták.

a PE etiológiájának osztályozására használt diagnosztikai kritériumok a spanyol pulmonológiai és mellkasi Sebészeti Társaság ajánlásai2:

• –

  MPE: a rosszindulatú betegség citohisztológiai diagnózisa a pleurális térben.

• –

  TBPE: a PF vagy PB pozitív l-alapú (l-ből származó) l-ből és/vagy granulomákat mutató biopszia, egyéb pleurális granulomatosus betegségek hiányában, vagy a PE megszűnése az empirikus tuberkulózis elleni kezelés befejezése után.

• –

  Parapneumonic PE (PPPE): köhögés, láz és röntgenfelvételek jelenléte, amelyek tüdőinfiltrátumokat mutatnak, amelyek az antibiotikumos kezelés után megszűnnek. A frank pus betegeket kizárták ebből a csoportból.

• –

  egyéb: speciális diagnosztikai kritériumok más PE diagnosztizálására.

• –

  ismeretlen eredetű nem malignus PE: ismeretlen eredetű PE az alábbi kritériumok bármelyikével rendelkező betegeknél: a) nem specifikus pleuritis thoracoscopy-val, thoracotomiával vagy boncolással vizsgálva, és b) tünetek hiánya vagy visszatérő PE egy éven át tartó klinikai vagy radiológiai követés során.11

klinikai epidemiológiai és radiológiai változók

a vizsgálatba bevont betegek epidemiológiai jellemzőit feljegyezték. Az elemzett tünetek között szerepelt az alkotmányos szindróma, láz, mellkasi fájdalom vagy légszomj. A tüneteket krónikusnak tekintették, ha egy hónapnál hosszabb ideig fennmaradtak, akut kevesebb, mint 7 napig, szubakut pedig a kettő között.

a PE radiológiai értékelése magában foglalta a mellkasröntgenen megfigyelt térfogatot, és a következő kritériumok szerint osztályozták: A PE masszív vagy nagy volt, amikor az egész hemithorax opacifikációja volt, vagy az aortaívig (több mint kétharmad), a PE kicsi volt, ha a tüdőalapban opacifikáció volt a tipikus meniszkusz jellel (kevesebb, mint egyharmada), és közepes, ha az opacifikáció a hemithorax kétharmada és egyharmada között volt.

a mellkasi CT-n látható pleurális megvastagodás jelenlétét vagy hiányát is rögzítették. A tüdő-vagy pleurális tömegeket, a pulmonalis atelectasiát, a lymphadenopathiákat vagy a szilárd szervek egyéb tömegeit rosszindulatú betegségre utalónak tekintették.

pleurális eljárások

a PB eljárás minden esetben hasonló volt. A belépési pont kiválasztásához konvex 3,5 MHz-es átalakítóval ultrahangot használtunk, a PBs-t pedig két szakértő pulmonológus vagy felügyelt gyakornok orvos végezte, akiknek több mint 200 zárt PBs felhalmozott tapasztalata volt. A beteget ülő helyzetbe helyezték, a kar ugyanazon az oldalon volt, mint a PE az ellenoldali váll fölé emelkedett. A technikát steril körülmények között végeztük, 2% mepivakainnal helyi érzéstelenítést alkalmaztunk. Egy Tru-cut tű (Lásd az ábrát. 1) minden esetben használták. A betegeket semmilyen módon nem randomizálták, TCPB-t vagy torakoszkópiát végeztek a kezelőorvos indikációja alapján. A zárt PB eredményeit illetően elemeztük a pleurális Szövet reprezentatív mintáinak kinyerését, valamint az MPE-ben (malignitás szövettani diagnózisa a pleurális térben) és a TBPE-ben (PF vagy PB és/vagy granulomák pozitív l 6wenstein tenyészete a PB-ben, egyéb pleurális granulomatosus betegségek hiányában) szenvedő betegek diagnosztikai hozamát. Bármilyen PB szövődményt rögzítettek.

a statisztikai analízis

eredményeit A kvalitatív változók százalékában és abszolút gyakoriságában, a numerikus változók átlagában és szórásában fejeztük ki. A diszkrét változókat összehasonlítottuk a Chi-négyzet teszt vagy a Fischer-féle pontos teszt. Azon tényezők meghatározásához, amelyek önállóan jelezhetik az egyidejű PB és a thoracocentesis teljesítményét, mint kezdeti eljárást a PB diagnosztikai hozamának javítására, kétváltozós elemzést végeztünk a Chi-négyzet teszt segítségével. Nem végeztek többváltozós elemzést, mert az értékeltek közül csak egy tényező társult statisztikailag szignifikáns eredménnyel. A statisztikai szignifikanciát a Társadalomtudományi Pstatisztikai csomag

15.0 verzió (SPSS, Chicago, IL, USA).Eredmények

a vizsgálati időszak alatt 127 Tcpb-t végeztek 127 betegen. Összesen 65,4% (83/127) férfi volt, az átlagéletkor 62,6 64 év volt. Harminchét betegnél (29, 1%) volt MPE és 66 betegnél (52, 3%) volt jóindulatú PE. 24 betegnél (18,9%) nem állapítottak meg diagnózist a thoracocentesis és a PB technikákkal, és nem végeztek thoracoscopiát vagy egyéves klinikai és radiológiai követést, így ezeket az eseteket nem diagnosztizálták. Az 1. táblázat a vizsgálatba bevont összes beteg végleges diagnózisát mutatja, a 2.táblázat pedig a klinikai jellemzőket (ezek az adatok 14 beteg esetében nem álltak rendelkezésre).

megfelelő pleurális szövetmintákat kaptunk az esetek 78% – ában (109/127).

a tcpb diagnosztikai hozama a TBPE esetében 76 volt.5% (13/17), a legnagyobb megengedett hiba 54% (20/37). Az MPE betegcsoportban (n=37) a pleurális megvastagodást 12 esetben figyelték meg. Ebben a betegcsoportban a PB diagnosztikai hozama 66,6% – ra nőtt.

a TBPE betegcsoportban (n=17) csak 1-nek volt pleurális megvastagodása. Ebben a betegben a TCPB diagnosztikus volt (diagnosztikai hozam 100%).

szövődmények az esetek 4,7% – ában fordultak elő: 1 betegnél vasovagalis syncope, 2 betegnél pneumothorax és 2 hemothorax volt; ezen esetek közül 3 esetben endothoracic drenage tubusra volt szükség.

a 68-ban.A betegek 5% – ánál (87/127) az első thoracocentesist egyidejű PB-vel végezték. A PE végső okát ebben a betegcsoportban 72 esetben határozták meg (lásd 3.táblázat). A diagnosztikai hozam ebben az alcsoportban a kombinált zárt PB és citológia kezdeti technikaként 43% (31/72) volt, szemben a citológia önmagában 12,5% – ával (9/72) az összes különböző etiológiájú PEs esetében (P=.01), és 75,8% (22/29) az MPE és 81,8% (9/11) A TBPE esetében. A 4. táblázat a különböző pleurális eljárások diagnosztikai hozamát mutatja a beteg alcsoportjában, amely kezdeti eljárásként PB-n és citológián esett át. Az 5. táblázat a tcpb és a citológia kombinációjának hozambeli különbségeit mutatja be kezdeti eljárásként, különböző klinikai és radiológiai tényezők szerint. Többváltozós elemzést nem végeztek, mivel csak 1 az értékelt tényezők statisztikailag szignifikáns eredménnyel jártak. A tcpb citológiával történő indikációjának egyetlen prediktív változója a PE értékelésének kezdeti technikájaként a hemithorax több mint kétharmadát elfoglaló PE radiológiai megállapítása volt (P=.04). Egyértelmű tendencia volt a mellhártya felé megvastagodás prediktorként a mellkasi CT-n látható, de a statisztikai szignifikanciát nem érték el (P=.08).

Vita

a zárt PB szerepe a feltételezett MPE diagnózisában megkérdőjelezték, mert a diagnosztikai hozam alacsonyabb lehet, mint a citológiánál, és a thoracoscopy hasznosnak bizonyult.1,8,12 a hozam azonban a citológia önmagában 40% – ról 74% – ra emelkedhet, ha a citológiát PB-vel kombinálják.12 ebben a tanulmányban a TCPB elvégzése az elsővel együtt thoracocentesis jelentősen javította a diagnosztikai hozamot a citológiához képest egyedül a különböző etiológiájú PE értékelésében. A citológiára korábban leírt eredményekkel ellentétben 1-3 a diagnosztikai hozam ebben az elemzésben nagyon alacsony volt. A citológiából származó hozam olyan tényezőktől függ, mint a minta előkészítése, a citológus tapasztalata és a tumor típusa, ami megmagyarázhatja ezen eredmények variabilitását.1

az MPE-ben szenvedő betegek klinikai és radiológiai eltéréseket mutathatnak a jóindulatú PE-ben szenvedőkhöz képest. Egy tanulmányban, amelyet Ferrer et al.,13 többváltozós elemzést végeztünk annak meghatározására, hogy mely változók képesek megjósolni az MPE-t. A láz hiányának, a tünetek egy hónapnál hosszabb ideig tartó fennmaradásának, a rosszindulatú betegségre utaló véres PF és CT-leletek kombinációja az esetek 95% – ában a PEs-t rosszindulatúnak minősítette.13

vizsgálatunkban a tünetek, a tünetek időtartama vagy a rosszindulatú betegség kórtörténete nem jósolta meg a PB mint kezdeti eljárás kedvező eredményeit. A szerzők véleménye szerint ezek az eredmények valószínűleg a PE-ben szenvedő betegek kórtörténetében a specificitás hiányát tükrözik, és hogy a klinikai gyakorlatban rosszindulatú betegségre utaló adatok többsége nem bizonyult magas prediktív értékkel.1,2,8 ezenkívül a “rosszindulatú betegség története” tényező nem vette figyelembe a tumor típusát, a differenciálódás mértékét vagy a kezdeti stádiumot.

a tanulmány egyik legfontosabb szempontja lehet az eredmények alkalmazhatósága. A radiológiai vizsgálatok és a PF analízis a PE-ben szenvedő betegek értékelésének kezdeti eljárásai, a PB pedig a második lépés a nem diagnosztizált esetekben. Eredményeink szerint a nagyobb folyadékkal rendelkező pleurális effúziók rosszindulatú etiológiával járnak. Ezekben az esetekben a PB végrehajtása a torakocentézissel együtt tűnik a legmegfelelőbb megközelítésnek, különösen, ha a citológia hozama alacsony. Azokban a központokban, ahol a citológiai hozam nagyon alacsony, a PB plusz citológia kezdeti technikaként jelezhető PE-ben szenvedő betegeknél, akik a mellkas röntgenfelvételén a hemithorax kétharmadát foglalják el.

a CT-n látható pleurális megvastagodás növelte a TCPB diagnosztikai hozamát MPE-ben és TBPE-ben szenvedő betegeknél; bár bizonyos tendenciát figyeltek meg, a kétváltozós analízisben ez a megállapítás nem volt összefüggésben statisztikailag szignifikáns különbségekkel vagy a CT-n malignusra utaló léziók meglétével. A retrospektív vizsgálati terv korlátozott lehet, és lehetséges, hogy ezt a megállapítást alul diagnosztizálták. Mivel ez egy nem randomizált vizsgálat volt, a PB-t nem végezték szisztematikusan, mint kezdeti eljárást minden olyan betegnél, akinél CT-t végeztek, és ez magyarázhatja ezeket az eredményeket.

különböző tűmodellek állnak rendelkezésre a zárt PB végrehajtásához. Az Abrams tű a legszélesebb körben használt, és magas diagnosztikai teljesítményt mutatott, különösen azokban az esetekben, amikor képvezérelt PB-t végeznek, és tuberkulózis gyanúja merül fel.14,15 azonban kevés tanulmány elemezte a tcpb hozamát nem kiválasztott betegek egymást követő sorozatában.7,9,10

egy prospektív tanulmányban, amely az ultrahangvezérelt PB hozamát elemzi az Abrams tű segítségével a Tru-cut tűhöz képest, a képvezérelt Abrams tű nagyobb diagnosztikai érzékenységet mutatott a Tru-cut tűhöz képest a tbpe diagnózisában (81% versus 62%; P=.022).15 ebben a vizsgálatban azonban a tcpb diagnosztikai érzékenysége jobb volt, elérve a tuberkulózis 76,5% – át. Az egyik fontos szempont az, hogy a korábbi jelentésekkel ellentétben ebben a vizsgálatban a tuberkulózisgyanús betegeket nem választották ki, és a PB minden esetét egymás után vették fel, függetlenül a mellhártya jelenlététől megvastagodás.15

a TCPB különösen PE-ben javallt, CT-n látható pleurális megvastagodással és rosszindulatú betegség gyanújával.1,8 mesothelioma miatt pleurális megvastagodásban szenvedő betegeknél 86% – os diagnosztikai hozamról számoltak be.16 Maskell et al.17 87% – os diagnosztikai érzékenységet írt le a CT-vezérelt tcpb esetében pleurális megvastagodásban szenvedő betegeknél, függetlenül a PE okától. Ebben a tanulmányban a mesothelioma volt az MPE egyik leggyakoribb oka, és ez az entitás jellemzően pleurális megvastagodásként vagy a PE-hez kapcsolódó tömegként jelenik meg. Azonban, mint már említettük, bár a tcpb diagnosztikai hozama nőtt a pleurális megvastagodással, statisztikai szignifikanciát nem sikerült elérni.

ez az első tanulmány a zárt TCPB hozamának elemzésére a nem kiválasztott PE-ben szenvedő betegek nagy sorozatában. Az első közzétett tanulmányban McLeod et al., 7 egy kis, 36 betegből álló sorozatban a tbpe és az MPE diagnosztikai hozamát 90, 9%, illetve 50% írta le. Az itt közölt eredmények hasonlóak az MPE esetében; tanulmányunkkal ellentétben azonban McLeod et al. kizárt kis PEs. A Tru-cut tű fő előnye a többi típusú tűhöz képest a kis átmérője lehet, így egyszerű, jól tolerálható eljárás, alacsony komplikációs sebességgel. Ez az egyik fő oka annak, hogy a PB kombinációját a thoracocentesissel kezdeti eljárásként javasolják.

az ultrahang-vezérelt pleurális eljárások kevesebb kockázatot jelentenek.18 ebben a vizsgálatban nem jelentettek nagyobb szövődményeket, és pneumothorax fordult elő kis PEs-ben szenvedő betegeknél (az eredmények nem láthatók).

Gopal et al.19 elemezte a zárt PB trendeket az Egyesült Államok egyik kórházában 1996 és 2006 között. Az elvégzett vak PBs aránya 77%-ról 1996-ban 26% – ra csökkent 2006-ban (PP

19

annak ellenére, hogy a képvezérelt pleurális technikák elsajátították, emlékeztetni kell arra, hogy a torakoszkópia nagyobb diagnosztikai pontosságot kínál (több mint 95%), és az az előnye, hogy egyidejű terápiás beavatkozás.3-5

ennek a tanulmánynak megvannak a korlátai, amelyek közül néhányat fentebb tárgyaltunk, és jellemzőek egy retrospektív tanulmányra. Ezenkívül az összes beteg egyetlen központból származott, így a pleurális technikák, például a citológia diagnosztikai hozamának eredményei nem általánosíthatók.

a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a TCPB biztonságos és elfogadható diagnosztikai hozamot biztosít, különösen akkor, ha a PB-t citológiával kombinálják, mint kezdeti egyidejű eljárást a különböző etiológiájú PE értékelésében. A radiológiai kritériumok alkalmazása segíthet azoknak a betegeknek a kiválasztásában, akiknél kezdeti eljárásként a PB és a thoracocentesis kombinációja indokolt lehet. Prospektív, randomizált vizsgálatokra van azonban szükség ezeknek a kritériumoknak a hasznosságának megerősítéséhez a PB kezdeti eljárásként történő megjelölésére, mielőtt azokat be lehet építeni a klinikai gyakorlatba.

összeférhetetlenség

a szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenségük.