hvordan (og hvor meget) læger betales: hvorfor det betyder noget

BY admin
|
Jan 15, 2019 af Andreas Longhurst

hvordan vi betaler læger gennem vores offentlige sundhedssystem er et vigtigt spørgsmål, der modtager lidt offentlig kontrol, på trods af at lægekompensation udgør en betydelig del af provinsbudgettet og har været blandt de hurtigst voksende sundhedsomkostninger i de senere år.

en meget nyttig analyse blev udført af BC ‘ s Generalrevisor i 2014. Han fandt ud af, at British Columbia betalte over $3.6 milliarder til sine 10.346 læger i 2011/12, der udgør omkring ni procent af det samlede provinsbudget.1 For at sætte dette i perspektiv er det omtrent det samme beløb af offentlig finansiering afsat til sociale ydelser og boliger kombineret (9,4 procent i 2011/12).2

der er to primære læge betalingsmodeller i BC. De fleste læger modtager offentlige betalinger under fee-for-service-modellen, der i det væsentlige arbejder som uafhængige entreprenører, der fakturerer vores offentlige forsikringsplan (Medical Services Plan eller MSP).

under kompensation for gebyr for service fakturerer læger MSP for hver leveret tjeneste (hver har en separat faktureringskode og en sats, der er forhandlet mellem sundhedsministeriet og læger i BC). Ifølge rigsrevisor udgjorde gebyrbetalingerne i 2011/12 3 milliarder dollars.3 gebyrfinansieringsstrømmen adskiller sig fra, hvordan offentlige midler tildeles til de fleste andre sundhedsudbydere, hovedsageligt fordi de fleste kompenseres i henhold til forhandlede kollektive aftaler, der giver regeringen sikkerhed for udgifter i løbet af kollektivaftalens levetid (ofte 3-4 år). Men da gebyr-for-service-betalinger ikke har et maksimalt loft i noget regnskabsår, denne kompensationsmodel udgør udfordringer for effektiv planlægning og styring af offentlige sundhedsudgifter.

ud over kompensation for gebyr for service betaler det Alternative betalingsprogram (APP) for kontraherede lægetjenester gennem sessionelle og lønnede kompensationsmodeller (også kaldet servicekontrakter). Nogle læger, der arbejder på hospitaler og kliniske indstillinger for sundhedsmyndighederne, såsom praktiserende læger i skadestuen, betales gennem sådanne kontrakter. APP udbetalt $410 millioner i 2011/12 til læger.4

nyere data fra Canadian Institute For Health Information viser, at gebyr-for-service-betalinger i BC udgjorde 79 procent af de samlede lægebetalinger i 2015/16.5

læger er godt kompenseret—og betalt mere end fem gange den gennemsnitlige BC-arbejdstager

seksten år siden udtrykte Royal Commission on the Future of Health Care i Canada (kendt som Romano-Kommissionen) bekymring for, at den stigende indkomst for læger kunne true indsatsen at indeholde sundhedsudgifter.6 Romakommissionens bekymringer var forudseende. I 2013 økonomer Hugh Grant og Jeremiah Hurley (McMaster University) fandt, at mellem 2001 og 2010, netto reelle læge indkomst i Canada steg fra $187,134 til $248,113. 7 de konkluderede:

“i de 11 år, siden Romakommissionen advarede om, at lægernes indkomst truede med at blive en betydelig drivkraft for Canadiske sundhedsomkostninger, fortsatte lægerne i dette land med at kritisere nogle af deres hurtigste gevinster i indtjeningen siden implementeringen af medicare. Siden 2000 har kløften mellem, hvad den gennemsnitlige læge gør, og hvad den gennemsnitlige fuldt beskæftigede Canadiske arbejdstager tjener, divergeret som aldrig før. … Alt dette er sket, mens læger faktisk har leveret lidt færre tjenester til patienter.”8

tilsvarende fandt en undersøgelse fra 2011 Canadian Institute for Health Information (CIHI), at lægekompensation var blandt de hurtigst voksende drivkræfter for sundhedsudgifter i det foregående årti (1998-2008). Faktisk steg læge løn med et gennemsnit 6.8% om året i denne periode, hvilket langt overstiger gevinsterne for andre arbejdstagere inden for sundheds-og Sociale tjenester.9 lidt over halvdelen af denne stigning (3,6% om året) blev tilskrevet vækst i faktureringsplaner for gebyr for service.

i BC modtog den gennemsnitlige læge $284.918 i bruttobetalinger fra provinsregeringen i 2015/16—mere end fem gange den årlige beskæftigelsesindkomst for den gennemsnitlige fuldtidsansat i BC ($55.776). Betalinger til den gennemsnitlige læge (ikke nødvendigvis arbejder på fuld tid) var betydeligt højere end indkomsterne for arbejdstagere i enhver anden sundhedsbeskæftigelse (med ikke-læge løn i gennemsnit $58.114), inklusive sygepleje ($71.168) og ikke-sygepleje sundhedsyrker ($74.008).10

hvorfor betyder det noget?

ovenstående tal afspejler ikke de faste omkostninger, som mange læger skal betale (f.eks. Ikke desto mindre er der en stor kløft mellem indkomsterne hos læger, andre sundhedsudbydere og den gennemsnitlige BC-arbejdstager, hvilket bidrager til den bekymrende vækst i alvorlig indkomstulighed. Ironisk nok ved vi fra en lang række beviser, at stigende ulighed er direkte forbundet med dårligt helbred blandt lavere indkomstgrupper og højere offentlige sundhedsomkostninger (f.eks.11 i stedet for at hjælpe med at forbedre sundheden bidrager høj lægeløn til det større problem med ulighed.

indtjeningsgabet mellem læger: 97 af BC ‘ s top 100 højest betalte læger er specialister

et andet vigtigt spørgsmål er den store forskel i indtjening mellem familielæger og specialister i BC (Se tabel 1).12 forskellen mellem det gennemsnitlige kliniske beløb betalt til en familielæge ($218.936) og den gennemsnitlige specialist ($367.807) er næsten $150.000. Forskellen i indtjening er størst mellem kirurger og familielæger, hvor den gennemsnitlige kirurg tjener mere end det dobbelte af den gennemsnitlige familielæge. I nogle specialområder, især oftalmologi, er kløften i kliniske betalinger forbløffende. En øjenlæge i den 80. percentil vil brutto næsten 1,3 millioner dollars om året – mere end seks gange den gennemsnitlige familielæge.

listen over de 100 mest fakturerende læger i 2015/16 illustrerer denne opdeling.13 blandt disse praktikere var 97 specialister, med oftalmologi (62) det førende praksisområde efterfulgt af kardiologi (20). MSP betalinger til top 100 højeste fakturering læger varierede fra $1,051,859 til $3,306,401.

Hvad tegner sig for dette hul?

i nogle specialområder, såsom oftalmologi, har fremskridt inden for teknikker signifikant reduceret den tid, der kræves for at udføre procedurer, der igen var mere komplekse (f.eks. er tiden til at udføre kataraktkirurgi reduceret fra en time til 15 minutter). Faktureringsplanen for gebyr for service er dog ikke ændret væsentligt for at afspejle denne virkelighed. Som revisor bemærker, tog det seks år for Sundhedsministeriet at få godkendelse fra Medical Services Commission14 for at reducere kataraktgebyret, som endelig blev gjort i 2018. Selv da forsøgte øjenlæger uden held at blokere ændringen ved at tage provinsen til retten.15

tal for de 100 mest fakturerede læger fremhæver udfordringen med at indeholde sundhedsudgifter under kompensationsmodellen for gebyr for service, som økonomisk belønner volumenbaseret medicin, selvom en voksende mængde beviser har dokumenteret, at flere behandlinger og operationer ikke altid gavner patienter og endda kan forårsage skade.16

Untangling physician pay

der er flere vigtige begrænsninger ved fortolkning af læge betalingsdata fra Canadian Institute For Health Information og BC Medical Services Plan:

  • mange læger har betydelige faste omkostninger, herunder leasing af klinikplads og betalende kontorpersonale. Under vores dominerende uafhængige entreprenørmodel for gebyr for service skal disse omkostninger komme ud af brutto MSP-betalinger. Sagt på en anden måde svarer bruttobetalingerne ikke til en læges nettoindkomst. Der er meget lidt høj kvalitet fagfællebedømt forskning på typiske faste udgifter. En undersøgelse fra 2012 af selvrapporterede omkostninger for Ontario-læger anslog, at omkostningerne varierede fra 12,5 til 42,5 procent.17 Men for nogle læger—specialister, i særdeleshed—sundhedsmyndigheder eller akademiske institutioner kan dække faste omkostninger afhængigt af den særlige praksis indstilling. Når det er sagt, selvom den gennemsnitlige BC-oftalmologs overhead var 42.5 procent af bruttoindtjeningen, deres gennemsnitlige indtjening ville stadig være meget højere end de fleste andre specialister og læger, og deres nettoindkomst ville stadig være næsten ni gange den gennemsnitlige fuldtidsansatte.18

  • læger har adgang til en række skattemæssige smuthuller, der ikke er tilgængelige for de fleste canadiere, og som uforholdsmæssigt gavner højindkomsttagere. Alberta og BC fører landet i lægernes brug af inkorporering af medicinsk praksis gennem et “canadisk-kontrolleret privat selskab” (CCPC). I 1996, 44.2 procent af BC-læger i privat praksis blev indarbejdet. I 2011 var dette steget til lidt over 70 procent.19 en nylig undersøgelse af brugen af CCPC ‘ er viste, at “inkorporerede læger i gennemsnit realiserede en reduktion på fire procent i personlig indkomstskat og akkumuleret tilbageholdt indtjening på mindst $10.000 årligt i deres CCPC fra 1996 til 2011.”20 de økonomiske fordele ved inkorporering stammer fra tilbageholdt indtjening og indkomstopdeling. Nogle positive ændringer i indkomstopdelingen sidste år af den føderale regering har reduceret mængden af skatteundgåelse mulig.
  • tredjeparts billings er en anden væsentlig indtægtskilde for læger, som omfatter Arbejdsafebc klienter, ICBC klienter og tjenester faktureret til de væbnede styrker, korrektioner Canada og federal Refugee Health Program.
  • Ekstrafakturering er heller ikke fanget i betalinger fra provinsregeringen. BC har udviklet et uheldigt ry på grund af nogle læge – og investorejede klinikker, der opkræver ulovlige gebyrer uden for lommen til patienter i bytte for hurtigere adgang. En regeringsrevision fra 2012 f.kr. fandt omfattende ulovlig ekstrafakturering og overlappende krav til MSP af Brian Day ‘ s to for-profit klinikker (Cambie Surgery Center og Specialist Referral Clinic). I 2017 fandt en Globe and Mail-undersøgelse ” hundredvis af eksempler på ekstrafakturering og dobbeltdypning af BC-læger i provinsielle revisioner…” et internt regeringsnotat fra marts 2017, frigivet under informationsfrihed, afslører, hvor gennemgribende problemet kan være. I August 2017 annoncerede den nye BC-regering tre private klinikrevisioner for at undersøge mistænkte overtrædelser af Canada Health Act og forhindre kloen tilbage af føderal sundhedsfinansiering (for hver dollar ekstra fakturering mister provinsen en dollar i føderal finansiering). I notatet hedder det, at yderligere syv private klinikker afventer revisioner for potentiel ekstrafakturering tilbage til 2008. Årsagen til, at disse revisioner ikke blev udført, redigeres, men det interne sundhedsministeriums ressourcer til at gennemføre revisionerne ser ud til at være omtvistet.

tid til at genoverveje lægekompensation

på trods af udfordringerne ved at løsne lægepenge, ved vi, at læger i Canada og BC er godt kompenseret for det vigtige arbejde, de udfører. University of Torontos Gregory Marchildon og Michael Sherar konkluderede i en nylig artikel, at “canadiske læger er blandt de mere højtlønnede blandt OECD-landene, for hvilke data er tilgængelige. Desuden er væksten i vederlag, især for specialister, blandt de allerhøjeste i disse OECD-lande.”21

det, der er bemærkelsesværdigt ved British Columbia, er, at vi halter bagefter andre provinser og jurisdiktioner med at indføre alternative læge kompensationsmodeller, der bedre understøtter høj kvalitet, omkostningseffektiv, teambaseret pleje.22

i Skotland bevæger en ny kontrakt for praktiserende læger sig for eksempel i en lovende retning ved gradvist at tage byrden af overhead og hjælpeudgifter væk fra læger og indføre en befolkningsbaseret betalingsmodel (kaldet capitation). Med tiden vil denne tilgang give mulighed for meget større klarhed mellem regeringen og Lægeforeningen, når man forhandler om kompensation. Det vil søge at fjerne usikkerheder og uenigheder, der opstår, når man forhandler overheadomkostninger, som kan variere betydeligt mellem læger og praksis placering.

i Canada har forhandlingerne mellem lægeforeninger og provinsregeringer om kompensation ofte været splittede. Men dette er ikke en grund til provinsregeringer, offentligheden og lægerne selv at vige væk fra at løse dette vigtige spørgsmål. Som diskuteret ovenfor, læge løn er en stor omkostning driver i sundhedsvæsenet. Men læger er også portvagter for andre sundhedsydelser, hvilket betyder, at lægekompensation er tæt knyttet til spørgsmål om sundhedssystemstyring, ansvarlighed, omkostningseffektivitet og kvalitet.23 At BC ‘s kompensationsmodeller ikke adresserer disse problemer var en af de største bekymringer, der blev rejst af BC’ s Generalrevisor, der anbefalede, at BC “genopbyggede lægeerstatningsmodeller, så de stemmer overens med leveringen af omkostningseffektive lægeydelser af høj kvalitet.”24

vi gør dog fremskridt i BC. Den provinsielle regering har anerkendt begrænsningerne af gebyr-for-service læge vederlag og den voksende præference for nye medicinske skole kandidater til alternativer.25 i maj sidste år annoncerede BC-regeringen muligheder for 200 nylige familiemedicinske kandidater til at arbejde under en ny kompensationsmodel. Succesen med dette initiativ vil i vid udstrækning afhænge af at skifte mod evidensbaserede non-profit primærplejemodeller—såsom Community Health Centres26-der kan give læger nye muligheder for at arbejde sammen med et team af sundhedsudbydere, inklusive farmaceuter, sygeplejerskeudøvere og socialarbejdere.

modernisering af lægekompensation vil adressere en bredt anerkendt barriere for integreret og samarbejdende teambaseret primærpleje.27 Det vil også bedre tilpasse lægekompensation med bredere sundhedssystemmål for at opnå højere kvalitet og mere omkostningseffektiv pleje. Denne form for innovation er længe forsinket, og jeg håber at se mere af den i de kommende måneder og år.

—

Læs CCPA-BC ‘s anbefalinger til prioriteter og finansiering af sundhedspleje i BC’ s 2019-budget.

noter

  1. rigsrevisor for British Columbia (2014), tilsyn med lægetjenester, s. 4.
  2. BC Finansministeriet (2018), første kvartalsrapport September 2018, s. 59.
  3. rigsrevisor i British Columbia (2013), sundhedsfinansiering forklaret, s. 16.
  4. rigsrevisor i British Columbia (2013), sundhedsfinansiering forklaret, s. 16.
  5. Canadian Institute For Health Information, National Physician Database, 2015-2016, tabel 1.2.
  6. Kommissionen om fremtiden for sundhedsvæsenet i Canada (2002), bygger på værdier: fremtiden for sundhedsvæsenet i Canada – endelig rapport, p, 102.
  7. Hugh M. Grant og Jeremiah Hurley (2013), usundt pres: Hvordan læge løn lægger pres på sundhedspleje budgetter, School of Public Policy, University of Calgary, s. 11.
  8. Hugh M. Grant og Jeremiah Hurley (2013), usundt pres: hvordan læge løn lægger pres på sundhedspleje budgetter, School of Public Policy, University of Calgary, s. 1.
  9. Canadian Institute For Health Information (2011), drivere til sundhedsudgifter: fakta, s. vi.
  10. Statistics Canada, tabel 14-10-0307-01, medarbejderlønninger efter erhverv, årlig, hentet 24.November 2018. 2016 gennemsnitlige ugentlige lønsatser anvendes og antager 52 ugers beskæftigelsesindkomst.
  11. Kate Pickett (2009), åndeniveauet: hvorfor mere lige samfund næsten altid gør det bedre. London: Penguin; Michael Marmot (2015), Sundhedsgabet: udfordringen i en ulige verden, Ny York: Bloomsbury Press; Clare Bambra (2016), Sundhedsopdelinger: hvor du bor kan dræbe dig, Bristol: politik presse; Danny Dorling (2017), Ligestillingseffekten: forbedring af livet for alle, Ny Internationalist.
  12. Se også: Hugh M. Grant og Jeremiah Hurley (2013), usundt pres: Hvordan læge løn lægger pres på sundhedspleje budgetter, School of Public Policy, University of Calgary, s.16-17.
  13. forfatterens analyse af MSP Blue Book, https://catalogue.data.gov.bc.ca/dataset/msp-blue-book, hentet 11.November 2018. Lægepraksis specialiteter blev bestemt ved krydshenvisning af College of Physician and Surgeons of British Columbias Lægeoversigt tilgængelig på https://www.cpsbc.ca/physician_search.
  14. Medical Services Commission er et lovpligtigt udvalg bestående af læger fra BC-repræsentanter, embedsmænd og offentlige medlemmer med ansvaret for at styre BC ‘ s plan for medicinske tjenester på en omkostningseffektiv måde.
  15. rigsrevisor for British Columbia (2014), tilsyn med lægetjenester, s. 30. MSP-faktureringsdataene for 2015/16 afspejler ikke det reducerede gebyr for kataraktkirurgi, der blev implementeret i 2018.
  16. Charles J. Vright, G. Keith Chambers og Yoel Robens-Paradise (2002), evaluering af indikatorer for og resultater af elektiv kirurgi, CMAJ 167(5), s. 461-466; Andreas Longhurst, Marcy Cohen og Margaret McGregor (2016), hvilket reducerer kirurgiske ventetider: sagen for offentlig Innovation og Provinsledelse, Canadian Center for Policy Alternatives—BC Office, s.17-18. Se også valg klogt Canada, https://choosingwiselycanada.org/.
  17. Jeremy Petch, Irfan A. Dhaka, David A. Henry, Susan E. Schults, Richard H. Glarmesterog Sacha Bhatia (2012), offentlige betalinger til læger i Ontario justeret for faste omkostninger, sundhedspolitik 8(2), s. 32.
  18. beregnet baseret på gennemsnitlige øjenlæge bruttobetalinger ($865,916) minus overhead på 42.5% svarer til $497,902. Gennemsnitlig fuldtids BC arbejdstager tjener cirka $55,776 årligt.
  19. Lars Nielsen og Arthur søde mand (2018), måling af lægeres indkomster med fokus på canadisk-kontrollerede Private virksomheder, Healthcare Papers 17(4), s.80-81.
  20. Lars Nielsen og Arthur søde mand (2018), måling af lægeres indkomster med fokus på canadisk-kontrollerede Private virksomheder, Healthcare Papers 17(4), s. 77.
  21. Gregory P. Marchildon og Michael Sherar (2018), læger og canadisk medicare: forbedring af ansvarlighed og ydeevne, Healthcare Papers 17(4), s. 17.
  22. Allie Peckham, Julia Ho og Gregory Marchildon (2018), politiske innovationer inden for adgang til primærpleje i hele Canada: en hurtig gennemgang forberedt til Canadian Foundation for Healthcare Improvement, s.5-6.
  23. Gregory P. Marchildon og Michael Sherar (2018), læger og canadisk medicare: forbedring af ansvarlighed og ydeevne, sundhedspapirer 17(4).
  24. rigsrevisor i British Columbia (2014), tilsyn med lægetjenester, s. 8.
  25. Vanessa Brcic, Margaret J. McGregor, Shafik Dharamsi, Serena Verma (2012), praksis og betalingspræferencer for nyligt praktiserende familielæger i britiske Columbians, kan Fam-læger 58: S. e275-281. Se også: Canadian Foundation for Healthcare Improvement (2010), myte: de fleste læger foretrækker gebyr-for-service betalinger.
  26. Marcy Cohen (2014), Hvordan kan vi skabe et omkostningseffektivt system for primær og Samfundspleje bygget op omkring tværfaglige Teams? CCPA indsendelse til det udvalgte Stående Udvalg for sundhed, Canadisk Center for politiske alternativer—BC Kontor; Rick H. Glarmester, Brandon. M. Sagorski, Jennifer Rayner (2012), sammenligning af Primærplejemodeller efter demografi, Sagsblanding og brug af Akutafdeling, 2008/09 til 2009/10, Institut for Klinisk evaluerende videnskab; Grant M. Russell, Simone Dahrouge, Robert Geneau, Laura Muldoon, Meltem Tuna (2012), håndtering af kronisk sygdom i Ontario Primary Care: virkningen af organisatoriske faktorer, Annals of Family Medicine 4, s.309-318.
  27. Marcy Cohen (2014), Hvordan kan vi skabe et omkostningseffektivt system for primær og Samfundspleje bygget op omkring tværfaglige Teams? CCPA indsendelse til Select Standing Committee on Health, Canadian Center for Policy Alternatives—BC Office, s.14-16.

emner: Økonomi, funktioner, sundhedspleje