Hvordan og hvorfor vi bruger intravaskulær ultralyd

fortæl os om dit laboratorium.

Medical University of South Carolina (MUSC) har 4 dedikerede cath labs med 9 praktiserende interventionalister, hvoraf 6 er på Fakultet ved MUSC. Vi udfører koronar, perifere og strukturelle procedurer.

Hvordan bruger du intravaskulær ultralyd (IVUS)?

vi bruger det primært til optimering af interventionsteknikken, hvilket betyder karstørrelse og stentstørrelse, diameter og længde og derefter til at bestemme tilstrækkeligheden af stentudrulning, som inkluderer læsionsdækning, stentudvidelse og apposition og enhver kantskade.

Hvad har du set med hensyn til dine resultater med IVUS brug?

vi tror bestemt, at vi får bedre resultater, men det er svært at bevise. Det tager tusinder af patienter at virkelig vise forskelle med hensyn til stenttrombose, restenose eller resultater med perkutan koronar intervention (PCI) generelt.

påvirker IVUS, hvordan du træffer beslutninger i laboratoriet?

absolut. Vi bruger IVUS til at bestemme stentlængde, diameter og/eller behovet for supplerende terapi, hvilket betyder, om forbehandling af læsionen kræver mere aggressive forbehandlingsteknikker, såsom predilering med en skæreballon eller supplerende behandling med roterende atherektomi. Det giver os en ide om, hvordan læsionen vil opføre sig som reaktion på direkte stenting. Hvis der er behov for supplerende teknikker, kan vi optimere det og gøre dem mere effektive.

hvad med efter stenten er placeret?

det er altid rart at se, hvordan du gjorde! I vores tilfælde ville vi se specifikt på læsionsdækning for at sikre, at vi ikke gik glip af noget, så se også på kanterne for at sikre, at vi ikke forårsagede nogen dissektion, og så selvfølgelig tilstrækkelighed af stentudvidelse og apposition.

hvor ofte finder du, at din post-stent IVUS beder om handling?

jeg vil sige mindst halvdelen af tiden, vi gør noget andet. Spørgsmålet er fortsat, om en simpel post-dilatation ville have taget sig af eventuelle problemer. Nogle operatører gør argumentet om, at hvis du vil sende dilatere Kurt mm op ved højt tryk i hele stenten, så har du, i mange tilfælde, dækket hvad du ville se på post-stent IVUS. Andre hævder, at der stadig er mere at vinde med hensyn til kanterne og tilstrækkeligheden af læsionsdækning, og at der stadig er fordel af rutinemæssig IVUS post stent. Nogle gange behøver du muligvis ikke engang at udvide, fordi IVUS viser, at de dækningsområder, du har opnået, er tilstrækkelige med den indledende stentudrulning.

så på en måde har vi brug for flere data.

det kan vi altid sige. Vi har altid brug for flere data. Jeg vil gerne se et stort, randomiseret resultatbaseret forsøg korrekt udført, der udforsker disse teknikker og evaluerer resultater. Jeg synes, det er svært at gøre, og dem, der er blevet gjort, har haft blandede resultater. Jeg er ikke sikker på, at der vil være et endeligt svar, men jeg vil bestemt gerne se et. Der er nogle beviser fra en Hospitalsserie, der blev offentliggjort i European Heart Journal, at rutinemæssig IVUS-brug i den medikamenteluterende stent-æra reducerer forekomsten af stenttrombose.1 Mens vi erkender, at der er mere end en måde at ‘flå katten’ på, mener vi, at rutinemæssig IVUS-brug optimerer vores valg af udstyr, optimerer vores behandlingsstrategier og optimerer vores resultater, selvom vi og det meste af IVUS-lejren ganske vist har haft svært ved at bevise det i den lægemiddel-eluerende stent-æra.

bruger du IVUS hver gang du stenter?

jeg forsøger at, medmindre der er en grund til ikke at. På tværs af vores laboratorium er vi mindst 50% før og efter IVU ‘ er. Jeg har tendens til at være på siden af 85-90%.

i hvilke patienter ville det ikke være hensigtsmæssigt?

nogle gange vil IVUS-kateteret bare ikke gå på grund af fartøjets tortuositet eller størrelse. Jeg har en tendens til ikke at bruge IVUS i venetransplantater eller gennem interne brysttransplantater, bare fordi jeg vil minimere mængden af instrumentering i disse områder.

hvordan bruger du IVUS og FFR forskelligt i din praksis?

der var en tid, hvor mange mente, at anatomisk læsionsvurdering var en god måde at bestemme, om en læsion var signifikant eller ej. I de sidste par år, hvad vi har lært, især med offentliggørelsen af FAME trial2, er, at FFR og den fysiologiske vurdering, det giver, ikke kun kan reducere antallet af stenter, der er implanteret, men også forbedre resultaterne. Vi har ikke disse data med IVUS, og derfor til diagnosticering af fysiologisk signifikant koronar sygdom, der vil drage fordel af behandling, foretrækkes en FFR-styret strategi bestemt frem for en IVUS-styret strategi.

i dag er vi kommet til den forståelse, at FFR og/eller klinisk ræsonnement fortæller os, hvornår vi skal behandle, mens IVUS optimerer, hvordan vi behandler.

hvad med andre billeddannelsesteknologier, såsom optisk kohærens tomografi (OCT)?

OCT er en meget spændende teknologi. Det viser os ting, som vi i sandhed ikke har set før. Det, vi stadig har brug for at lære, er, om rutinemæssig strategi med OCT kan give de samme oplysninger og/eller bedre information end hvad IVUS kan give, og kan forbedre resultaterne yderligere.

tror du, at IVUS tilføjer en betydelig mængde tid til proceduren?

nr. Når laboratoriet er let med opsætningen, og alle er komfortable med udstyret, tilføjer det højst 5 minutter til proceduren.

hvad med fortolkning af billederne?

som med alt andet tager det tid. Hvis det kun trækkes fra hylden, når der er klinisk usikkerhed, svarer et spørgsmål angiografi ikke og/eller en syg patient, vil komfortniveauet være lavt. Men hvis IVU ‘ er gøres til en del af rutinemæssig brug, vil komfortniveauet være højt, og fortolkningen vil være ensartet over hele linjen.

Hvordan har dine medarbejdere det med IVUS brug?

jeg tror, at flertallet af dem er for. Efterhånden som deres fortrolighed er steget, og som deres forståelse af modaliteten og det, vi visualiserer, er steget, er deres interesse såvel som deres komfort med det blevet forbedret, og nu ser de nogle gange på mig og spekulerer på, hvorfor vi ikke IVUS.

har nogen særlige patientpopulationer særlig gavn af IVUS-brug?

enhver kompleks situation. Især ostial-eller bifurcationslæsioner, instent restenose, stenttrombose, lange læsioner, små kar eller når som helst der er et spørgsmål om den bedste måde at behandle læsionen på. Jeg føler også, at vi hos STEMI-patienter har en tendens til at undervurdere fartøjets størrelse. Ufuldstændig apposition har vist sig at være større hos STEMI-patienter. Efter at stenten er implanteret, jeg kan godt lide IVUS for at sikre, at vi har opnået ekspansion og apposition, da disse problemer kan overses hos STEMI-patienter og derefter kan føre til stenttrombose og andre uheldige effekter. Lejlighedsvis i store fartøjer vil vi også undervurdere størrelse og have områder med ufuldstændig apposition og underudvidelse. Ekspansion er især vigtigt i små fartøjer, hvor post stent område er blevet korreleret med stent trombose, både tidligt og sent.

Dr. Steinberg kan kontaktes på [email protected].

afsløring: Dr. Steinberg rapporterer, at han er konsulent for og har modtaget en honoraria fra Boston Scientific Corporation.

1. Roy P, Steinberg DH, Sushinsky SJ, et al. Den potentielle kliniske anvendelighed af intravaskulær ultralydsvejledning hos patienter, der gennemgår perkutan koronar intervention med lægemiddeleluerende stenter. Eur Hjerte J 2008 August; 29 (15): 1851-1857.
2. Pijls NH, Fearon, Tonino PA, et al. Fraktioneret strømningsreserve versus angiografi til vejledning af perkutan koronar intervention hos patienter med multivessel koronararteriesygdom: 2-årig opfølgning af FAME (fraktioneret Strømningsreserve Versus angiografi til evaluering af Multivessel) undersøgelse. J Am Coll Cardiol 2010 Juli 13; 56 (3): 177-184.