Ikke-alkoholisk Steatohepatitis: risikofaktorer og diagnose

klinisk betydning af NASH

personer med NAFLD har en øget risiko for død sammenlignet med den generelle befolkning, hvor død relateret til leversygdom er den tredje mest almindelige dødsårsag. Prognosen for personer med NAFLD afspejler imidlertid den histologiske undertype af sygdom. Emner med fedtlever har et relativt godartet forløb og har lav risiko for at udvikle leverrelateret sygelighed eller dødelighed. For eksempel fulgte Dam-Larsen og kolleger 109 patienter med biopsiprøvet leversteatose uden betændelse eller fibrose i en median på 16,7 år; kun en patient udviklede cirrose og døde derefter af deres leversygdom. I modsætning hertil er NASH hyppigere progressiv og kan føre til cirrose med komplikationer af hepatocellulært carcinom (HCC), leversvigt og leverrelateret død eller kravet om levertransplantation. Subfulminant leversvigt er en sjælden præsentation af NASH, men er rapporteret hos patienter med formodet ukendt cirrose, der dekompenserer på grund af en ukendt fornærmelse. Ud over leverrelateret sygelighed og dødelighed har personer med NASH en øget risiko for hjertesygelighed og dødelighed.

cirrose& Leverrelateret død

naturhistoriske studier af NASH har et lille antal forsøgspersoner (< 80) og stammer generelt fra henvisningscentre med forsøgspersoner, der har gennemgået leverbiopsi. Således skal alle undersøgelser, der lider af en grad af bias og generalisering af resultater til det bredere samfund, evalueres med en vis forsigtighed. Forekomsten af cirrose i disse undersøgelser varierer fra 4 til 14% over opfølgningsperioder på 8-21 år. En kohorte på 71 NASH-forsøgspersoner fra Sverige fandt, at 10% udviklede leversygdom i slutstadiet over et gennemsnit på 13,7 år. Disse forsøgspersoner var mere tilbøjelige til at dø af leverrelaterede årsager sammenlignet med alders-og kønsmatchede kontroller fra den generelle befolkning (2, 8 mod 0, 2%; p = 0, 04). Tilsvarende døde 6% af forsøgspersonerne fra en kohorte på 51 NASH-forsøgspersoner, også fra Sverige, af komplikationer af leversygdom over en median på 24 år. Den højeste leverrelaterede dødelighed på 17,5% er rapporteret i en kohorte på 57 NASH-forsøgspersoner fra Cleveland Clinic (OH,USA) fulgt over en median på 18,5 år. Det er uklart, hvilken andel af forsøgspersoner der havde cirrose ved baseline, hvilket ville føre til en højere leverrelateret dødelighed over tid.

når personer med NASH udvikler cirrose, risikerer de dekompensation og død. I en kohorte på 152 NASH-personer med cirrose fulgt over 10 år havde 45% udviklet en episode af dekompensation, mens 14% døde af leverrelaterede årsager. Den leverrelaterede dødelighed var signifikant lavere end en matchet gruppe af personer med cirrose på grund af kronisk hepatitis C (29%). En australsk kohorte på 23 NASH cirrotiske patienter fandt lignende samlet overlevelse på 84% efter 10 år. Overlevelsen var imidlertid ikke forskellig sammenlignet med patienter med cirrose på grund af kronisk hepatitis C, skønt dette kan have været relateret til en relativt lille prøvestørrelse. Sammenfattende er den leverrelaterede dødelighed for personer med NASH højere end den generelle befolkning og er sandsynligvis i størrelsesordenen 2-5% hvert 10.år, skønt den er højere i nærvær af skrumpelever.

hepatocellulært carcinom

selvom sagsrapporter har vist, at HCC kan forekomme i NASH i fravær af cirrose, er dette tydeligt usædvanligt. Den kumulative årlige forekomst af HCC hos personer med NASH-relateret cirrose er cirka 2,6%, skønt dette er to til tre gange lavere end ved kronisk hepatitis C cirrose. Risikofaktorer for HCC-udvikling er ældre alder og tidligere alkoholforbrug.

levertransplantation

når personer med NASH-relateret cirrose udvikler en episode af dekompensation eller HCC, kan de være egnede til levertransplantation. Antallet af transplantationer udført for NASH er steget i USA i løbet af de sidste 10 år og stiger fra 0,1% i 1996 til 4,7% i 2007. Levertransplantation kan være indiceret hos et større antal personer med NASH-cirrose, men alderdom, vaskulær sygdom og diabetiske komplikationer kan være barrierer for aktivering. Resultater for levertransplantation for NASH svarer til transplantation for andre etiologier med 5-årige overlevelsesrater i størrelsesordenen 71-75%. Tilbagevendende NASH i donorleveren er relativt almindelig og forekommer i 20-33% af tilfældene. Mens fibrose udvikling med moderat Peri-portal fibrose kan observeres hos tæt på 20% af patienterne 18 måneder efter transplantation’. Kumulativ steroiddosis kan være en risikofaktor for udvikling af tilbagevendende NASH, men det har ikke været forbundet med øget grafttab. En undersøgelse viste, at personer, der blev transplanteret til NASH, havde en højere risiko for akut afvisning, men dette skal bekræftes i større undersøgelser fra andre centre.

kardiovaskulær sygdom

ikke-alkoholisk fedtleversygdom er tæt forbundet med e metabolisk syndrom, som er en risikofaktor for hjerte-kar-sygdom. Derfor er det ikke overraskende, at hjerte-kar-sygdomme er en førende dødsårsag hos personer med NAFLD. Emner med NASH-relateret cirrose er mere tilbøjelige til at have metaboliske risikofaktorer og hjerte-kar-sygdomme sammenlignet med personer med cirrose relateret til andre etiologier. Patienter med NAFLD har en negativ proatherogen lipidprofil med små tætte lipoproteinniveauer med lav densitet og reducerede store lipoproteinniveauer med høj densitet, øgede systemiske niveauer af proatherogene cytokiner og ændret hjertemetabolisme sammenlignet med matchede kontroller. Desuden har personer med NAFLD en højere forekomst af hjerte-kar-sygdom sammenlignet med matchede kontroller uafhængig af andre kardiovaskulære risikofaktorer. Tilsvarende har en meta-analyse af store kohortestudier vist, at niveauet af Crypto-glutamyltransferase er forudsigeligt for forekomsten af vaskulære hændelser, hvor hver enhed stiger i Crypto-glutamyltransferase, hvilket øger risikoen med 34%. Personer med NASH synes sandsynligvis at have en højere risiko for vaskulær sygdom sammenlignet med dem med simpel steatose, med en større carotis intima medietykkelse og en højere risiko for og en forhøjet risiko for hjerte-kar-relateret død hos personer med NASH.