indlagte kræftpatienter med svær sepsis: analyse af incidens, dødelighed og tilknyttede omkostninger til pleje

i denne undersøgelse har vi vist, at svær sepsis er en almindelig komplikation hos kræftpatienter med anslået 16,4 tilfælde pr.1000 personer, der lever med kræft. Frekvensen af svær sepsis hos kræftpatienter blev observeret at være tre til fem gange højere end hos ikke-kræftpatienter, afhængigt af aldersgruppen. Det er vigtigt, at risikoen for alvorlig sepsis hos kræftpatienter ikke var så aldersafhængig som hos de patienter uden kræft. Den gennemsnitlige hospitalsdødelighed for kræftpatienter med svær sepsis var 37,8% med et nationalt skøn på 46.729 årlige dødsfald, hvilket repræsenterer næsten 10% af de årlige kræftdødsfald. Der var signifikant variation i forekomsten og dødeligheden af svær sepsis efter specifik tumortype, hvor hæmatologiske maligniteter havde den højeste forekomst og dødelighed. Derudover havde kræftpatienter med svær sepsis signifikant længere opholdslængder og tilhørende hospitalsomkostninger end indlagte kræftpatienter uden alvorlig sepsis.

kræftpatienter kan være immunkompromitterede på grund af flere faktorer såsom kemoterapi, strålebehandling, nedsat normal leukocytfunktion eller brug af kortikosteroider . Selvom infektiøse komplikationer hos kræftpatienter er blevet beskrevet godt , har estimater af den sande forekomst af svær sepsis i denne population ikke været tilgængelige. Så vidt vi ved, dette er den første offentliggjorte undersøgelse, der skaber nationale skøn over alvorlig sepsis forekomst og dødelighed hos kræftpatienter.

vi har estimeret, at cirka 2,5 millioner årlige indlæggelser forekommer for patienter med en primær eller sekundær diagnose af kræft. Alvorlig sepsis anslås at forekomme hos 4,9% af disse patienter årligt. Sammenlignet med den samlede befolkning var kræftpatienter næsten tre gange mere tilbøjelige til at blive indlagt på hospitalet med svær sepsis. Forekomsten af svær sepsis i ikke-kræftpopulationen steg dramatisk med stigende alder. I modsætning hertil havde alder ringe effekt på forekomsten af svær sepsis hos kræftpatienter. Til dels kan dette skyldes, at yngre patienter får mere aggressiv kemoterapi end ældre patienter, hvilket potentielt afbalancerer den øgede risiko for infektion, der kan tilskrives stigende alder.

det er vigtigt, at denne undersøgelse har vist den høje dødelighed af svær sepsis hos kræftpatienter. Det nationale skøn over 46,729 årlige dødsfald som følge af svær sepsis repræsenterer næsten 10% af alle kræftdødsfald. Dette er sandsynligvis en undervurdering, da mange kræftpatienter dør hjemme under hospice-pleje . I lighed med forekomsten af svær sepsis øges alvorlig sepsis dødelighed markant hos ikke-kræftpatienter med stigende alder. Dødeligheden af svær sepsis hos kræftpatienter er dog mindre påvirket af alder. Selv yngre voksne har dødelighed på hospitalet så højt som 35%. Mange af disse yngre patienter kan have potentielt helbredes malignitet kun at dø af svær sepsis, med store samfundsmæssige omkostninger.

en af vores arbejdshypoteser for den nuværende undersøgelse var, at forekomsten af svær sepsis ville variere meget mellem tumortyper. Vi antog, at patienter med hæmatologisk malignitet ville have en høj forekomst af svær sepsis forbundet med høj dødelighed. Flere undersøgelser har vist den høje dødelighed af svær infektion hos sådanne patienter . Vi antog også, at lungekræftpatienter ville være i høj risiko for kompliceret lungebetændelse og efterfølgende svær sepsis på grund af tumorobstruktion af større luftveje . Faktisk har vi vist, at forekomsten og dødeligheden af svær sepsis varierer efter tumortype og specifik kræft. Forekomsten af svær sepsis var signifikant højere i hæmatologiske maligniteter (66,4 pr.1000) end i faste tumorer (7,6 pr. 1000). Mens risikoen for svær sepsis var 1,8 gange højere for fast tumorcancer end for ikke-kræftpopulationen, var risikoen for svær sepsis 15 gange større for patienter med hæmatologisk malignitet end for den samlede befolkning. Dette resultat er ikke uventet i betragtning af den højere sværhedsgrad af kemoterapi-induceret myelosuppression, inklusive knoglemarvstransplantation, hos patienter med hæmatologisk malignitet. Vi har vist, at forekomsten af svær sepsis hos patienter med lungekræft er næsten 14 gange højere end I ikke–kræftpopulationen (relativ risiko, 13,76; 95% CI, 13,58-13,95). Lungekræftpatienter havde også den højeste dødelighed på hospitalet fra svær sepsis af alle de faste tumortyper. Dette resultat er ikke overraskende i betragtning af den vedvarende høje dødelighed fra denne dødbringende malignitet. Interessant nok var inhospital alvorlig sepsis dødelighed ens for hæmatologiske kræftformer og for solide tumorcancer (henholdsvis 36,1% mod 37,2%).

mange undersøgelser har vist de betydelige byrder ved kræftpleje med hensyn til sundhedsudgifter og ressourceanvendelse . Brun og kolleger rapporterede, at hospitalsudgifterne for kræftpatienter i 1990 var 17 milliarder dollars . Angus og kolleger offentliggjorde også hospitalsindlæggelsesomkostninger for alvorlige sepsispatienter på anslået 17 milliarder dollars årligt . Da 17% af denne patientpopulation havde malignitet, betyder dette en anslået årlig hospitaliseringsomkostning for kræftpatienter med svær sepsis på 2, 8 milliarder dollars. I denne undersøgelse har vi estimeret de samlede hospitalsindlæggelsesomkostninger for kræftpatienter til 3,4 milliarder dollars årligt. Meget af denne høje pris skyldes langvarig ICU og eller hospitalets opholdstid, hvilket er blevet godt beskrevet i kræftpopulationen . Dette kan bidrage til bias mod aggressiv pleje af disse patienter, der bliver kritisk syge . 50% af kræft alvorlige sepsis patienter indlagt på en ICU. Potentielt var avancerede direktiver, der begrænsede overførslen til en ICU, delvis ansvarlige for denne observation. I denne undersøgelse har vi vist, at kræftpatienter med svær sepsis har en næsten tredobbelt højere opholdslængde og samlede omkostninger end indlagte kræftpatienter uden alvorlig sepsis. Vi var ikke i stand til at afgøre, om denne øgede opholdstid udelukkende skyldtes diagnosen alvorlig sepsis fra vores database. Derudover har kirurgiske kræftpatienter med svær sepsis en samlet pris og opholdstid, der er mere end dobbelt så stor som for medicinske kræftpatienter med svær sepsis. Dette er forståeligt, da kirurgiske onkologiske operationer ofte er komplekse og kan være forbundet med betydelige komplikationer .

der er vigtige begrænsninger i den nuværende undersøgelse, der fortjener kommentar. Specifikt, da der ikke findes en national hospitaliseringsdatabase, vores nationale skøn for alvorlig sepsis hos kræftpatienter blev genereret fra en hospitalsdatabase fra seks store stater. Disse seks stater repræsenterer imidlertid de mest befolkede regioner i USA og bør således give et pålideligt skøn for denne meget alvorlige kræftkomplikation. I lighed med en tidligere epidemiologisk undersøgelse af alvorlig sepsis brugte vi flere ICD-9 CM-koder til at bestemme tilstedeværelsen af svær sepsis . Der kan således være et element af undervurdering eller overvurdering af svær sepsis i den nuværende undersøgelse.

brug af administrationsdata med tilbagevirkende kraft til at definere svær sepsis og kræft kan være tilbøjelig til bias, såsom fortolkning af hospitalsoptegnelser af kodere, der ikke er involveret i patientpleje. En ny ICD-9 CM-kode blev for nylig godkendt specifikt til svær sepsis, hvilket skulle øge evnen til nøjagtigt at identificere disse patienter til fremtidige undersøgelser af svær sepsis. Fremtidige undersøgelser kan også omfatte data fra svær sepsis registre for at studere denne særlige population prospektivt. Indlæggelser af kræftpatienter blev fanget i vores Analyse, alligevel repræsenterer dette muligvis ikke det nøjagtige antal berørte patienter, da nogle patienter kan have haft flere indlæggelser inden for et år.

vi mener, at en styrke i den nuværende undersøgelse er de omfattende incidens-og dødelighedsdata efter tumortype. Imidlertid er forekomsten af alvorlig sepsis hos patienter med hæmatologisk malignitet sandsynligvis overvurderet, da et af kriterierne for akut organdysfunktion på grund af sepsis inkluderer ICD-9-CM-koder for trombocytopeni. Disse patienter får ofte myeloablativ kemoterapi og kan muligvis have en infektion uden akut organdysfunktion, men vil stadig blive fanget som alvorlig sepsis, da de har akut trombocytopeni.

endelig mener vi, at ressourceanvendelsesdataene, herunder opholdets længde og de samlede hospitalsomkostninger, er et vigtigt bidrag. Vi var ikke i stand til at vurdere, om patienten havde flere ICU-indlæggelser, og hospitalets omkostningsanalyse er begrænset til omkostninger af alle årsager og er ikke alvorlig sepsis specifik. Demonstrationen af de omfattende ressourcer, der kræves til pleje af disse patienter, understreger imidlertid behovet for forebyggende pleje for at begrænse immunkompromitterede infektioner og behovet for fremskridt inden for sepsisbehandling.