interkostal nerveblok-landemærker og Nervestimulatorteknik

Anthony M.-H. Ho, Robbert Buck, Malikah Latmore, Matthæus Levine og Manoj K. Karmakar

introduktion

de interkostale nerver (ICNs) innerverer de største dele af huden og muskulaturen i brystet og mavevæggen. Blokken af disse nerver blev først beskrevet af Braun i 1907 i lærebogen Die Lokalanastesie. I 1940 ‘erne bemærkede klinikere, at interkostale nerveblokke (Icnb’ er) kan reducere lungekomplikationer og i opioidbehov efter operation i øvre del af maven. I 1981 blev kontinuerlig ICNB introduceret for at overvinde problemerne forbundet med gentagne multiple injektioner. I dag anvendes ICNB i en række akutte og kroniske smerteforhold, der påvirker brystkassen og øvre del af maven, herunder bryst-og brystvægsoperation. Introduktion af ultralydsvejledning til praksis med regionalbedøvelse letter dens praksis yderligere. Ulemperne ved intercostal blok inkluderer imidlertid kravet om teknisk ekspertise, risici for pneumothoraks og lokalbedøvelsestoksicitet med flere niveauer af blokade.

indikationer

ICNB giver fremragende analgesi hos patienter med ribbenfrakturer og til postkirurgisk smerte efter bryst-og øvre abdominal kirurgi såsom thoracotomi, thoracostomi, mastektomi, gastrostomi og cholecystektomi. Åndedrætsparametre viser typisk imponerende forbedringer af smertelindring. Blokade af de to dermatomer ovenfor og de to under niveauet for kirurgisk snit er påkrævet. ICNB blokerer ikke visceral mavesmerter, for hvilke der kræves en cøliaki-pleksus-blok. Neurolytisk ICNB bruges til at håndtere kroniske smertebetingelser såsom postmastektomi smerte (T2) og postthoracotomy smerte.

kontraindikationer

1. koagulationsforstyrrelser, selvom dette ikke er en absolut kontraindikation
2. lokal infektion, manglende ekspertise og genoplivningsudstyr

funktionel anatomi

da thoracale nerver T1 til T12 kommer ud af deres respektive intervertebrale foramina, opdeles de i følgende rami (Figur 1):

1. de parrede grå og hvide forreste rami-kommunikanter, der passerer anteriorly til den sympatiske ganglion og kæde.
2. den bageste kutane ramus, der forsyner hud og muskler i det paravertebrale område.
3. den ventrale ramus (ICN, hovedfokus for dette kapitel).

T1 og T2 sender nervefibre til de øvre lemmer og den øvre brystkasse, T3 gennem T6 forsyner brystkassen, T7 gennem T11 forsyner den nedre brystkasse og maven, og T12 innerverer mavevæggen og huden på den forreste del af glutealområdet (figur 2).

med både sensoriske og motoriske fibre gennemborer ICN den bageste interkostale membran omkring 3 cm (hos voksne) distalt til de intervertebrale foramen for at komme ind i subkostal Lunden, hvor den for det meste fortsætter med at løbe parallelt med ribben, selvom grene ofte kan findes hvor som helst mellem tilstødende ribben. Dens forløb inden i brystkassen er klemt inde mellem parietal pleura og inderste interkostale (intercostalis intimus) muskler og de ydre og indre interkostale muskler (figur 3 og 4). Lige foran den midaksillære linje afgiver den den laterale kutane gren. Når ICN nærmer sig midtlinjen, drejer den anteriorly og gennemborer de overliggende muskler og hud for at afslutte som den forreste kutane gren.

der er dog mange anatomiske variationer. Den første thorakale nerve (T1) har ingen forreste kutan gren, har normalt ingen lateral kutan gren, og de fleste af dens fibre forlader det interkostale rum ved at krydse halsen på den første ribbe for at slutte sig til dem fra C8, mens et mindre bundt fortsætter på et ægte interkostalt kursus for at forsyne musklerne i det interkostale rum. Nogle fibre af T2 og T3 giver anledning til intercostobrachia-nerven, som innerverer armhulen og huden på det mediale aspekt af overarmen så langt distalt som albuen. Derudover ligner den ventrale ramus af T12 de andre ICNs, men kaldes en subkostal nerve, fordi den ikke er placeret mellem to ribben.

Lateral kutan gren

de laterale kutane grene af T2 til og med T11 gennemborer de indre og ydre interkostale muskler skråt, før de adskilles i de forreste og bageste grene (se figur 4). Disse grene leverer muskler og hud på den laterale torso. Den forreste grenforsyning af T7-T11 innerverer huden så langt frem som sidekanten af rectus abdominis. De bageste grene af T7-T11 forsyner huden over latissimus dorsi. Den laterale kutane gren af T12 opdeles ikke. Det meste af den ventrale ramus af T12 slutter sig til L1 for at danne de iliohypogastriske, ilioinguinale og genitofemorale nerver; resten gennemborer den tværgående abdominale muskel (TAM) for at rejse mellem TAM og den indre skrå muskel.

Anterior kutan gren

de forreste kutane grene af T2 gennem T6 gennemborer de ydre intercostaler og pectoralis hovedmuskler for at komme ind i den overfladiske fascia nær den laterale kant af brystbenet for at forsyne huden på den forreste del af brystkassen nær midtlinjen og lidt ud over (Se figur 4). Mindre grene (T1 til T6) findes for at forsyne de interkostale muskler og parietal pleura, og disse grene kan krydse til tilstødende interkostale rum. De forreste kutane grene af T7 gennem T12 gennemborer den bageste rektusskede for at levere motoriske nerver til rektusmusklen og sensoriske fibre til huden på den forreste abdominalvæg. Nogle endelige grene af T7 gennem T12 fortsætter anteriorly og sammen med L1 innerverer parietal peritoneum i abdominalvæggen. Deres forreste kursus fortsætter og bliver overfladisk nær linea alba for at give kutan innervering til midterlinjen af maven og et par centimeter ud over. For yderligere information, se funktionel regionalbedøvelse anatomi.

mekanisme for blokering og fordeling af anæstesi

ICNB blokerer de ipsilaterale sensoriske og motoriske fibre i ICNs. Lokalbedøvelsesopløsning injiceret i subkostalrillen spreder sig både distalt og proksimalt; noget af injektatet kan også komme ind i paravertebral rum. (se figur 3).

teknik

der skal etableres en intravenøs linje, og genoplivningsmedicin skal være let tilgængelig. Sedation og analgesi anvendes altid med omtanke. ICNB kan udføres hos en bedøvet patient, selvom spinalbedøvelse er rapporteret hos patienter, når ICNB blev udført under generel anæstesi, og der er en bekymring for, at risikoen for pneumothoraks kan øges hos en patient under positiv trykventilation. Efter blokken skal patienten overvåges for potentielle komplikationer, især forsinket pneumothoraks, lokalbedøvelsestoksicitet, hæmatom og forekomst af spinalbedøvelse (sjælden).

ICN kan blokeres hvor som helst proksimal til midaksillærlinjen, hvor den laterale kutane gren starter. Hos børn udføres blokken almindeligvis ved den bageste aksillære linje eller alternativt bare lateral til paraspinale muskler i ribbenets vinkel. Hos voksne er det mest almindelige sted for ICNB i ribbenets vinkel (6-8 cm fra de spinøse processer; figur 5). Ved vinklen på ribben er ribben relativt overfladisk og let at palpere, og den subkostale rille er den bredeste. Nerven er ringere end den bageste interkostale arterie, som er ringere end den interkostale vene (figur 6) (mnemonic: VAN ). VAN er omgivet af fedtvæv og er klemt inde mellem de indre interkostale og de indre interkostale (intercostalis intimus) muskler. Nerven løber ofte som tre eller fire separate bundter uden en omsluttende endoneural kappe, hvilket gør den let tilgængelig for blokade. Blokering af interkostale nerver medial til ribbenets vinkel anbefales ikke, fordi nerverne ligger dybt til den bageste interkostale membran med meget lidt væv mellem den og parietal pleura, og den overliggende sacrospinalis-muskel gør ribben palpation vanskelig. På den anden side er blok distal til den forreste aksillære linje vanskeligere, fordi nerven har forladt den subkostale rille og genindtrådt det interkostale rum og ligger i substansen i den indre interkostale muskel.

ICNB kan udføres med patienten i den udsatte, siddende eller laterale position (bloksiden opad). I liggende stilling skal en pude placeres under patientens overliv, og armene får lov til at hænge af siderne. Den siddende patient skal læne sig lidt fremad og holde en pude og understøttes. Armene skal være fremad. Armens position i begge positioner er at trække scapulae lateralt og lette adgangen til de bageste ribbenvinkler over T7 (se figur 5). Under aseptiske forhold identificeres blokstederne.

ringere kanter af ribbenene, der skal blokeres, palperes og markeres (se figur 5). Nålindgangsstederne infiltreres med lidokain 1% -2%. Et indgangssted er godt placeret, når en nål indføres gennem den ved 20 grader cephalad (sagittalplan; se figur 6) skraber under ribbenets ringere kant og når den subkostale rille. 1 cm, og en 4-til 5 – cm, 22-Til 24-gauge (til single-shot injektion) nål indføres gennem det valgte indgangssted i en 20-graders cephaladvinkel med skråningen mod cephalad. Nålen føres frem, indtil den kommer i kontakt med ribben i en dybde på mindre end 1 cm hos de fleste patienter. En lille mængde lokalbedøvelse kan injiceres for at bedøve periosteum. Med den palperende hånd, der holder nålen fast og hviler sikkert på patientens ryg, “går” injektionshånden forsigtigt nålen kaudalt, mens huden får lov til at bevæge sig tilbage over ribben (Figur 7).

nålen er nu avanceret længere et par mm, samtidig med at 20-graders hældningsvinkel cephalad opretholdes (selv en lille caudad-pegende vinkel ved nålen reducerer i høj grad chancen for succes). En subtil” give “eller” pop ” af fascia af den indre intercostale muskel kan mærkes, især hvis der anvendes en kortfaset nål. Da den gennemsnitlige afstand fra det bageste aspekt af ribben til pleura er i gennemsnit 8 mm, øger fremskridt af nålen meget ud over et par mm risikoen for pneumothoraks. Paræstesi, selvom det ikke søges aktivt, forekommer lejlighedsvis som en yderligere bekræftelse af den korrekte nåleplacering. Radiologisk vejledning anbefales til neurolytiske blokke. På dette tidspunkt injiceres 3-5 mL lokalbedøvelse ved negativ aspiration for blod. For en enkelt ICNB er det ønskeligt at blokere mindst en ICN-cephalad og en caudad, fordi en vis grad af overlappende innervering fra tilstødende ICN ‘ er er almindelig. For at sikre, at spidsen af nålen forbliver på den optimale placering, upåvirket af hånd-og brystbevægelser, foretrækker nogle klinikere at forbinde forlængerrør mellem nålen og sprøjten og få en assistent til at udføre aspiration og injektion.

blokade af T1 til T7 er teknisk mere udfordrende på grund af scapulae og rhomboid muskler. Af denne grund foretrækker vi at udføre en thoracic paravertebral blok eller en epidural blok, når der kræves høj thoracic blokade.

udstyr

• nål: enkelt skud: 20 – Til 22-gauge 4-til 5-cm nål (voksne)
• placering af kateter: 18-til 20-gauge Tuohy-nål (voksne)
• sprøjte og nål til lokal infiltration
• sprøjte med forlængerrør
• steriliserings-og genoplivningsudstyr og medicin, gardiner, markeringspen, pude, bærbart fluoroskop (til neurolytiske blokke)

Lær mere om udstyr til perifere nerveblokke.

valg af lokalbedøvelse

valget af lokalbedøvelse til single-shot ICNB inkluderer bupivacain 0,25% -0.5%, lidocain 1% -2% med adrenalin 1/200.000-1/400. 000 og ropivacain 0,5%. Tre til 5 mL lokalbedøvelse injiceres på hvert niveau under en icnb med flere injektioner. Virkningsvarigheden er normalt 12 liter 6 timer. tilsætning af epinephrin til bupivacain eller ropivacain forlænger ikke blokens varighed væsentligt, men kan bremse den systemiske absorption og øge den maksimalt tilladte dosis med et enkelt skud med 30%. Maksimal bupivacain dosis er 2 (for almindelig opløsning) til 3 (med epinephrin) mg/kg/injektion (i alt ad gangen)7 og 7-10 mg/kg/dag. Maksimal lidocain dosis er op til 5-7 (med epinephrin) mg/kg/injektion7 og 20 mg/kg/dag. Frivillige kan angiveligt tolerere 30% mere ropivacain end bupivacain, før neurologiske symptomer udvikler sig. Den maksimale enkeltindsprøjtningsdosis for ropivacain er 2,5 mg/kg og 4 mg/kg med epinephrin, mens den maksimale daglige dosis er 9-12 mg/kg/24 timer. den maksimale enkeltinjektion af epinephrin som additiv er 4 mcg/kg. Vaskulære steder favoriserer hurtigere lokalbedøvelsesabsorption, og blodniveauerne af lokalbedøvelsesmidler efter ICNB er højere end for de fleste andre regionale bedøvelsesprocedurer. Som sådan tilrådes det at efterlade en sikkerhedsmargen mellem de givne doser og de maksimale anbefalede doser, især hos små børn; ældre; svækkede patienter; og dem med underliggende hjerte -, lever-eller nyreinsufficiens. Til kontinuerlig infusion kan patienter normalt tolerere en gradvis opbygning af plasmanæstetisk niveau bedre end akutte stigninger. Et anbefalet regime er en støddosis på 0,3 mL / kg efterfulgt af en infusion på 0,1 mL/kg/time af enten bupivacain 0,25% eller lidocaine 1%.

komplikationer

den største bekymring er en pneumothoraks, som kan forekomme i omkring 1%. Spænding pneumothoraks og det efterfølgende behov for rør thoracostomi er imidlertid sjældent. Hvis der opdages en asymptomatisk pneumothoraks, er den bedste styring observation, beroligelse og om nødvendigt supplerende ilt. Peritoneum og abdominal indvolde er i fare for penetration, når lavere ICN ‘ er er blokeret. Absorption af lokalbedøvelse fra det interkostale rum er hurtig; arteriel plasmakoncentration topper på 5-10 minutter, og venøs plasmakoncentration topper flere minutter senere.

resume

ICNB er en nyttig Regional anæstesiteknik; som er meget effektiv til at kontrollere smerter, der involverer brystkassen og øvre del af maven. Selvom der er risiko for pneumothoraks og lokalbedøvelsestoksicitet, kan disse reduceres med korrekt teknik og overvejelse af den maksimalt tilladte lægemiddeldosis. Den korrekte anvendelse af ICNB inkluderer afbalancering af dens fordele og ulemper mod dem ved alternative teknikker såsom epidural og paravertebral blok. Med ekspertise og korrekte indikationer kan intercostal nerveblok give en unik egnet bedøvelsesmulighed hos patienter, hvor generelle eller andre regionale anæstesivalg kan være begrænset.

• Strr Larsmskag KE, Kleiven s: kontinuerlige intercostaler og interpleurale nerveblokader. Tech Reg Anesth Smerte Styre 1998; 2:79-89.
• Karmakar MK, Ho AMH: akut smertebehandling af patienter med flere brudte ribben. J Traume 2003; 54:612-615.
• Karmakar MK, Critchley LAH, Ho AMH, et al: kontinuerlig thoracic paravertebral infusion af bupivacain til smertebehandling hos patienter med flere brudte ribben. Bryst 2003; 123:424-431.
• KOPACS DJ, Thompson GE: interkostale blokke til thoracic og abdominal kirurgi. Tech Reg Anesth Smerte Styre 1998; 2:25-29.
• Nunn JF, Slavin G: Posterior intercostal nerveblok til smertelindring efter cholecystektomi. Anatomisk grundlag og effektivitet. Br J Anaesth 1980; 52: 253-60.
• Barron DJ, Tolan MJ, Lea RE: Et randomiseret kontrolleret forsøg med kontinuerlig ekstra-pleural analgesi efter thoracotomi: effekt og valg af lokalbedøvelse. EUR J Anaesthesiol 1999;16:236-245.
• Lagan G, McLure HA: gennemgang af lokalbedøvelsesmidler. Curr Anaesth Crit Care 2004; 15: 247-254.
• Scott DB, Lee A, Fagan D, et al: Akut toksicitet af ropivacain sammenlignet med bupivacain. Anesth Analg 1989; 69: 563-569.
• Vandepitte C, Gautier P, Bellen P, Murata H, salv EA, Hadtsisk A. Anvendelse af ultralydsstyret interkostal nerveblok som en eneste bedøvelsesteknik hos en højrisikopatient med Duchenne muskeldystrofi. Acta Anaesthesiol Belg. 2013;64(2):91-94.