AMA Journal of Ethics

Negli ultimi dieci anni un dibattito è stato infuria all’interno della comunità medica, etica e legale sul concetto di inutilità medica. Nonostante la sua comparsa come argomento dominante di discussione, soprattutto perché si applica alle cure di fine vita, il concetto di inutilità medica non è nuovo. I medici al tempo di Ippocrate hanno riconosciuto alcune condizioni mediche come impossibili da curare e non hanno raccomandato ulteriori trattamenti per quei pazienti . Ciò che ha alimentato i fuochi dell’attuale multiforme dibattito è il movimento per i diritti dei pazienti e la percezione che il diritto all’autodeterminazione si estenda non solo al rifiuto dei trattamenti medici ma alle richieste di sovratrattamento .

Il movimento per i diritti dei pazienti è iniziato come una reazione al paternalismo dei medici che hanno unilateralmente maltrattato i pazienti e prolungato le loro vite contro i loro desideri o i desideri dei loro decisori surrogati e membri della famiglia. La percezione di un eccessivo trattamento da parte del medico ha portato a una serie di casi legali che vanno dal caso Quinlan nel 1976 al caso Cruzan nel 1990, che ha dato ai pazienti o ai loro surrogati appropriati il diritto legale di rifiutare le cure mediche, anche se ciò ha portato alla morte del paziente. Nonostante le argomentazioni del medico o dell’amministrazione ospedaliera secondo cui il trattamento era appropriato, i tribunali si sono pronunciati a favore del diritto del paziente di rifiutare il trattamento e del diritto del surrogato del paziente di rifiutare il trattamento, generalmente a condizione che ci fossero prove chiare e convincenti che il paziente avrebbe rifiutato il trattamento vitale se fosse cosciente e in grado di farlo.

Negli 1990, pazienti e surrogati di pazienti iniziarono a richiedere trattamenti che i medici ritenevano non fossero nel migliore interesse del paziente perché erano medicalmente futili e rappresentavano una gestione irresponsabile delle risorse sanitarie. In casi legali come Wanglie nel 1991 e Baby K nel 1994, i tribunali si sono pronunciati a favore del diritto dei pazienti o dei loro surrogati di richiedere anche quei trattamenti medici da cui i medici credevano che non avrebbero ricevuto alcun beneficio medico . Ciò che è stato problematico per i giudici in questi casi è stata la mancanza di politiche professionali o istituzionali sulla futilità medica contro cui potevano giudicare la conformità o la non conformità del medico e dell’ospedale . Questi casi complessi hanno posto le basi per il presente dibattito sulla futilità medica, che contrappone l’autonomia del paziente alla beneficenza del medico e all’allocazione delle risorse sociali.

I pazienti e i surrogati sostengono eticamente che, se hanno il diritto di rifiutare o interrompere determinati trattamenti medici sulla base del loro interesse, hanno il diritto di richiedere determinati trattamenti medici sulla stessa base. I medici sostengono che molti degli interventi richiesti sono sia gravosi per il paziente e medicalmente inappropriati perché non riescono a raggiungere l’effetto fisiologico desiderato e provocano una cattiva allocazione delle risorse mediche. Sebbene fornire questi trattamenti possa compromettere l’integrità professionale dei medici, molti si sentono obbligati a rispettare i desideri del paziente o del surrogato perché credono che la società abbia imposto la fornitura di tali interventi a meno che non vi sia un accordo per trattenerli . La paura sempre presente di contenzioso non solo ha alimentato questo dibattito, ha posto il fondamento stesso del rapporto paziente-medico in pericolo.

La posizione di assoluta autonomia del paziente ignora il fatto che uno standard “best interest” ben consolidato presuppone sia una connessione del paziente con la famiglia e il medico sia un processo di comunicazione che consente ai surrogati di tenere conto di standard oggettivi e di interesse comunitario . Una risoluzione di queste preoccupazioni dovrà evitare sia il tradizionale overreatment guidato dal medico che il recente overreatment guidato dal paziente e dal paziente, bilanciando i diritti del paziente/surrogato con i diritti del medico/della società . Da un punto di vista etico e giuridico, un modo per promuovere questo equilibrio è quello di applicare un approccio basato sui processi alle determinazioni di futilità caso per caso. L’obiettivo di un approccio basato sul processo sarebbe una politica di inutilità medica che protegga il diritto del paziente all’autodeterminazione, il diritto del medico all’integrità professionale e la preoccupazione della società per la giusta allocazione delle risorse mediche ed è saldamente radicata nella tradizione morale di promuovere e difendere la dignità umana.

Implicazioni legali

Forse una delle maggiori sfide nell’attuazione di una politica di inutilità è il riconoscimento da parte dei medici e delle istituzioni sanitarie che l’adozione di tale politica comporta la minaccia di contenzioso. Texas ha preso l “iniziativa nell” affrontare la questione della inutilità medica sia dal punto di vista medico e legale.

Nel 1999, la legislazione del Texas ha combinato tre leggi preesistenti che regolano il trattamento di fine vita in un’unica legge, il Texas ‘Advance Directives Act.”Questa legge ha istituito un processo extragiudiziale legalmente sanzionato per risolvere le controversie sulle decisioni di fine vita. Questo meccanismo per la risoluzione delle controversie può essere utilizzato in risposta a una surrogata, testamento biologico o richiesta di procura medica per “fare tutto” o “interrompere tutto il trattamento” se il medico si sente eticamente incapace di accettare una richiesta .

La legge del Texas divenne un modello per gli altri stati e per i singoli ospedali che cercavano di apportare modifiche alle normative statutarie e alle politiche istituzionali riguardanti le decisioni di trattamento di fine vita. Le politiche di futilità sono un’iniziativa relativamente nuova nell’assistenza sanitaria e c’era incertezza su come i tribunali avrebbero risposto di fronte a un caso di “trattamento inutile”.

La legge del Texas è stata testata nel marzo 2005 quando Sun Hudson, nato con displasi thanatoforica, una forma tipicamente fatale di nanismo congenito, è stato rimosso da un tubo di respirazione contro il volere di sua madre, Wanda Hudson. Il tubo di respirazione è stato rimosso ai sensi del Capitolo 166 del Texas Health and Safety Code, il Advance Directive Act . In base a questa legge, la raccomandazione del medico di ritirare il supporto è stata confermata dal comitato etico dell’ospedale pediatrico del Texas. Anche se non è richiesto ai sensi della legge, Texas Children’s Hospital ha preso il passo in più di ottenere un giudice a pronunciarsi sulla sua decisione. Il giudice ha rilevato che l’atto ha autorizzato l’ospedale a ritirare il supporto vitale per l’obiezione della madre del bambino.

A Wanda Hudson sono stati dati 10 giorni dal ricevimento della comunicazione scritta per trovare una nuova struttura per ospitare Sun se non era d’accordo con la decisione dell’ospedale, ma non era in grado di trovare un’altra struttura. Texas Children’s Hospital ha dichiarato che ha tentato di contattare 40 strutture, ma, pure, non è stato in grado di trovare uno disposto ad accettare il ragazzo.

Il 15 marzo 2005, i medici del Texas Children’s Hospital sedarono Sun per scopi di palliazione e rimosse il tubo di respirazione; morì in un minuto . Questa era la prima volta che un ospedale negli Stati Uniti aveva permesso la rimozione del supporto vitale contro i desideri del tutore legale, ed è diventato un caso precedente che dovrebbe aiutare ad alleviare alcune delle ansie dei medici e degli amministratori ospedalieri di invocare una politica di inutilità medica nei casi futuri. Sembra che la corte ha agito nel migliore interesse del paziente—che i medici hanno detto era certo di morire e più probabilità di soffrire prima di farlo—utilizzando un approccio basato sul processo.

Uno degli obiettivi nell’attuazione di una politica di inutilità è quello di facilitare la comunicazione tra il paziente o surrogato e il personale sanitario in modo che tutte le parti possano raggiungere un accordo accettabile per quanto riguarda il trattamento proposto. Se non viene raggiunto un accordo tra il medico o l’ospedale e il paziente o la surrogata, entrambe le parti possono chiedere un provvedimento ingiuntivo dai tribunali, o il paziente/surrogato può presentare un’azione di negligenza medica.

I medici sono particolarmente avversi al contenzioso. Il medico che perde un reclamo per negligenza rischia di danneggiare la sua reputazione professionale e la possibilità di un aumento dei premi di pagamento per negligenza. Forse ancora più temuto però, è il rapporto che verrà depositato presso la Banca dati nazionale Practitioner confermando che il medico ha perso una causa di malasanità. Un rapporto della banca dati seguirà il medico per il resto della sua carriera, dal momento che tutti gli ospedali sono incaricati di interrogare la banca dati su base regolare. Anche il medico che prevale in un’azione di negligenza professionale impiega molto tempo a difendersi incontrando avvocati, rispondendo agli interrogatori, comparendo per la deposizione e testimoniando al processo. Ovviamente poi, la minaccia di contenzioso da solo scoraggerà alcuni medici dal mai invocare una politica futilità.

Per quei medici che sono disposti a rischiare il contenzioso per preservare la loro integrità professionale, una politica di inutilità offre benefici legali. Anche se una politica futilità non isolare un medico da contenzioso, dovrebbe consentire lui o lei per modellare una forte difesa in un reclamo di malpractice medica. Come regola generale, per prevalere in un’azione professionale malpractice l’attore deve stabilire che il danno che lui o lei ha subito il risultato di aver violato lo standard di cura del medico. L’attuazione di una politica di inutilità richiede il consenso di altri medici e di altri comitati interdisciplinari all’interno dell’istituzione che il trattamento proposto non è vantaggioso per il paziente. Tale consenso tra i medici può quindi essere presentato come prova in procedimenti legali per dimostrare che lo standard di cura non è stato violato.

L’attuazione di una politica di inutilità può anche dar luogo a richieste di provvedimenti ingiuntivi. Il paziente o surrogato può presentare un’azione chiedendo a un tribunale di ordinare che il trattamento” inutile ” essere somministrato. Allo stesso modo, un medico o un’istituzione può chiedere al tribunale di ordinare che il trattamento inutile non sia iniziato o, se già iniziato, essere interrotto, come nel caso Wanglie . Se il medico ha sospeso o interrotto il trattamento in conformità con la politica di inutilità dell’istituzione, il tribunale può essere più incline a concludere che il trattamento è, in effetti, inappropriato.

Implicazioni etiche

L’inutilità è definita come “inadeguatezza a produrre un risultato o portare a un fine richiesto; inefficacia” . Dal punto di vista medico, il concetto di “futilità”, secondo l’American Medical Association, “non può essere definito in modo significativo” . Essenzialmente, la futilità è un giudizio soggettivo, ma uno che è realisticamente indispensabile . C’è consenso all’interno della comunità medica che in momenti specifici durante il corso di una malattia alcuni trattamenti sono medicalmente inutili; il consenso termina tuttavia, quando si tenta di formulare una definizione pienamente oggettiva e concreta. Di conseguenza, la futilità è stata confusa con interventi dannosi, impossibili e inefficaci. Distinguere l’inutilità dal concetto di interventi dannosi e inefficaci ha portato a una certa chiarezza. In generale, un trattamento medico inutile è

un’azione, un intervento o una procedura che potrebbero essere fisiologicamente efficaci in un dato caso, ma non possono giovare al paziente, indipendentemente dalla frequenza con cui viene ripetuto. Un trattamento inutile non è necessariamente inefficace, ma è inutile, sia perché l’azione medica stessa è inutile (non importa quale sia la condizione del paziente) o la condizione del paziente lo rende inutile .

Ma fino a quando non avremo una comprensione più chiara di cosa significhi la futilità medica al capezzale, non ci sarà un ampio accordo sulle definizioni e le implicazioni della futilità in generale .

Gli etici Baruch Brody e Amir Halevy hanno distinto quattro categorie di inutilità medica che stabiliscono i parametri per questo dibattito. In primo luogo, la futilità fisiologica, nota anche come futilità quantitativa, si applica ai trattamenti che non riescono a raggiungere il loro effetto fisiologico previsto. Queste determinazioni si basano non su vaghe impressioni cliniche ma su informazioni sostanziali sugli esiti di interventi specifici per diverse categorie di stati di malattia. La seconda categoria, imminente-scomparsa inutilità, si riferisce a quei casi in cui, nonostante l’intervento proposto, il paziente morirà nel prossimo futuro. (Questo a volte è espresso come “il paziente non sopravviverà alla dimissione”, anche se ciò non equivale realmente a morire nel prossimo futuro.)

Brody e Halevy usano il terzo termine, lethal-condition futility, per descrivere quei casi in cui il paziente ha una malattia terminale che l’intervento non influisce e che porterà alla morte in un futuro non troppo lontano (settimane, forse mesi, ma non anni) anche se l’intervento è impiegato. La quarta categoria, l’inutilità qualitativa, si riferisce ai casi in cui un intervento non riesce a portare a una qualità di vita accettabile per il paziente . Quando un trattamento è giudicato qualitativamente inutile, l’affermazione che viene fatta è che, sebbene il trattamento possa riuscire a ottenere un effetto, l’effetto non vale la pena raggiungere dal punto di vista del paziente .

Dal punto di vista medico, un consenso sulle caratteristiche cliniche della futilità medica rimane elusivo. La conclusione di Ronald Cranford è rappresentativa:” Qualunque cosa significhi futilità, sembra ovvio che questo non sia un concetto clinico discreto con una netta demarcazione tra trattamento inutile e non inutile”. Le quattro categorie di Brody e Halevy sottolineano che le decisioni sulla futilità medica devono essere prese caso per caso e devono includere sia una componente sostanziale che un ruolo per l’input del paziente e del surrogato. Determinare se un trattamento medico è inutile fondamentalmente si riduce a decidere se supera la prova di beneficenza; cioè, questo trattamento sarà nel “miglior interesse”del paziente? Il test di beneficenza è complesso perché determinare se un trattamento medico è benefico o oneroso, proporzionato o sproporzionato, appropriato o inappropriato, comporta giudizi di valore sia dal paziente che dal medico.

La prospettiva cattolica

Il dibattito sull’inutilità medica è, in fondo, un conflitto tra il rispetto dell’autonomia del paziente, da un lato, e la beneficenza del medico e la giustizia distributiva, dall’altro. Nella ricerca di un equilibrio tra i valori e gli obiettivi del paziente e i valori e gli obiettivi della medicina, l’autonomia individuale non può essere così gonfiata di importanza da distruggere il principio di beneficenza e trascurare l’equa distribuzione delle risorse mediche nella società. Per trovare l’equilibrio, i medici devono raggiungere un consenso su ciò che costituisce un trattamento medico ragionevole, e pazienti e surrogati devono limitare la loro auto-difesa a ciò che è giusto ed equo per tutti . La ragionevole decisione di trattamento deve concentrarsi sul miglior interesse del paziente, senza omettere di riconoscere che ogni individuo è anche un membro della società. Se un medico crede, dopo aver attentamente avutosiderando lo stato medico, i valori e gli obiettivi del paziente, che un particolare trattamento medico è inutile perché viola i principi di beneficenza e giustizia, allora il medico è eticamente e professionalmente obbligato a resistere alla somministrazione di questo trattamento. La giustificazione dei trattamenti medici sulla base della ponderazione dei benefici e degli oneri e dell’uso appropriato delle risorse mediche è saldamente radicata nella tradizione morale cattolica della distinzione dei mezzi ordinari rispetto a quelli straordinari.

Vari documenti della Chiesa, dalla Veritatis Splendor, al rispetto della Pontificia Accademia della Vita per la Dignità dei morenti all’Evangelium Vitaemake it quite clear that individual autonomy is not an absolute. Papa Giovanni Paolo II ha applicato questo principio ai trattamenti medici in Evangelium Vitaequando ha dichiarato: “Certamente c’è un obbligo morale di prendersi cura di se stessi e di lasciarsi curare, ma questo dovere deve tenere conto delle circostanze concrete. Occorre stabilire se i mezzi di trattamento disponibili siano oggettivamente proporzionati alle prospettive di miglioramento” .

La tradizione cattolica sostiene che se un intervento medico è giudicato ordinario è visto come moralmente obbligatorio. Se straordinario, è moralmente facoltativo. Si dice che sia ordinario se offre una ragionevole speranza di beneficio per il paziente e potrebbe essere utilizzato senza eccessivi disagi, che includono rischio, dolore e spese. Se non offre alcuna ragionevole speranza o beneficio o è eccessivamente oneroso, è straordinario .

Pio XII chiarì ulteriormente la distinzione tra mezzi ordinari e mezzi straordinari quando dichiarò che “siamo moralmente obbligati a usare solo mezzi ordinari per preservare la vita e la salute—secondo le circostanze delle persone, dei luoghi, dei tempi e della cultura—cioè mezzi che non comportano alcun onere grave per se stessi o per gli altri” . Pio XII fonda la distinzione tra mezzi ordinari e straordinari sull’idea che la vita umana è un bene fondamentale, ma un bene da preservare proprio come condizione necessaria per l’esistenza di altri valori. Bisogna esaminare le circostanze di una situazione particolare, che includono fattori di costo e allocazione delle risorse, perché queste circostanze dettano l’equilibrio da considerare tra la vita e questi altri valori. A causa dell’imprecisione dei termini ordinario e straordinario e dei rapidi progressi della medicina e della tecnologia, la Chiesa cattolica parla ora di mezzi proporzionati e sproporzionati. Nel determinare se un trattamento medico è utile e proporzionate, la Congregazione per la Dottrina della Fede, nella Dichiarazione sull’Eutanasia conclude che,

…sarà possibile effettuare un giudizio corretto dei mezzi studiando il tipo di trattamento utilizzato, il suo grado di complessità o di rischio, i costi e le possibilità di utilizzo, e il confronto di questi elementi con il risultato che ci si può aspettare, tenendo conto dello stato del malato e della sua integrità fisica e morale delle risorse .

Questa affermazione, che è radicata nella tradizione cattolica, dà ai medici la giustificazione etica di rifiutare i trattamenti medici se sono gravemente gravosi o inutili dal punto di vista medico per il paziente.

Gli ospedali cattolici sono chiamati ad abbracciare la missione di guarigione di Cristo, il che significa che devono offrire ai pazienti quei trattamenti che saranno utili per loro. Questi trattamenti dovrebbero ripristinare la loro salute, curarli quando possibile, alleviare il dolore e la sofferenza, fornire cure di comfort e migliorare la qualità della vita. Il test della beneficenza è se i medici possono raggiungere questi obiettivi, non solo obiettivi o interessi . Una politica di futilità basata sul processo aiuterà i medici a fornire ai pazienti trattamenti medici che sono nel loro interesse, promuoverà una gestione responsabile delle risorse sanitarie e fornirà ai tribunali uno standard equo da utilizzare per giudicare questi casi.