Arresto cardiaco pediatrico e rianimazione
Descrizione del problema
Ciò che ogni medico deve sapere
L’arresto cardiopolmonare pediatrico è caratterizzato da mancanza di risposta e mancanza di respirazione normale (con solo un sussulto occasionale) ed è più spesso il risultato finale di apnea o insufficienza respiratoria che porta alla bradicardia e quindi all’attività elettrica
L’ipossia e l’ischemia (asfissia) progrediscono rapidamente in 4-10 minuti.
L’arresto cardiaco improvviso da aritmia (fibrillazione ventricolare/tachicardia) è molto meno comune nei bambini rispetto agli adulti, ad eccezione di circostanze speciali di rianimazione come commotio cordis (improvviso colpo forte al petto) o cardiopatia congenita o intervallo QTc prolungato.
L’arresto cardiaco infantile e appena nato è quasi sempre il risultato di insufficienza respiratoria o ostruzione delle vie aeree, con la SIDS che è la causa più comune di morte nei bambini al di sotto dei 6 mesi di età.
Istruzione
Caratteristiche cliniche
Apnea, mancanza di risposta, mancanza di risposta agli stimoli verbali o fisici caratterizzano l’arresto cardiaco pediatrico. Oltre a un sussulto occasionale, raramente c’è uno sforzo respiratorio. Le pupille sono solitamente fisse e dilatate al massimo e si possono osservare cretini o convulsioni miocloniche con ipossia prima o immediatamente dopo il ritorno della circolazione spontanea.
Nell’ambiente fuori dall’ospedale, la maggior parte degli arresti cardiaci pediatrici si verifica all’interno o intorno alla casa, con circa il 30% dei tassi di RCP degli astanti. Con l’avvento di squadre di risposta rapida in ospedale, quasi il 90% degli arresti cardiaci pediatrici si verificano nell’ambiente ICU.
Punti chiave di gestione
Tutte le vittime di arresto cardiaco senza polso pediatrico dovrebbero ricevere ALMENO eccellenti compressioni toraciche per far circolare il sangue, tuttavia la respirazione di salvataggio da parte di laici o operatori sanitari rimane una parte importante della rianimazione di neonati e bambini.
I dati del registro degli animali pediatrici (suinetti) e umani (Giappone) suggeriscono che la respirazione di soccorso come parte della RCP fornita dai primi soccorritori/astanti per l’arresto cardiaco pediatrico fuori dall’ospedale è importante, con la respirazione di soccorso e le compressioni toraciche importanti quando l’eziologia dell’arresto non è di causa cardiaca ovvia (ad esempio circa il 70% degli arresti
Gli stessi principi degli adulti (spingere con forza > 5 cm, spingere velocemente > 100/minuto, consentire il rinculo completo del torace, ridurre al minimo le interruzioni nelle compressioni toraciche e non overventilare > 12/minuto) si applicano ai bambini.
Proprio come per gli adulti, la qualità della RCP spesso non è ottimale e la RCP di buona qualità (profonda, veloce, a rilascio completo, interruzioni minime, non ventilata) è associata a risultati migliorati dopo la RCP.
Il riconoscimento rapido e la consegna di scossa per i ritmi shockable di ECG (VF/VT) sono essenziali, con una dose iniziale di energia di 2-4 J/kg. Se non vi è alcuna risposta all’approccio C-A-B di base, cercare e trattare cause reversibili di arresto cardiaco.
Gestione delle emergenze
Fasi di gestione delle emergenze
In primo luogo, stabilire mancanza di risposta e mancanza di respirazione efficace. Se l’arresto cardiaco pediatrico è stabilito o fortemente sospettato, NON RITARDARE. Grida aiuto e inizia la RCP con compressioni toraciche al centro del torace, con un rapporto compressione-ventilazione di 30 compressioni seguite da due respiri rapidi.
I laici non dovrebbero ritardare le compressioni toraciche per verificare la presenza di un impulso, poiché è inaffidabile e spesso fuorviante. Gli operatori sanitari non dovrebbero ritardare le compressioni toraciche per più di 10 secondi per un controllo del polso, e quindi dovrebbero fornire compressioni toraciche rigide (> 5 cm), veloci (> 100/min), minimamente interrotte e completamente rilasciate.
La ventilazione deve essere fornita a 10-12 respiri al minuto, con attenzione per evitare la overventilazione.
Se è disponibile un DAE o un monitor, valutare un ritmo shock (VF/VT) e defibrillare con 2 joule per kg come dose iniziale, seguita da raddoppiare a 4 joule per kg in caso di esito negativo. Se il ritmo è scioccabile, continuare con cicli di 2 minuti di compressioni toraciche, seguiti da un singolo shock.
Considerare la somministrazione di epinefrina ogni 3-5 minuti, e se VF/VT persiste, considerare amiodarone 5 mg/kg IV o IO, seguito da far circolare il farmaco con CPR e quindi uno shock per defibrillare.
I farmaci alternativi includono lidocaina o vasopressina, ma l’amiodarone è preferito.
Se il ritmo non è shockable, quindi continuare eccellente CPR con l’aggiunta di epinefrina 10 microgrammi/kg IV/IO ogni 3 a 5 minuti. Dosi più elevate di epinefrina non hanno dimostrato di essere utile, e sono potenzialmente dannosi.
Titolare la qualità CPR (profondità, velocità, rilascio completo, ventilazione) per indirizzare una pressione diastolica di 30 mm Hg e una CO2 di fine marea di > 15 mm Hg. La CO2 di fine marea riflette spesso la qualità della RCP (ad es. flusso sanguigno polmonare), e quindi in grado di fornire un obiettivo diretto. Questi obiettivi sono stati associati a un migliore ritorno della circolazione spontanea negli animali e negli adulti.
Se la vittima di arresto cardiaco è refrattaria a questi trattamenti di base, cercare e trattare cause reversibili di arresto cardiaco, tra cui: ipotermia, acidosi, iperkaliemia, embolia polmonare, pneumotorace, tamponamento pericardico e ipovolemia.
Punti di gestione da non perdere
Spingere con forza (almeno 1/3 del diametro antero-posteriore del torace del bambino, circa 5 cm in un bambino sotto gli 8 anni e circa 4 cm in un neonato dal neonato a 1 anno di età). Spingere veloce, almeno 100-120 volte al minuto per tutte le età.
Ridurre al minimo le interruzioni a meno di 10 secondi in qualsiasi momento.
Consentire il rinculo completo del torace senza “appoggiarsi” tra le compressioni. Appoggiarsi con una forza di appena 2,5 kg può impedire il ritorno venoso, elevare la pressione atriale destra e diminuire la pressione di perfusione coronarica.
Non overventilate: circa 12 / minuto nei bambini e circa 20 / minuto per i neonati.
Se si tratta di un ritmo shockable, prendere in considerazione 2 J/kg di dose in posizione pad anteriore-apicale o posizione antero-posteriore. Se il ritmo è VF/VT, fornire uno shock AED anche se non sono disponibili pastiglie attenuate pediatriche. Si noti che la LD100 per un ritmo shockable è in realtà nessuno shock a tutti.
Nessun farmaco ALS ha dimostrato di migliorare la sopravvivenza alla dimissione ospedaliera e oltre. Sebbene l’epinefrina sia raccomandata come farmaco di scelta, non è stata confermata nei test RCT.
L’ipotermia terapeutica dopo arresto cardiaco pediatrico è in fase di studio in questo momento. C’è equipoise per istituzione di raffreddamento dopo arresto cardiaco.
Farmaci e dosaggi
Come sopra, nessun farmaco ALS è stato documentato per migliorare la sopravvivenza alla dimissione ospedaliera.
Epinefrina 10 mcg / kg / dose tramite accesso IV o IO (la somministrazione endotracheale non è raccomandata di routine)
Amiodarone per VF/VT refrattario a 5 mg/ktg/dose tramite accesso IV o IO.
Altri farmaci per specifiche circostanze speciali di rianimazione possono essere appropriati, come per l’iperkaliemia: calcio, bicarbonato, glucosio, insulina, Kayexalato, iperventilazione.
Diagnosi
Stabilire la diagnosi
L’arresto cardiopolmonare nei bambini è di solito il risultato finale di insufficienza respiratoria e/o shock.
L’ipossia e l’ischemia portano a ipotensione, apnea e bradicardia con scarsa perfusione il più delle volte con conseguente PISELLO (attività elettrica senza impulsi) o asistolia.
Il paziente passa a mancanza di risposta, mancanza di respirazione diversa da un sussulto occasionale e mancanza di risposta a stimoli verbali o fisici. Gli impulsi sono difficili da palpare in posizione carotidea, brachiale o femorale centralmente e la ricarica capillare è marcatamente ritardata > 3 secondi. Le pupille diventano dilatate e fisse.
Approccio diagnostico
Si dovrebbero cercare e trattare cause reversibili.
Inizia le compressioni toraciche, chiedi aiuto e determina rapidamente se c’è un ritmo scioccante. Se non shockable, quindi continuare CPR, ordine epinefrina e cercare cause curabili come tossine (antidoti), squilibri elettrolitici, impedimenti fisici per ricarica cardiaca (pneumotorace, tamponamento pericardico), ipotermia, o embolia polmonare.
Se viene identificata una causa reversibile, la considerazione per l’ECMO (E-CPR) deve essere presa in considerazione nei centri in cui è disponibile l’ECMO a distribuzione rapida.
Test diagnostici
Di solito sono appropriati un emogas, lattato, elettroliti, glucosio, emocromo completo, magnesio, calcio e temperatura interna e radiografia del torace.
Fisiopatologia
La RCP pediatrica manuale di buona qualità (dura, veloce, minimamente interrotta, non troppo ventilata) di solito fornisce circa 1/3 della normale gittata cardiaca. Per questo motivo, la ventilazione non deve essere vigorosa. La sovraventilazione pressurizza il torace, diminuisce il ritorno venoso, aumenta la pressione intratoracica e diminuisce la pressione di perfusione coronarica.
La CO2 espirata di > 15 mm Hg di solito indica un buon flusso sanguigno polmonare con CPR e si traduce in un buon flusso sistemico e pressione di perfusione coronarica di > 25 mm Hg (associata a ROSC).
Se la pressione diastolica è bassa e non può migliorare a > 30 mm Hg con regolazione della qualità della RCP, un vasopressore (come l’epinefrina) può aiutare a raggiungere questi parametri diretti. Al ribasso, la sovracostrizione dei microvasi periferici o polmonari può causare ulteriore ischemia locale e ipoperfusione di tessuti e organi vitali.
Dosi cumulative più elevate di epinefrina sono state associate a una sopravvivenza peggiore e ad un esito neurologico, tuttavia la relazione causale non è stata definitivamente dimostrata.
Epidemiologia
Generalmente l’ipossia e l’ischemia causate da distress/fallimento respiratorio sono la causa primaria di arresto cardiaco nei neonati e nei bambini.
Negli Stati Uniti, si stima che più di 4.000 bambini all’anno vengano arrestati fuori dall’ospedale con un tasso di sopravvivenza del 7-10% e che più di 4.000 bambini all’anno vengano arrestati in ospedale con un tasso di sopravvivenza di circa 23-30%.
Considerazioni speciali per infermieri e operatori sanitari alleati.
NA
Quali sono le prove?
(Fornisce fogli di lavoro di valutazione delle prove e discussione per argomenti chiave che coinvolgono la diagnosi di rianimazione pediatrica, il trattamento, i farmaci, le attrezzature e le tecniche. Aggiornato a ottobre 2010. Rivede ogni 5 anni. Fornisce la logica per l’approccio C-A-B vs A-B-C.)
(Raccomandazioni complete per diagnosi, trattamento, farmaci, attrezzature e tecniche. Aggiornato ottobre 2010 dal Sottocomitato pediatrico dell’American Heart Association.)
(Prove dal Registro nazionale giapponese che l’arresto cardiaco contemporaneo e la rianimazione fuori dal processo e dagli esiti ospedalieri sono specifici dell’età e che le cause respiratorie sono più comuni delle presunte cause cardiache per i bambini.)
(Prove dal Registro nazionale AHA di CPR (get with the Guidelines-Resuscitation) che il processo e gli esiti delle cure per i bambini con cardiopatia cianotica e acianotica sottostante sono diversi da quelli precedentemente riportati per la popolazione generale.)
(Novel booster training compreso breve e frequente aggiornamento formazione può migliorare la qualità del processo di rianimazione di cura. L’aggiunta di feedback in tempo reale migliora ulteriormente la qualità della RCP.)
(Manoscritto chiave che descrive il beneficio della respirazione di soccorso come componente della RCP pediatrica quando fornito in un grande registro nazionale. Da notare, per la presunta eziologia cardiaca, solo CC e CC con respirazione di soccorso non erano significativamente diversi, ed entrambi erano migliori di nessun RCP dell’astante. Per quelli senza presunta eziologia cardiaca, CC con respirazione di soccorso era significativamente migliore di CC solo o nessun CPR.)
(Manoscritto chiave da AHA national registry of CPR (get with the Guidelines-Resuscitation) che descrive i migliori risultati associati alla RCP iniziata durante la bradicardia con scarsa perfusione (invece che per arresto cardiaco senza polso), anche quando si corregge per altri fattori noti e potenzialmente confondenti.)
(Primo manoscritto per descrivere il paesaggio della qualità CPR in un singolo PICU, e l’associazione con una migliore qualità CPR (profondo, veloce, non interrotto) con emodinamica e risultati.)
(Confronto tra eziologie di arresto cardiaco fuori dall’ospedale e in ospedale, processo di cura e risultati come preludio a uno studio di ipotermia terapeutica per arresto cardiaco pediatrico.)
(Riassunto delle circostanze speciali di rianimazione da considerare nella rianimazione di bambini con cardiopatia congenita.)