Blocco del Nervo Intercostale – punti di riferimento e Stimolatore del Nervo Tecnica

Antonio M.-H. Ho, Robbert Buck, Malikah Latmore, Matteo Levine, e Manoj K. Karmakar

INTRODUZIONE

nervi intercostali (ICNs) innervano le parti principali della pelle e la muscolatura del petto e della parete addominale. Il blocco di questi nervi fu descritto per la prima volta da Braun nel 1907 nel libro di testo Die Lokalanastesie. Negli 1940, i medici hanno notato che i blocchi nervosi intercostali (ICNBs) possono ridurre le complicanze polmonari e il fabbisogno di oppioidi dopo la chirurgia addominale superiore. Nel 1981, ICNB continuo è stato introdotto per superare i problemi associati a ripetute iniezioni multiple. Oggi, ICNB è utilizzato in varie circostanze acute e croniche di dolore che interessano il torace e l’addome superiore, compreso la chirurgia della parete toracica e del petto. L’introduzione della guida ecografica alla pratica dell’anestesia regionale facilita ulteriormente la sua pratica. Gli svantaggi del blocco intercostale, tuttavia, includono il requisito di competenza tecnica, i rischi di pneumotorace e la tossicità anestetica locale con più livelli di blocco.

INDICAZIONI

ICNB fornisce un’eccellente analgesia nei pazienti con fratture costali e per il dolore post-operatorio dopo chirurgia toracica e addominale superiore come toracotomia, toracostomia, mastectomia, gastrostomia e colecistectomia. I parametri respiratori mostrano in genere miglioramenti impressionanti sul sollievo dal dolore. È richiesto il blocco dei due dermatomi sopra e dei due sotto il livello di incisione chirurgica. ICNB non blocca il dolore addominale viscerale, per il quale è richiesto un blocco del plesso celiaco. ICNB neurolitico è usato per gestire le condizioni di dolore cronico come il dolore postmastectomia (T2) e il dolore postthoracotomy.

CONTROINDICAZIONI

1. Disturbi della coagulazione, anche se questa non è una controindicazione assoluta
2. infezione Locale, la mancanza di esperienza e la rianimazione di attrezzature

ANATOMIA FUNZIONALE

Come toracica nervi T1 a T12 emergono dalle loro rispettive forami intervertebrali, si dividono nelle seguenti rami (Figura 1):

1. La coppia di grigio e bianco anteriore rami communicantes, che passa anteriormente al ganglio simpatico e catena.
2. Il ramus cutaneo posteriore, fornendo pelle e muscoli nella regione paravertebrale.
3. Il ramus ventrale (ICN, l’obiettivo principale di questo capitolo).

T1 e T2 inviano fibre nervose agli arti superiori e al torace superiore, da T3 a T6 forniscono il torace, da T7 a T11 forniscono il torace inferiore e l’addome e T12 innerva la parete addominale e la pelle della parte anteriore della regione glutea (Figura 2).

Trasportando fibre sensoriali e motorie, l’ICN perfora la membrana intercostale posteriore di circa 3 cm (negli adulti) distale al forame intervertebrale per entrare nel boschetto subcostale dove, per la maggior parte, continua a correre parallelo alla costola, anche se i rami possono spesso essere trovati ovunque tra le costole adiacenti. Il suo corso all’interno del torace è inserito tra la pleura parietale e i muscoli intercostali più interni (intercostalis intimus) e i muscoli intercostali esterni e interni (Figure 3 e 4). Appena anteriore alla linea midaxillary, emana il ramo cutaneo laterale. Quando l’ICN si avvicina alla linea mediana, gira anteriormente e trafigge i muscoli sovrastanti e la pelle per terminare come ramo cutaneo anteriore.

Tuttavia, ci sono molte varianti anatomiche. Il primo nervo toracico (T1) non ha ramo cutaneo anteriore, di solito non ha ramo cutaneo laterale, e la maggior parte delle sue fibre lasciano lo spazio intercostale attraversando il collo della prima costola per unirsi a quelli da C8, mentre un fascio più piccolo continua su un vero e proprio corso intercostale per fornire i muscoli dello spazio intercostale. Alcune fibre di T2 e T3 danno origine al nervo intercostobrachia, che innerva l’ascella e la pelle dell’aspetto mediale del braccio fino al distale del gomito. Inoltre, il ramus ventrale di T12 è simile agli altri ICNs ma è chiamato nervo subcostale perché non è posizionato tra due costole.

Ramo cutaneo laterale

I rami cutanei laterali da T2 a T11 perforano obliquamente i muscoli intercostali interni ed esterni prima di dividersi nei rami anteriore e posteriore (vedi Figura 4). Questi rami forniscono i muscoli e la pelle del tronco laterale. La fornitura di rami anteriori di T7-T11 innervano la pelle fino al bordo laterale del retto addominale. I rami posteriori di T7-T11 forniscono la pelle sovrastante il gran dorsale. Il ramo cutaneo laterale di T12 non si divide. La maggior parte del ramus ventrale di T12 si unisce a quello di L1 per formare i nervi iliohypogastric, genoinguinal e genitofemoral; il resto perfora il muscolo addominale trasversale (TAM) per viaggiare tra TAM e il muscolo obliquo interno.

Ramo cutaneo anteriore

I rami cutanei anteriori di T2 attraverso T6 perforano i muscoli principali intercostali e pettorali esterni per entrare nella fascia superficiale vicino al bordo laterale dello sterno per fornire la pelle della parte anteriore del torace vicino alla linea mediana e leggermente oltre (vedi Figura 4). I rami più piccoli (T1 attraverso T6) esistono per fornire i muscoli intercostali e la pleura parietale, e questi rami possono attraversare gli spazi intercostali adiacenti. I rami cutanei anteriori di T7 attraverso T12 perforano la guaina posteriore del retto per fornire i nervi motori al muscolo retto e le fibre sensoriali alla pelle della parete addominale anteriore. Alcuni rami finali di T7 attraverso T12 continuano anteriormente e, insieme a L1, innervano il peritoneo parietale della parete addominale. Il loro decorso anteriore continua e diventa superficiale vicino alla linea alba per fornire innervazione cutanea alla linea mediana dell’addome e un paio di centimetri oltre. Per ulteriori informazioni, vedere Anatomia funzionale dell’anestesia regionale.

MECCANISMO DI BLOCCO E DISTRIBUZIONE DELL’ANESTESIA

ICNB blocca le fibre sensoriali e motorie ipsilaterali dell’ICNs. La soluzione anestetica locale iniettata nella scanalatura subcostale si diffonde sia distalmente che prossimalmente; alcuni iniettati possono entrare anche nello spazio paravertebrale. (vedi Figura 3).

TECNICA

Deve essere stabilita una linea endovenosa e i farmaci per la rianimazione devono essere prontamente disponibili. La sedazione e l’analgesia sono sempre usati con giudizio. ICNB può essere eseguito in un paziente anestetizzato, sebbene l’anestesia spinale sia stata riportata in pazienti quando ICNB è stato eseguito in anestesia generale e vi è la preoccupazione che il rischio di pneumotorace possa essere aumentato in un paziente sotto ventilazione a pressione positiva. Dopo il blocco, il paziente deve essere monitorato per potenziali complicanze, in particolare pneumotorace ritardato, tossicità anestetica locale, ematoma e comparsa di anestesia spinale (rara).

L’ICN può essere bloccato ovunque prossimale alla linea midaxillary, dove il ramo cutaneo laterale decolla. Nei bambini, il blocco viene comunemente eseguito sulla linea ascellare posteriore o, in alternativa, solo laterale ai muscoli paraspinali, all’angolo della costola. Negli adulti, il sito più comune per ICNB è all’angolo della costola (6-8 cm dai processi spinosi; Figura 5). All’angolo della costola, la costola è relativamente superficiale e facile da palpare, e il solco subcostale è il più largo. Il nervo è inferiore all’arteria intercostale posteriore, che è inferiore alla vena intercostale (Figura 6) (mnemonico: VAN ). VAN sono circondati da tessuto adiposo e sono inseriti tra i muscoli inter-costali interni e intercostali interni (intercostalis intimus). Il nervo spesso corre come tre o quattro fasci separati, senza una guaina endoneurale che lo racchiude, rendendolo facilmente accessibile al blocco. Bloccare i nervi intercostali mediali all’angolo della costola non è raccomandato perché i nervi si trovano in profondità alla membrana intercostale posteriore con pochissimo tessuto tra esso e la pleura parietale, e il muscolo sacrospinale sovrastante rende difficile la palpazione delle costole. D’altra parte, il blocco distale alla linea ascellare anteriore è più difficile perché il nervo ha lasciato il solco subcostale e rientrato nello spazio intercostale e si trova nella sostanza del muscolo intercostale interno.

ICNB può essere eseguito con il paziente in posizione prona, seduta o laterale (lato del blocco verso l’alto). In posizione prona, un cuscino deve essere posizionato sotto l’addome superiore del paziente e le braccia possono appendere ai lati. Il paziente seduto deve piegarsi leggermente in avanti tenendo un cuscino ed essere supportato. Le braccia dovrebbero essere in avanti. La posizione del braccio in entrambe le posizioni è quella di tirare le scapole lateralmente e facilitare l’accesso agli angoli delle costole posteriori sopra T7 (vedi Figura 5). In condizioni asettiche, i siti di blocco sono identificati.

I bordi inferiori delle costole da bloccare sono palpati e marcati (vedi Figura 5). I siti di ingresso dell’ago sono infiltrati con lidocaina 1% -2%. Un sito di ingresso è ben posizionato quando un ago introdotto attraverso di esso a 20 gradi cephalad (piano sagittale; vedi Figura 6) raschia sotto il bordo inferiore della costola e raggiunge il solco subcostale. La pelle viene prima disegnata cephalad con la mano palpante di circa 1 cm, e un ago da 4 a 5 cm, da 22 a 24 gauge (per iniezione a colpo singolo) viene introdotto attraverso il sito di ingresso scelto ad un angolo di 20 gradi cephalad con la smussatura rivolta verso cephalad. L’ago è avanzato fino a quando non entra in contatto con la costola ad una profondità inferiore a 1 cm nella maggior parte dei pazienti. Una piccola quantità di anestetico locale può essere iniettata per anestetizzare il periostio. Con la mano palpitante che tiene saldamente l’ago e che poggia saldamente sulla schiena del paziente, la mano iniettatrice “cammina” delicatamente l’ago caudalmente mentre la pelle è lasciata tornare indietro sulla costola (Figura 7).

L’ago è ora avanzato più lontano di qualche mm, pur mantenendo l’angolo di inclinazione di 20 gradi cephalad (anche un leggero angolo di punta caudad dall’ago riduce notevolmente le possibilità di successo). Si può sentire un sottile “dare” o “pop” della fascia del muscolo intercostale interno, specialmente se si utilizza un ago a smussatura corta. Poiché la distanza media dall’aspetto posteriore della costola alla pleura è in media di 8 mm, l’avanzamento dell’ago molto oltre alcuni mm aumenta il rischio di pneumotorace. La parestesia, sebbene non attivamente ricercata, si verifica occasionalmente come ulteriore conferma del corretto posizionamento dell’ago. Si consiglia una guida radiologica per i blocchi neurolitici. A questo punto, in caso di aspirazione negativa per il sangue, vengono iniettati 3-5 ml di anestetico locale. Per un singolo ICNB, è desiderabile bloccare almeno un ICN cephalad e un caudad perché è comune un certo grado di innervazione sovrapposta da ICN adiacenti. Per garantire che la punta dell’ago rimanga nella posizione ottimale, inalterata dai movimenti della mano e del torace, alcuni medici preferiscono collegare il tubo di prolunga tra l’ago e la siringa e fare in modo che un assistente esegua l’aspirazione e l’iniezione.

Il blocco di T1 attraverso T7 è tecnicamente più impegnativo a causa delle scapole e dei muscoli romboidali. Per questo motivo, preferiamo eseguire un blocco paravertebrale toracico o un blocco epidurale quando è richiesto un blocco toracico elevato.

ATTREZZATURE

• Ago: colpo singolo: 20 – a 22-gauge 4-a 5-cm ago (adulti)
• Catetere posizionamento: 18-a 20-gauge Tuohy ago (adulti)
• Siringa e ago per infiltrazione locale
• Siringa con tubo di prolunga
• Sterilizzazione e rianimazione attrezzature e farmaci, tende, penna di marcatura, cuscino, fluoroscopio portatile (per blocchi neurolitici)

Ulteriori informazioni sulle apparecchiature per blocchi nervosi periferici.

SCELTA DELL’ANESTETICO LOCALE

La scelta dell’anestetico locale per ICNB a colpo singolo include bupivacaina 0,25% -0.5%, lidocaina 1% -2% con epinefrina 1/200, 000-1 / 400.000 e ropivacaina 0,5%. Da tre a 5 mL di anestetico locale vengono iniettati ad ogni livello durante un ICNB a iniezione multipla. La durata di azione è di solito 12 ± 6 h. L’aggiunta di epinefrina a bupivacaina o ropivacaina non prolunga significativamente la durata del blocco ma può rallentare l’assorbimento sistemico e aumentare la dose massima consentita con un solo colpo del 30%. La dose massima di bupivacaine è 2 (per la soluzione normale) a 3 (con epinefrina) mg/kg/iniezione (totale contemporaneamente)7 e 7-10 mg/kg/giorno. La dose massima di lidocaina è fino a 5-7 (con epinefrina) mg/kg/iniezione7 e 20 mg/kg/die. Secondo quanto riferito, i volontari possono tollerare il 30% in più di ropivacaina rispetto alla bupivacaina prima che si sviluppino sintomi neurologici. La dose massima di iniezione singola per ropivacaina è di 2,5 mg / kg e 4 mg/kg con epinefrina, mentre la dose massima giornaliera è di 9-12 mg/kg/24 h. La singola iniezione massima di epinefrina come additivo è di 4 mcg/kg. I siti vascolari favoriscono un assorbimento anestetico locale più rapido e i livelli ematici di anestetici locali dopo ICNB sono più alti rispetto alla maggior parte delle altre procedure anestetiche regionali. Come tale, è consigliabile lasciare un margine di sicurezza tra le dosi somministrate e le dosi massime raccomandate, specialmente nei bambini piccoli, negli anziani, nei pazienti debilitati e in quelli con compromissione cardiaca, epatica o renale sottostante. Per l’infusione continua, i pazienti possono solitamente tollerare un graduale accumulo del livello di anestetico locale plasmatico meglio degli aumenti acuti. Un regime raccomandato è una dose di carico di 0,3 ml / kg seguita da un’infusione di 0,1 mL/kg/h di bupivacaina 0,25% o lidocaina 1%.

COMPLICAZIONI

La preoccupazione principale è un pneumotorace, che può verificarsi in circa l ‘ 1%. Lo pneumotorace di tensione e la successiva necessità di toracostomia del tubo, tuttavia, sono rari. Se viene rilevato un pneumotorace asintomatico, la migliore gestione è l’osservazione, la rassicurazione e, se necessario, l’ossigeno supplementare. Il peritoneo e i visceri addominali sono a rischio di penetrazione quando gli ICN inferiori sono bloccati. L’assorbimento dell’anestetico locale dallo spazio intercostale è rapido; picchi di concentrazione plasmatica arteriosa in 5-10 minuti e picchi di concentrazione plasmatica venosa diversi minuti dopo.

SOMMARIO

ICNB è un’utile tecnica di anestesia regionale; che è molto efficace nel controllo del dolore che coinvolge il torace e l’addome superiore. Sebbene ci sia il rischio di pneumotorace e di tossicità anestetica locale, questi possono essere ridotti con la tecnica adeguata e la considerazione data alla dose massima ammissibile della droga. L’uso corretto di ICNB include il bilanciamento dei suoi vantaggi e svantaggi rispetto a quelli di tecniche alternative come il blocco epidurale e paravertebrale. Con competenza ed indicazioni adeguate, il blocco nervoso intercostale può fornire un’opzione anestetica unicamente adatta in pazienti in cui le scelte generali o altre regionali dell’anestesia possono essere limitate.

• Strømskag KE, Kleiven S: Intercostali continui e blocchi nervosi interpleurici. Tech Reg Anesth Dolore Gestire 1998;2: 79-89.
• Karmakar MK, Ho AMH: Gestione del dolore acuto di pazienti con costole fratturate multiple. J Trauma 2003;54:612-615.
• Karmakar MK, Critchley LAH, Ho AMH, et al: Infusione paravertebrale toracica continua di bupivacaina per la gestione del dolore in pazienti con costole fratturate multiple. Petto 2003;123: 424-431.
• Kopacz DJ, Thompson GE: Blocchi intercostali per chirurgia toracica e addominale. Tech Reg Anesth Dolore Gestire 1998;2: 25-29.
• Nunn JF, Slavin G: Blocco del nervo intercostale posteriore per alleviare il dolore dopo colecistectomia. Base anatomica ed efficacia. Br J Anaesth 1980; 52: 253-60.
• Barron DJ, Tolan MJ, Lea RE: Uno studio randomizzato controllato di analgesia extra-pleurica continua post-toracotomia: efficacia e scelta dell’anestetico locale. Eur J Anestesiol 1999;16:236-245.
• Lagan G, McLure HA: Revisione degli agenti anestetici locali. Curr Anaesth Crit Care 2004;15: 247-254.
• Scott DB, Lee A, Fagan D, et al: Tossicità acuta della ropivacaina rispetto a quella della bupivacaina. Anesth Analg 1989; 69:563-569.
• Vandepitte C, Gautier P, Bellen P, Murata H, Salviz EA, Hadzic A. Uso del blocco nervoso intercostale ecoguidato come unica tecnica anestetica in un paziente ad alto rischio con distrofia muscolare di Duchenne. Acta Anestesiol Belg. 2013;64(2):91-94.