Camran Nezhat

Nezhat ha introdotto diverse innovazioni che sono state inizialmente considerate deviazioni inaccettabili dalle tecniche chirurgiche classiche. La prima partenza dal tradizionale metodi chirurgici si è verificato in circa la metà degli anni 1970, quando Nezhat ha iniziato a sperimentare in laboratorio con “la manovra di spegnimento del monitor”, frase che si riferisce al metodo di esecuzione di chirurgia endoscopica (chiamato laparoscopio, quando utilizzato per la chirurgia addominale) durante la visualizzazione di una TV/monitor video, in posizione verticale, in funzione spento il video, le immagini, invece di guardare direttamente il paziente. Prima dell’innovazione di Nezhat, i chirurghi eseguivano laparoscopia mentre scrutavano direttamente nell’oculare dell’endoscopio, un metodo che limitava la loro capacità di eseguire operazioni perché lasciava una sola mano libera, limitava il loro campo visivo e richiedeva loro di incurvarsi e muoversi in posizioni scomode.

Con queste limitazioni fisiche in atto, i chirurghi trovarono difficile credere che le tecniche operative laparoscopiche potessero sostituire la chirurgia classica e, inizialmente, molti nella comunità medica consideravano l’intera nozione un’idea insostenibile, irrealistica e pericolosa. L’idea di utilizzare l’endoscopio come dispositivo operativo andava anche contro almeno 200 anni di tradizione medica, che aveva stabilito l’endoscopio, dal suo debutto moderno di circa 1806 dell’endoscopia di Philip Bozzini, come strumento prevalentemente diagnostico; le applicazioni operative in ginecologia sono state limitate a semplici interventi, come la lisi delle aderenze (rimozione del tessuto cicatriziale), biopsie, drenaggio delle cisti, cauterizzazione delle neoplasie e legature delle tube. Quando Nezhat ha iniziato a utilizzare la sua nuova tecnica video-laparoscopica di operare fuori dal monitor in posizione verticale, è stato in grado di ottenere procedure operative più avanzate per la prima volta. Eseguire questi interventi chirurgici avanzati per via laparoscopica è stato il secondo cambiamento concettuale non ortodosso introdotto da Nezhat. Altre innovazioni di Nezhat che sono state considerate controverse includevano l’introduzione di nuove procedure chirurgiche e nuova strumentazione chirurgica progettata specificamente per l’uso in laparoscopia. Poiché questi nuovi concetti chirurgici andavano contro le norme stabilite della chirurgia classica e si riteneva fossero pericolosi, Nezhat cadde sotto un intenso esame e critiche da parte di quelli all’interno degli istituti medici tradizionali, e in seguito dai giornali nazionali (vedi sezione “Controversie” sotto).Per circa i successivi 25 anni, Nezhat divenne una delle figure più visibili e controverse nel movimento minimamente invasivo a causa della sua difesa vocale di queste nuove tecniche e per continuare a spingere la busta eseguendo procedure più avanzate laparoscopicamente. Anche negli anni 2000, c’erano molti oppositori a queste tecniche che continuavano a mettere in discussione la sicurezza e la necessità della video-laparoscopia, specialmente se utilizzata per tecniche laparoscopiche più avanzate. Tuttavia, verso la metà degli anni 1990 si può stabilire che la maggior parte dei dubbi iniziali sulla video-laparoscopia si era placata perché da allora le scuole mediche accademiche più importanti della nazione negli Stati Uniti, come la Stanford University School of Medicine, avevano adottato questo cambiamento e iniziato a insegnarlo come parte del curriculum standard della scuola medica. Nei primi anni 2000, molte società mediche, come l’American Association of Gynecologic Laparoscopists, Society of Laparoendoscopic Surgeons, e SAGGI, anche iniziato ad offrire borse di studio in video-laparoscopia operativa avanzata.

Ci sono ancora diverse controindicazioni per la video-laparoscopia operativa avanzata, come nella medicina del pronto soccorso. Tuttavia, con queste e poche altre eccezioni, oggi il dibattito è stato risolto a favore della video-laparoscopia operativa avanzata per la maggior parte delle situazioni chirurgiche. La comunità medica mainstream ha riconosciuto che operano fuori dal monitor in video-laparoscopia per essere il gold standard in varie discipline, come ginecologica, gastrointestinale, toracica, vascolare, urologica, e chirurgia generale. Per questo motivo, Nezhat è stato citato dai chirurghi laparoendoscopici come il padre della moderna laparoscopia operativa, per aver introdotto importanti innovazioni tecnologiche e concettuali che hanno aiutato la medicina a muoversi verso la chirurgia mini-invasiva.

La ragione per cui la comunità medica considera ora la video-laparoscopia operativa avanzata così importante è che ha fornito un’alternativa alla chirurgia classica – laparotomia – che richiedeva una grande incisione, tra 12-14 pollici, che esponeva i pazienti a complicazioni gravi e pericolose per la vita. Queste grandi incisioni erano tenute aperte da morsetti metallici, chiamati divaricatori (vedi immagine), che creavano ancora più traumi al tessuto. Sebbene questi metodi aperti fossero convenienti per il chirurgo, era molto debilitante e doloroso per il paziente, causando più aderenze (tessuto cicatriziale), perdita di sangue più estesa, che richiedeva trasfusioni di sangue di grandi volumi e richiedeva soggiorni ospedalieri più lunghi, con 1-3 settimane in ospedale, incluso il tempo possibile in terapia intensiva, considerato come risultati normali. Un’altra complicanza grave era ernie incisionali croniche, una condizione in cui l’incisione non riesce a guarire, causando continuamente trasudano e rompere aperto, anche per anni dopo l’intervento chirurgico. Tuttavia, la differenza più importante era che, rispetto alla video-laparoscopia, una laparotomia poneva complicazioni più gravi, permanenti e pericolose per la vita, tra cui una maggiore incidenza di morte.

Alla fine degli anni ‘ 70, con l’eccezione di alcuni virtuosi chirurgici, come Raoul Palmer, Patrick Steptoe e Kurt Semm, i chirurghi ginecologici erano in grado di utilizzare il laparoscopio solo per eseguire alcune semplici procedure operative, come l’aspirazione di cisti, la lisi di aderenze, la cauterizzazione di neoplasie, biopsie e legature delle tube. Ciò significava che altre procedure chirurgiche ginecologiche più complicate, come il trattamento dell’endometriosi in stadio avanzato (stadio IV), isterectomie, isterectomie radicali per il cancro, dissezioni del nodo para aortico, reaanastomosi tubarica (chirurgia ricostruttiva delle tube di Falloppio), rimozione completa delle cisti ovariche e miomectomie (rimozione completa dei fibromi), potevano essere eseguite solo tramite laparotomia. Alcune di queste condizioni, come endometriosi, fibromi e cisti, possono essere malattie croniche che richiedono più interventi chirurgici. Ciò significava che, prima della chirurgia minimamente invasiva, molte donne hanno subito laparotomie multiple solo per patologie lievi. In questi casi, l’intervento chirurgico di una laparotomia è stato considerato più dannoso della malattia stessa. Prima dell’avvento della laparoscopia video, altri tipi di interventi chirurgici (da altre discipline), come la rimozione della cistifellea (colecistectomia), intestino, vescica e resezioni dell’uretere e reaanastomosi, ecc., erano anche possibili solo tramite laparotomia.