Cisti pericardica

Le cisti pericardiche sono un’anomalia congenita benigna non comune nel mediastino medio. Rappresentano il 6% delle masse mediastiniche e il 33% delle cisti mediastiniche. Altre cisti nel mediastino sono broncogene-34%, enteriche – 12%, timiche e altre – 21%. Nel mediastino medio il 61% delle masse presentanti sono cisti. Le cisti pericardiche e broncogene condividono la seconda eziologia più comune dopo i linfomi. Il caso presentato è di una cisti pericardica sintomatica.

Presentazione del caso

Il paziente è una donna di 29 anni, a cui è stata diagnosticata una cisti pericardica quando aveva 17 anni durante un work-up di asma. Recentemente, il paziente ha presentato una tosse persistente e una tac ripetuta ha rivelato un aumento delle dimensioni della cisti a circa 6x6cm (Figure 1 e 2). La sua storia medica passata era significativa per la sindrome di Wolff-Parkinson-White. All’esame non sono state trovate anomalie. Poiché la cisti si stava allargando, causando ansia significativa e possibilmente contribuendo alla sua tosse persistente, è stata raccomandata la resezione. I suoi cardiologi ritenevano che la sua sindrome WPW non fosse una controindicazione alla chirurgia.

Figura 1. Radiografia preoperatoria del torace.	Figura 2. La TAC del torace mostra una cisti pericardica cardiofrenica destra.

In sala operatoria, in anestesia generale e una ventilazione polmonare, il toracoscopio è stato introdotto sulla linea midascellare destra e sul 7 ° spazio intercostale (Video 1 sotto). La cisti è stata prontamente visualizzata nell’aspetto anterolaterale del pericardio destro, misurando circa 9×6 cm (Figura 3). Il nervo frenico è stato visto posteriormente alla cisti. La seconda incisione è stata effettuata sulla linea ascellare anteriore nel 4 ° spazio intercostale. Un morsetto ad anello è stato utilizzato per afferrare la cisti (Figura 4). La terza incisione è stata fatta sulla linea della scapola nel 5 ° spazio intercostale. Forbici toracoscopiche e cauterizzazione (a bassa impostazione per ridurre al minimo la possibilità di aritmie cardiache) sono stati utilizzati attraverso quella porta per sezionare la cisti dal pericardio (Figura 5). È stata identificata la connessione tra la cisti e lo spazio pericardico. Era piccolo, ed è stato diviso con le forbici. La dissezione dell’aspetto posteriore della cisti ha completato la rimozione. Il nervo frenico era chiaramente visualizzato in ogni momento. Il rapporto di patologia ha confermato la diagnosi di una cisti benigna rivestita di mesoteliale (Figura 6).

Figura 3.: Vista intraoperatoria della cisti pericardica.	Figura 4. Retrazione del morsetto ad anello della cisti pericardica.
Figura 5. Resezione della cisti con vista del nervo frenico.	Figura 6. Campione resecato

Il paziente ha avuto un corso post-chirurgico senza incidenti ed è stato dimesso a casa il giorno post-operatorio numero due.

Discussione

Le cisti pericardiche si verificano al ritmo di 1 persona per 100.000. Si pensa che derivino dal fallimento della fusione di una delle lacune mesenchimali che formano il sacco pericardico. Settantacinque per cento di loro non hanno sintomi associati, e di solito si trovano incidentalmente durante la routine radiografia del torace o ecocardiografia. Ci sono stati circa venti casi segnalati di cisti pericardiche che si presentano prima dell’età di diciotto anni. Il settanta percento di essi si trova all’angolo cardiofrenico destro, il 22% a sinistra, e il resto si trova nel mediastino superiore posteriore o anteriore. La dimensione varia da 2 a 28cm2. Non è noto se una particolare dimensione o posizione della cisti corrisponde a un più alto tasso di complicanze. Se presenti, i sintomi sono solitamente dovuti alla compressione degli organi adiacenti e comprendono dolore toracico atipico, dispnea e tosse persistente. Tamponamento cardiaco, ostruzione del bronco principale destro e morte improvvisa sono le emergenze potenzialmente letali che sono state segnalate. Il tamponamento cardiaco è solitamente dovuto alla rottura intra-pericardica della cisti, sebbene sia stato riportato anche un tamponamento dovuto a emorragia spontanea nella cisti. Altre complicazioni riportate includono ostruzione del deflusso ventricolare destro, infiammazione e infezione, stenosi polmonare, erosione parziale in strutture adiacenti, fibrillazione atriale e insufficienza cardiaca congestizia. Alcune cisti pericardiche si risolvono spontaneamente, probabilmente dalla rottura nello spazio pleurico. I tassi di risoluzione spontanea o complicazioni non sono stati riportati.

La TAC di contrasto è stata la modalità di scelta per diagnosticare e seguire le cisti pericardiche. Tuttavia, non sono stati effettuati studi per accertare la superiorità della TC di contrasto rispetto alla risonanza magnetica e all’ecocardiografia per la diagnosi o per il follow-up. Sulla scansione TC le cisti pericardiche sono masse omogenee ovali a parete sottile, nettamente definite . La loro attenuazione è leggermente superiore alla densità dell’acqua – da 30 a 40 HU. Non riescono a migliorare con il contrasto endovenoso. La frequenza di imaging di follow-up non è stata stabilita.

La gestione delle cisti pericardiche comprende l’osservazione, il drenaggio percutaneo e la resezione. L’osservazione è possibile con TAC ripetute. Tuttavia, ci sono poche informazioni riguardanti la sicurezza e la durata appropriata dell’osservazione. Per i pazienti ad alto rischio, può essere seguita una strategia non operativa. Il follow-up più lungo riportato è durato venticinque anni e ha prodotto una cisti da 2,5 L al momento della resezione . L’aspirazione è un’altra opzione terapeutica. Una revisione della letteratura ha riferito che un terzo dei pazienti ha avuto recidiva dopo drenaggio percutaneo a tre anni . L’iniezione di un agente sclerosante come l’alcol diminuisce la probabilità di recidiva della cisti.

Le indicazioni per la resezione delle cisti pericardiche includono grandi dimensioni, sintomi, preoccupazione del paziente, incertezza del potenziale maligno e prevenzione delle emergenze potenzialmente letali. Prima dello sviluppo della toracoscopia, la toracotomia era l’approccio di scelta. Attualmente VATS è l’approccio più comunemente usato. L’approccio VATS ha molti vantaggi accettati rispetto alle procedure aperte, tra cui la cosmesi, una migliore visualizzazione intra-operativa, un recupero post-operatorio più breve, una riduzione del dolore e la preferenza del paziente.

La tecnica mediastinoscopica infrasternale è un approccio minimamente invasivo alternativo e può essere utilizzata per le cisti anteriori. I vantaggi di questo approccio sono la migliore cosmesi, il dolore minimo e l’evitare la ventilazione polmonare singola. La tecnica robotica che utilizza il sistema chirurgico DaVinci™ può offrire una migliore precisione chirurgica e tempi operativi più brevi, soggiorno post-operatorio e periodo di recupero durante la chirurgia toracoscopica.

Mentre la morbilità e la mortalità delle cisti pericardiche sono sconosciute, la chirurgia è stata dimostrata come l’unica cura definitiva. Poiché i rischi operativi delle tecniche minimamente invasive sono estremamente bassi, sembrerebbe ragionevole offrire la resezione per tutte le cisti pericardiche in pazienti altrimenti sani per i quali il rischio di intervento chirurgico è basso.