Come e perché usiamo l’ecografia intravascolare

Parlaci del tuo laboratorio.

La Medical University of South Carolina (MUSC) ha 4 laboratori cath dedicati con 9 praticanti interventisti, 6 dei quali sono in facoltà presso MUSC. Eseguiamo procedure coronarie, periferiche e strutturali.

Come si usa l’ecografia intravascolare (IVUS)?

Lo utilizziamo principalmente per l’ottimizzazione della tecnica interventistica, ovvero dimensionamento del vaso e dimensionamento dello stent, diametro e lunghezza, e quindi per determinare l’adeguatezza della distribuzione dello stent, che include la copertura della lesione, l’espansione e l’apposizione dello stent e qualsiasi lesione al bordo.

Cosa hai visto in termini di risultati con l’uso di IVUS?

Beh, certamente pensiamo di ottenere risultati migliori, ma è difficile da dimostrare. Ci vogliono migliaia di pazienti per mostrare veramente differenze per quanto riguarda la trombosi dello stent, la restenosi o i risultati con l’intervento coronarico percutaneo (PCI) in generale.

L’IVUS ha un impatto sul modo in cui prendi decisioni in laboratorio?

Assolutamente. Utilizziamo IVUS per determinare la lunghezza dello stent, il diametro e/o la necessità di una terapia aggiuntiva, ovvero se il pretrattamento della lesione richiede tecniche di pretrattamento più aggressive, come la predilazione con un palloncino di taglio o un trattamento aggiuntivo con aterectomia rotazionale. Ci dà un’idea di come si comporterà la lesione in risposta allo stent diretto. Se sono necessarie tecniche aggiuntive, possiamo ottimizzarle e renderle più efficienti.

Che dire dopo aver posizionato lo stent?

È sempre bello vedere come hai fatto! Nel nostro caso, staremmo guardando specificamente la copertura della lesione, per assicurarci di non perdere nulla, quindi anche guardare i bordi, per assicurarci di non causare alcuna dissezione, e poi, naturalmente, l’adeguatezza dell’espansione dello stent e dell’apposizione.

Con quale frequenza trovi che la tua IVU post-stent richieda un’azione?

Direi almeno la metà delle volte che facciamo qualcosa di diverso. La domanda rimane se una semplice post-dilatazione si sarebbe occupata o meno di eventuali problemi. Alcuni operatori fanno l’argomento che se avete intenzione di post dilatare ½ mm fino ad alta pressione in tutto lo stent, allora avete, in molti casi, coperto tutto ciò che si vedrebbe sul post-stent IVUS. Altri sostengono che c’è ancora molto da guadagnare in termini di bordi e adeguatezza della copertura della lesione, e che c’è ancora beneficio dallo stent post IVUS di routine. A volte potrebbe anche non essere necessario post dilate perché IVUS mostra che le aree di copertura raggiunte sono sufficienti con la distribuzione iniziale dello stent.

Quindi, in un certo senso, abbiamo bisogno di più dati.

Possiamo sempre dirlo. Abbiamo sempre bisogno di più dati. Mi piacerebbe vedere uno studio su larga scala, randomizzato basato su risultati correttamente fatto che esplora queste tecniche e valuta i risultati. Penso che sia difficile da fare e quelli che sono stati fatti hanno avuto risultati contrastanti. Non sono sicuro che ci sarà una risposta definitiva, ma certamente mi piacerebbe vederne una. Ci sono alcune prove da una serie di Washington Hospital che è stato pubblicato in European Heart Journal che l “uso di routine IVUS nell” era stent farmaco-eluendo riduce l ” incidenza di trombosi stent.1 Mentre riconosciamo che esiste più di un modo per “scuoiare il gatto”, crediamo che l’uso di routine di IVUS ottimizzi le nostre scelte di equipaggiamento, ottimizzi le nostre strategie di trattamento e ottimizzi i nostri risultati, anche se è vero, noi e la maggior parte del campo IVUS abbiamo avuto difficoltà a dimostrarlo nell’era dello stent che elude la droga.

Usi IVUS ogni volta che usi lo stent?

Ci provo, a meno che non ci sia un motivo per non farlo. In tutto il nostro laboratorio, siamo almeno il 50% pre e post IVUS. Tendo ad essere dalla parte dell ‘ 85-90%.

In quali pazienti non sarebbe appropriato?

A volte il catetere IVUS non andrà a causa della tortuosità o delle dimensioni del vaso. Tendo a non utilizzare IVUS in innesti venosi o attraverso innesti mammari interni, solo perché voglio ridurre al minimo la quantità di strumentazione in quei territori.

Come usi diversamente IVUS e FFR nella tua pratica?

C’è stato un tempo in cui molti credevano che la valutazione anatomica della lesione fosse un buon modo per determinare se una lesione fosse significativa o meno. Negli ultimi anni, quello che abbiamo imparato, specialmente con la pubblicazione del FAME trial2, è che l’FFR e la valutazione fisiologica che fornisce non solo possono ridurre il numero di stent che vengono impiantati, ma anche migliorare i risultati. Non abbiamo quei dati con IVUS e quindi, per la diagnosi di malattia coronarica fisiologicamente significativa che beneficerà del trattamento, una strategia guidata da FFR è certamente preferita rispetto a una strategia guidata da IVUS.

Oggi, siamo giunti alla comprensione che FFR e/o ragionamento clinico ci dice quando trattare, mentre IVUS ottimizza come trattiamo.

Che dire di altre tecnologie di imaging, come la tomografia a coerenza ottica (OCT)?

OCT è una tecnologia molto eccitante. Ci mostra cose che, in verità, non abbiamo mai visto prima. Quello che dobbiamo ancora imparare è se la strategia di routine con OCT può fornire le stesse informazioni e/o informazioni migliori di quelle che possono essere fornite da IVU e può migliorare ulteriormente i risultati.

Pensi che IVUS aggiunga una quantità significativa di tempo alla procedura?

N. Una volta che il laboratorio è facile con il set up e tutti sono a proprio agio con l’attrezzatura, si aggiunge, al massimo, 5 minuti alla procedura.

Che dire dell’interpretazione delle immagini?

Come con qualsiasi cosa, ci vuole tempo. Se è solo tirato fuori dallo scaffale quando c’è incertezza clinica, una domanda angiografia non sta rispondendo e/o un paziente malato, livello di comfort sta per essere basso. Tuttavia, se IVUS è fatto parte dell’uso di routine, il livello di comfort sarà elevato e l’interpretazione sarà uniforme su tutta la linea.

Come si sente il tuo staff sull’uso di IVUS?

Penso che la maggior parte di loro sia a favore. Man mano che la loro familiarità è aumentata e la loro comprensione della modalità e di ciò che stiamo visualizzando è aumentata, il loro interesse e il loro comfort con esso è stato migliorato, e ora a volte mi guardano e si chiedono perché non abbiamo fatto IVUS.

Alcune popolazioni di pazienti particolari traggono particolare beneficio dall’uso di IVUS?

Qualsiasi situazione complessa. In particolare, lesioni ostiali o biforcazione, restenosi instent, trombosi stent, lesioni lunghe, piccoli vasi, o qualsiasi momento c’è una domanda per quanto riguarda il modo migliore in cui trattare la lesione. Sento anche che nei pazienti con STEMI, tendiamo a sottovalutare le dimensioni dei vasi. È stato dimostrato che l’apposizione incompleta è maggiore nei pazienti con STEMI. Dopo che lo stent è stato impiantato, mi piace IVUS per assicurarmi di aver compiuto l’espansione e l’apposizione, poiché questi problemi possono essere trascurati nei pazienti con STEMI e quindi possono portare a trombosi dello stent e altri effetti spiacevoli. Occasionalmente nelle grandi navi sottovaluteremo anche le dimensioni e avremo aree di apposizione incompleta e sottoespansione. L’espansione è particolarmente importante nei piccoli vasi, dove l’area post stent è stata correlata con la trombosi dello stent, sia precoce che tardiva.

Dr. Steinberg può essere contattato a [email protected].

Disclosure: Dr. Steinberg riferisce che egli è un consulente per e ha ricevuto una onoraria da Boston Scientific Corporation.

1. Roy P, Steinberg DH, Sushinsky SJ, et al. La potenziale utilità clinica della guida ecografica intravascolare in pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo con stent medicamentosi. Eur Cuore J 2008 Ago;29(15):1851-1857.
2. Pijls NH, Fearon WF, Tonino PA, et al. Riserva di flusso frazionale rispetto all’angiografia per guidare l’intervento coronarico percutaneo in pazienti con malattia coronarica multivasale: follow-up di 2 anni dello studio FAME (riserva di flusso frazionale rispetto all’angiografia per la valutazione multivasale). J Am Coll Cardiol 2010 Luglio 13;56 (3): 177-184.