Come (e quanto) i medici sono pagati: perché è importante

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Jan 15, 2019 Da Andrew Longhurst

Come si paga i medici attraverso il nostro sistema sanitario pubblico è un importante problema che riceve poco controllo pubblico, nonostante il fatto che la compensazione del medico rappresenta una quota significativa del bilancio provinciale e che è stato tra i più rapida crescita dei costi sanitari negli ultimi anni.

Un’analisi molto utile è stata condotta dal Revisore generale di BC nel 2014. Ha scoperto che la British Columbia ha pagato oltre $3.6 miliardi ai suoi 10.346 medici nel 2011/12, comprendente circa il nove per cento del bilancio provinciale totale.1 Per mettere questo in prospettiva, che è circa la stessa quantità di finanziamento pubblico destinato ai servizi sociali e alloggi combinati (9,4 per cento nel 2011/12).2

Ci sono due principali modelli di pagamento medico in BC. La maggior parte dei medici riceve pagamenti governativi sotto il modello fee-for-service, essenzialmente lavorando come appaltatori indipendenti che fatturano il nostro piano di assicurazione pubblica (il piano di servizi medici o MSP).

Sotto compenso fee-for-service, i medici bill MSP per ogni servizio fornito (ognuno ha un codice di fatturazione separato e un tasso negoziato tra il Ministero della Salute e medici di BC). Secondo il Revisore generale, nel 2011/12 i pagamenti delle commissioni per il servizio ammontavano a $3 miliardi.3 Il flusso di finanziamento della tassa per il servizio differisce dal modo in cui i fondi pubblici sono assegnati alla maggior parte degli altri fornitori di assistenza sanitaria, in gran parte perché la maggior parte sono compensati in base a contratti collettivi negoziati che forniscono al governo certezza sulle spese durante la durata del contratto collettivo (spesso termini di 3-4 anni). Ma dal momento che i pagamenti delle tasse per il servizio non hanno un tetto massimo in qualsiasi anno fiscale, questo modello di compensazione pone sfide alla pianificazione e alla gestione efficaci della spesa sanitaria pubblica.

Oltre alla compensazione a pagamento per il servizio, il programma di pagamento alternativo (APP) paga per i servizi medici contratti attraverso modelli di compensazione sessionali e salariati (indicati anche come contratti di servizio). Alcuni medici che lavorano negli ospedali e nelle impostazioni cliniche delle autorità sanitarie, come i medici di medicina generale nel pronto soccorso, sono pagati attraverso tali contratti. APP pagato million 410 milioni nel 2011/12 ai medici.4

dati Più recenti dal Canadian Institute for Health Information mostra che tassa-per-servizio pagamenti in BC compreso il 79% del totale medico pagamenti in 2015/16.5

i Medici sono ben retribuiti e pagati più di cinque volte la media BC lavoratore

Sedici anni fa, la Commissione Reale sul Futuro della Sanità in Canada (noto come il Romanow Commissione) ha espresso la preoccupazione che l’aumento del reddito dei medici potrebbe minare gli sforzi per contenere i costi dell’assistenza sanitaria.6 Le preoccupazioni della Commissione Romanow erano preveggenti. Nel 2013, gli economisti di Hugh Grant (Università di Winnipeg) e Geremia Hurley (McMaster University) ha rilevato che tra il 2001 e il 2010, al netto reale medico reddito in Canada è aumentato da $187,134 a $248,113.7, ha concluso:

“In 11 anni dalla Romanow Commissione ha avvertito che il reddito dei medici minacciava di diventare un importante driver di Canadian costi sanitari, i medici in questo paese è proceduto a gesso su alcuni dei loro più rapido incremento dei profitti, in quanto l’attuazione di medicare. Dal 2000, il divario tra ciò che fa il medico medio e ciò che guadagna il lavoratore canadese medio pienamente impiegato, è divergente come mai prima d’ora. … Tutto questo si è verificato mentre i medici hanno effettivamente fornito un po ‘ meno servizi ai pazienti.”8

Allo stesso modo, uno studio del 2011 del Canadian Institute for Health Information (CIHI) ha rilevato che la compensazione del medico era tra i driver in più rapida crescita dei costi sanitari nel decennio precedente (1998-2008). Infatti, medico paga è aumentato di una media 6.8% all’anno in quel periodo, superando di gran lunga i guadagni per gli altri lavoratori nei servizi sanitari e sociali.9 Poco più della metà di questo aumento (3,6% all’anno) è stato attribuito alla crescita dei programmi di fatturazione a pagamento per servizio.

In BC, il medico medio ha ricevuto payments 284,918 in pagamenti lordi dal governo provinciale nel 2015/16-più di cinque volte il reddito da lavoro annuo del lavoratore medio a tempo pieno in BC ($55,776). I pagamenti al medico medio (non necessariamente a tempo pieno) erano significativamente più alti dei redditi dei lavoratori in qualsiasi altra occupazione sanitaria (con una retribuzione media di physician 58.114), tra cui infermieristica (professions 71.168) e professioni sanitarie non infermieristiche (professions 74.008).10

Perché questo è importante?

Le cifre di cui sopra non riflettono i costi generali che molti medici devono pagare (come ad esempio per lo spazio della clinica di leasing e il personale pagante)—un problema discusso più dettagliatamente di seguito. Tuttavia, vi è un ampio divario tra i redditi dei medici, altri operatori sanitari e il lavoratore medio BC, che contribuisce alla preoccupante crescita della grave disuguaglianza di reddito. Ironia della sorte, sappiamo da un ampio corpus di prove che l’aumento della disuguaglianza è direttamente collegato alla cattiva salute tra i gruppi a basso reddito e ai maggiori costi dell’assistenza sanitaria pubblica (ad esempio, aumento dei tassi di ospedalizzazione e malattie croniche), tra gli altri problemi sociali.11 Invece di aiutare a migliorare la salute, l’alta retribuzione del medico sta contribuendo al più grande problema della disuguaglianza.

Il divario di guadagno tra i medici: 97 dei 100 medici più pagati di BC sono specialisti

Un’altra questione importante è l’ampio divario nei guadagni tra medici di famiglia e specialisti in BC (vedi Tabella 1).12 La differenza tra l’importo clinico medio pagato a un medico di famiglia ($218.936) e lo specialista medio ($367.807) è quasi $150.000. La differenza di guadagno è maggiore tra chirurghi e medici di famiglia, con il chirurgo medio che guadagna più del doppio del medico di famiglia medio. In alcune aree speciali, in particolare l’oftalmologia, il divario nei pagamenti clinici è sorprendente. Un oculista nel 80 ° percentile sarà lordo quasi million 1,3 milioni all’anno-più di sei volte il medico di famiglia medio.

L’elenco dei primi 100 medici con la fatturazione più alta nel 2015/16 illustra questo divario.13 Tra questi professionisti, 97 erano specialisti, con oftalmologia (62) l’area di pratica principale seguita da cardiologia (20). I pagamenti MSP ai primi 100 medici di fatturazione più alti variavano da $1,051,859 a $3,306,401.

Cosa spiega questo divario?

In alcune aree speciali, come l’oftalmologia, i progressi nelle tecniche hanno ridotto significativamente il tempo necessario per eseguire procedure che erano ancora una volta complesse (ad esempio, il tempo per eseguire la chirurgia della cataratta è stato ridotto da un’ora a 15 minuti). Tuttavia, il programma di fatturazione a pagamento per il servizio non è cambiato in modo significativo per riflettere questa realtà. Come osserva il Revisore generale, ci sono voluti sei anni perché il Ministero della Salute ottenesse l’approvazione dalla Commissione dei servizi Medici14 per ridurre la tassa sulla cataratta, che è stata finalmente fatta in 2018. Anche allora, gli oftalmologi hanno cercato senza successo di bloccare il cambiamento portando la Provincia in tribunale.15

Le cifre per i primi 100 medici con la fatturazione più alta evidenziano la sfida di contenere i costi dell’assistenza sanitaria nell’ambito del modello di compensazione della tassa per il servizio, che premia finanziariamente la medicina basata sul volume anche se un crescente corpo di prove ha documentato che più trattamenti e interventi chirurgici non sempre avvantaggiano i pazienti e possono16

Districare medico pay

Ci sono diverse limitazioni importanti quando si interpretano i dati di pagamento medico dal Canadian Institute for Health Information e il piano BC Medical Services:

  • Molti medici hanno costi generali significativi, tra cui lo spazio della clinica di leasing e il personale dell’ufficio pagante. Secondo il nostro modello dominante di appaltatore indipendente a pagamento, questi costi devono derivare dai pagamenti lordi MSP. In altre parole, i pagamenti lordi non equivalgono al reddito netto di un medico. C’è pochissima ricerca peer-reviewed di alta qualità sulle spese generali tipiche. Uno studio del 2012 sul sovraccarico auto-segnalato per i medici dell’Ontario ha stimato che il sovraccarico variava dal 12,5 al 42,5 per cento.17 Tuttavia, per alcuni medici-specialisti, in particolare-le autorità sanitarie o le istituzioni accademiche possono coprire i costi generali a seconda della particolare impostazione della pratica. Detto questo, anche se il sovraccarico medio dell’oculista BC fosse 42.5 per cento della retribuzione lorda, il loro reddito medio sarebbe ancora molto più alto rispetto alla maggior parte degli altri specialisti e medici e il loro reddito netto sarebbe ancora quasi nove volte quello del lavoratore medio a tempo pieno.18

  • I medici hanno accesso a una serie di scappatoie fiscali che non sono disponibili per la maggior parte dei canadesi e che in modo sproporzionato beneficiano percettori ad alto reddito. Alberta e BC guidano il paese nell’uso da parte dei medici dell’incorporazione della pratica medica attraverso una “Società privata controllata dal Canada” (CCPC). Nel 1996, 44.2 per cento dei medici BC in uno studio privato sono stati incorporati. Entro il 2011, questo era saltato a poco più del 70 per cento.19 Un recente studio sull’uso dei CCPC ha rilevato che, in media, “i medici incorporati hanno realizzato una riduzione del quattro per cento delle imposte sul reddito personale e hanno accumulato guadagni non distribuiti di almeno $10,000 all’anno nel loro CCPC da 1996 a 2011.”20 I benefici finanziari dell’incorporazione derivano dagli utili non distribuiti e dalla divisione del reddito. Alcuni cambiamenti positivi al reddito scissione dello scorso anno da parte del governo federale hanno ridotto la quantità di evasione fiscale possibile.
  • Le fatture di terze parti sono un’altra fonte di reddito significativa per i medici, che includono i clienti WorkSafeBC, i clienti ICBC e i servizi fatturati alle Forze armate, alle correzioni Canada e al programma federale per la salute dei rifugiati.
  • Extra-fatturazione non è anche catturato nei pagamenti da parte del governo provinciale. BC ha sviluppato una reputazione sfortunata a causa di alcune cliniche di proprietà di medici e investitori che addebitano tasse illegali ai pazienti in cambio di un accesso più rapido. Un audit del governo 2012 BC ha trovato ampie fatture extra illegali e richieste di sovrapposizione a MSP da parte delle due cliniche for-profit di Brian Day (Cambie Surgery Centre e Specialist Referral Clinic). In 2017, un’indagine Globe and Mail ha trovato ” centinaia di esempi di extra-fatturazione e doppia immersione da parte dei medici BC negli audit provinciali…” Un memo interno del governo di marzo 2017, pubblicato sotto la Libertà di informazione, rivela quanto possa essere pervasivo il problema. Entro agosto 2017, il nuovo governo BC ha annunciato tre audit di cliniche private al fine di indagare su sospette violazioni del Canada Health Act e prevenire l’artiglio indietro del finanziamento sanitario federale (per ogni dollaro di extra-fatturazione, la Provincia perde un dollaro in finanziamenti federali). Il memo afferma che altre sette cliniche private sono in attesa di audit per potenziali extra-fatturazione risalenti al 2008. Il motivo per cui questi audit non sono stati condotti è stato redatto, ma il Ministero della Salute interno che si occupa delle risorse per condurre gli audit sembra essere in discussione.

È ora di ripensare la compensazione del medico

Nonostante le sfide nel districare la paga del medico, sappiamo che i medici in Canada e BC sono ben compensati per l’importante lavoro che svolgono. Gregory Marchildon e Michael Sherar dell’Università di Toronto hanno concluso in un recente articolo che “I medici canadesi sono tra i più remunerati tra i paesi OCSE per i quali sono disponibili dati. Inoltre, la crescita delle retribuzioni, soprattutto per gli specialisti, è tra le più elevate in questi paesi OCSE.”21

Ciò che è notevole della British Columbia è che siamo in ritardo rispetto ad altre province e giurisdizioni nell’introduzione di modelli alternativi di compensazione del medico che supportano meglio l’assistenza di alta qualità, economica e basata sul team.22

In Scozia, ad esempio, un nuovo contratto per i medici di medicina generale si muove in una direzione promettente prendendo gradualmente l’onere delle spese generali e accessorie dai medici e introducendo un modello di pagamento basato sulla popolazione (chiamato capitation). Con il tempo, questo approccio consentirà una maggiore chiarezza tra il governo e l’associazione medica al momento di negoziare un risarcimento. Cercherà di eliminare incertezze e disaccordi che sorgono quando si negoziano i costi generali, che possono variare considerevolmente tra i medici e la sede della pratica.

In Canada, i negoziati tra associazioni mediche e governi provinciali sulla compensazione sono stati spesso controversi. Ma questo non è un motivo per i governi provinciali, il pubblico e i medici stessi per evitare di affrontare questo importante problema. Come discusso sopra, la paga del medico è un driver importante di costo nell’assistenza sanitaria. Ma i medici sono anche custodi di altri servizi sanitari, il che significa che la compensazione del medico è strettamente legata a questioni di governance del sistema sanitario, responsabilità, economicità e qualità.23 Che i modelli di compensazione di BC non affrontano questi problemi è stata una delle principali preoccupazioni sollevate dal Revisore generale di BC, che ha raccomandato che BC “ricostruisca i modelli di compensazione del medico in modo che si allineino con la fornitura di servizi medici di alta qualità e convenienti.”24

Tuttavia, stiamo facendo progressi in BC. Il governo provinciale ha riconosciuto i limiti della retribuzione del medico a pagamento e la crescente preferenza dei nuovi laureati in medicina per le alternative.25 Lo scorso maggio, il governo BC ha annunciato opportunità per i recenti laureati in medicina di famiglia 200 di lavorare con un nuovo modello di compensazione. Il successo di questa iniziativa dipenderà in gran parte dallo spostamento verso modelli di assistenza primaria senza scopo di lucro basati sull’evidenza-come i Centri sanitari Comunitari26-che possono offrire ai medici nuove opportunità di lavorare con un team di operatori sanitari, tra cui farmacisti, infermieri e assistenti sociali.

Modernizzare la compensazione del medico affronterà una barriera ampiamente riconosciuta all’assistenza primaria integrata e collaborativa basata sul team.27 Sarà anche meglio allineare la compensazione medico con gli obiettivi più ampi del sistema sanitario di raggiungere una maggiore qualità e più conveniente assistenza. Questo tipo di innovazione è attesa da tempo e spero di vederne di più nei mesi e negli anni a venire.

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Leggi le raccomandazioni di CCPA-BC per le priorità e i finanziamenti per l’assistenza sanitaria nel budget 2019 di BC.

Note

  1. Revisore generale della British Columbia (2014), Supervisione dei servizi medici, p. 4.
  2. BC Ministero delle Finanze (2018), Prima relazione trimestrale settembre 2018, p. 59.
  3. Revisore generale della British Columbia (2013), Health Funding Explained, p. 16.
  4. Revisore generale della British Columbia (2013), Health Funding Explained, p. 16.
  5. Canadian Institute for Health Information, National Physician Database, 2015-2016, Tabella 1.2.
  6. Commissione sul futuro dell’assistenza sanitaria in Canada (2002), Building on Values: The Future of Health Care in Canada – Relazione finale, p, 102.
  7. Hugh M. Grant e Jeremiah Hurley (2013), Malsana pressione: Come medico Paga mette la stretta sui bilanci sanitari, La Scuola di politiche pubbliche, Università di Calgary, p. 11.
  8. Hugh M. Grant e Jeremiah Hurley (2013), Malsana pressione: Come medico paga mette la stretta sui bilanci sanitari, La Scuola di politica pubblica, Università di Calgary, p. 1.
  9. Canadian Institute for Health Information (2011), Health Care Cost Drivers: The Facts, p. vi.
  10. Statistics Canada, Table 14-10-0307-01, Employee wages by occupation, annual, retrieved November 24, 2018. 2016 tassi salariali settimanali medi sono utilizzati e assume 52 settimane di reddito da lavoro.
  11. Richard Wilkinson e Kate Pickett (2009), Il livello di spirito: perché le società più uguali fanno quasi sempre meglio. London: Penguin; Michael Marmot (2015), The Health Gap: The Challenge of an Unequal World, New York: Bloomsbury Press; Clare Bambra (2016), Health Divides: Where You Live Can Kill You, Bristol: Policy Press; Danny Dorling (2017), The Equality Effect: Improving Life for Everyone, Oxford: New Internationalist.
  12. Vedi anche: Hugh M. Grant e Jeremiah Hurley (2013), Malsana pressione: Come medico Paga mette la stretta sui bilanci sanitari, La Scuola di politiche pubbliche, Università di Calgary, pp. 16-17.
  13. Analisi dell’autore di MSP Blue Book, https://catalogue.data.gov.bc.ca/dataset/msp-blue-book, estratto l ‘ 11 novembre 2018. Le specialità di pratica del medico sono state determinate facendo riferimento incrociato al College of Physician and Surgeons of British Columbia Doctory’s Doctor Directory disponibile a https://www.cpsbc.ca/physician_search.
  14. La Medical Services Commission è un comitato statutario composto da medici di rappresentanti BC, funzionari governativi e membri pubblici con la responsabilità di gestire il piano di servizi medici di BC in modo economico.
  15. Revisore generale della British Columbia (2014), Supervisione dei servizi medici, p. 30. I dati di fatturazione MSP 2015/16 non riflettono la tariffa ridotta per la chirurgia della cataratta implementata in 2018.
  16. Charles J. Wright, G. Keith Chambers e Yoel Robens-Paradise (2002), Evaluation of indicators for and outcomes of elective surgery, CMAJ 167(5), pp. 461-466; Andrew Longhurst, Marcy Cohen e Margaret McGregor (2016), Riduzione dei tempi di attesa chirurgici: il caso per l’innovazione pubblica e la leadership provinciale, Canadian Centre for Policy Alternatives—BC Office, pp. 17-18. Vedi anche Scegliere saggiamente il Canada, https://choosingwiselycanada.org/.
  17. Jeremy Petch, Irfan A. Dhaka, David A. Henry, Susan E. Schultz, Richard H. Glazier e Sacha Bhatia (2012), Pagamenti pubblici ai medici in Ontario aggiustati per i costi generali, Politica sanitaria 8(2), p. 32.
  18. Calcolato sulla base di pagamenti lordi oculista media ($865.916) meno spese generali di 42.5% equivale a $497,902. Lavoratore medio a tempo pieno BC guadagna circa annually 55.776 ogni anno.
  19. Lars Nielsen e Arthur Sweetman (2018), Misurazione dei redditi dei medici con particolare attenzione alle società private controllate dal Canada, Documenti sanitari 17(4), pp. 80-81.
  20. Lars Nielsen e Arthur Sweetman (2018), Misurazione dei redditi dei medici con particolare attenzione alle società private controllate dal Canada, Documenti sanitari 17(4), p. 77.
  21. Gregory P. Marchildon e Michael Sherar (2018), Doctors and Canadian medicare: Improving accountability and performance, Healthcare Papers 17(4), p. 17.
  22. Allie Peckham, Julia Ho e Gregory Marchildon (2018), Innovazioni politiche nell’accesso alle cure primarie in tutto il Canada: una rapida revisione preparata per la Canadian Foundation for Healthcare Improvement, pp. 5-6.
  23. Gregory P. Marchildon e Michael Sherar (2018), Doctors and Canadian medicare: Improving accountability and performance, Healthcare Papers 17(4).
  24. Revisore generale della British Columbia (2014), Supervisione dei servizi medici, p. 8.
  25. Vanessa Brcic, Margaret J. McGregor, Janusz Kaczorowski, Shafik Dharamsi, Serena Verma (2012), Pratica e preferenze di pagamento dei medici di famiglia di nuova pratica in colombiani britannici, Can Fam Physicians 58: pp. e275-281. Vedi anche: Canadian Foundation for Healthcare Improvement (2010), Mito: La maggior parte dei medici preferisce i pagamenti a pagamento per il servizio.
  26. Marcy Cohen (2014), Come possiamo creare un sistema economico di assistenza primaria e comunitaria costruito attorno a team interdisciplinari? CCPA Presentazione al Comitato permanente selezionato per la salute, Centro canadese per le alternative politiche-BC Office; Rick H. Glazier, Brandon. M. Zagorski, Jennifer Rayner (2012), Confronto dei modelli di cure primarie per demografia, mix di casi e uso del dipartimento di emergenza, 2008/09 a 2009/10, Istituto per le scienze cliniche valutative; Grant M. Russell, Simone Dahrouge, William Hogg, Robert Geneau, Laura Muldoon, Meltem Tuna (2012), Gestione della malattia cronica in Ontario Primary Care: L’impatto dei fattori organizzativi, Annals of Family Medicine 4, pp. 309-318.
  27. Marcy Cohen (2014), Come possiamo creare un sistema economico di assistenza primaria e comunitaria costruito attorno a team interdisciplinari? Presentazione CCPA al Comitato permanente selezionato per la salute, Canadian Centre for Policy Alternatives-BC Office, pp. 14-16.

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