Commento: Alexander Monro di”The Foramen of Monro “

Alexander Monro secundus (1733-1817) è meglio conosciuto per il suo lavoro in neuroanatomia, specialmente in relazione al” forame interventricolare “e alla”dottrina Monro–Kellie”.1 Tuttavia, oltre a questi, Monro ha anche dato un contributo sostanziale alle neuroscienze, alcune delle quali includono De vene linfatiche valvulosis (1757) e Una descrizione di tutte le Bursae murcosae del corpo umano (1788). Monro secundus è stato anche un docente di successo ed è riuscito a stabilire la Cattedra di medicina, anatomia e chirurgia nel 1777 a Edimburgo che ha tenuto per quasi 5 decenni della sua carriera accademica.1,2 Gli autori riassumono la storia della vita di Alexander Monro secundus ed evidenziano i suoi contributi nel campo della scienza medica.

PRIMA INFANZIA E LAUREA

Alexander Monro secundus (Figura 1) nacque il 20 maggio 1733 a Edimburgo, in Scozia, da Alexander Monro primus e Isabella MacDonald.2 Faceva parte di quella che oggi conosciamo come la famosa “Dinastia Monro”. Suo padre, Alexander Monro primus è accreditato con l’istituzione della University of Edinburgh Medical School e dell’Edinburgh Royal Infirmary. Il Monros insieme tenuto la cattedra di anatomia per 126 yr presso l’Università di Edimburgo fin dal suo inizio.3

Fin dalla giovane età, Monro secundus è stato segnato per assumere il ruolo di suo padre come professore di Anatomia a Edimburgo. Egli è stato iscritto all’Università di Edimburgo nel 1745 e dal 1753, ha iniziato l’insegnamento presso il corso di anatomia estate di suo padre e il 10 giugno 1754 è stato nominato professore congiunto di Anatomia.2 L’anno successivo, ha presentato la sua tesi De Testibus et semine in variis animalibus per la quale ha conseguito la laurea in medicina.4

VITA PERSONALE

Monro secundus era sposato con Katherine Inglis e aveva 5 figli. Dopo una carriera di insegnamento di 54 anni, nel 1798, passò il ruolo a suo figlio, Monro tertius per tenere l’incarico. Dopo il suo ritiro, donò la sua vasta collezione di campioni anatomici e patologici all’Università di Edimburgo, agendo su una promessa che aveva fatto nel 1764. Monro secundus subì un ictus nel 1813, che lo costrinse a cessare le sue attività cliniche e accademiche.2

CARRIERA MEDICA E CONTRIBUTI ACCADEMICI

Dopo la laurea, Monro secundus si recò a Londra per leggere l’anatomia con William Hunter (1718-1783), che era uno studente di Monro primus. Poi andò a Parigi per perseguire la sua passione, ma tornò a Edimburgo prematuramente, per assistere con l’insegnamento di anatomia e altri compiti presso l’Università a causa della salute in declino di suo padre. Dopo aver trascorso alcuni mesi a Berlino sotto Johann Friedrich Meckel il Vecchio, si iscrisse all’Università di Leida nel 1757 dove incontrò due importanti anatomisti, Bernhard Siegfried Albinus e Petrus Camper. Nel 1758, Monro Secundus tornò a casa per assumere ufficialmente la responsabilità di suo padre. L’anno successivo, nel 1759, fu eletto membro del Royal College of Physicians di Edimburgo.5

Monro secundus è stato un docente compiuto. Nel 1764, una nuova sala conferenze doveva essere costruito per ospitare il suo crescente numero di studenti. La sua eccellenza è dimostrata anche dal fatto che diversi eponimi sono stati associati al suo nome (Tabella 1). Monro secundus ha realizzato la sua prima pubblicazione, intitolata De venis lymphaticis valvulosis.6 Qui, contro la credenza popolare dell’epoca, sosteneva che il sistema linfatico era assorbente e un’entità diversa dal sistema circolatorio. Ciò ha causato un conflitto con il suo ex professore, William Hunter, che ha affermato di aver insegnato questo concetto per molti anni a cui Monro ha confutato che in realtà, Hunter ha rubato l’idea dalla sua tesi. Tuttavia, è venuto alla luce che altri, tra cui Francis Glisson e Friedrich Hoffman avevano pubblicato speculazioni su questo quasi 100 anni prima di Monro e Hunter, che nessuno di loro aveva realizzato.2

La disputa latteale

Nel 1767, William Hewson, ex studente di Monro e collega di Hunter, propose la presenza di lattei e vasi linfatici nei nonmammaliani quando eseguì la paracentesi della cavità toracica nel pneumotorace traumatico. Questo è stato contestato da Monro secundus come sembra ha preceduto Hewson in esecuzione paracentesi del torace. Tuttavia, Hewson è stato il primo a pubblicare su linfatici in animali nonmammilian.7

Forame interventricolare

Il forame interventricolare di Monro, è stato descritto da Monro secundus alla riunione della Società Filosofica di Edimburgo nel 1764. Fu il primo a descrivere un breve condotto tra i ventricoli laterali accoppiati e il terzo ventricolo del cervello, anche se un certo numero di ricercatori aveva anche identificato la presenza di una comunicazione simile prima di lui (Tabella 2). È ormai un dato di fatto che il forame di Monro è spesso ostruito da infezioni, anomalie vascolari, atresia congenita e condizioni neoplastiche che spesso portano all’idrocefalo ostruttivo.3,8 Monro secundus ha fornito illustrazioni dettagliate del Forame e dei cambiamenti patologici osservati nell’impostazione dell’idrocefalo. Questo era evidente dall’autopsia di un bambino di 3 anni il cui cervello fu ispezionato da Monro e dal suo collega, Robert Whytt (1714-1766) nel 1753.2,3 Nel 1783 Monro secundus ha pubblicato circa il forame in un documento intitolato, Osservazioni sulla struttura e le funzioni del sistema nervoso affermando:

“Dopo la posa di aprire uno dei ventricoli laterali del cervello nel modo consueto, lasciando il setto tra i ventricoli tutto, lasciate che la grondaia che è tra i corpora striato e talamo nervorum opticorum, il fondo, che è occupato dalla sostanza chiamata Centrum semicirculare geminum, essere tracciato verso l’interno, e si sarà trovato a condurre per la parte anteriore di un foro ovale, grande abbastanza per ammettere una penna d’oca, sotto la parte anteriore del fornice. Da questo foro, una sonda può essere facilmente passata nell’altro ventricolo laterale, mostrando, in primo luogo che i due ventricoli laterali comunicano tra loro. Quando il fornice è accanto diviso trasversalmente, troviamo che questo passaggio è anteriore crura del fornice nella parte anteriore, e l’iscrizione o la parte centrale del corioidei dei ventricoli laterali alla sua parte posteriore, e che la sua parte centrale è più di un passaggio verso il basso – rioni, denominato iter annuncio infundibulo, o vulva, che, invece, dovrebbe essere chiamato iter ad tertium ventriculum”8

Forame di Monro Prima di Monro

I primi disegni anatomici noti del forame furono illustrati da Leonardo da Vinci nel 1510 e si basavano su un calco in cera dei ventricoli del cervello di un bue (Figura 2).9 Questi disegni dimostrarono notevolmente una chiara comunicazione tra ciascun ventricolo laterale e il terzo ventricolo.9 Un altro anatomista chiamato Vesalius menziona il forame interventricolare nel suo”Epitome”.10 Qui, egli descrive:

“altri dal setto ma che confluiscono in un seno (il terzo ventricolo), che giace sotto il corpo a forma di un arco (fornice); questo spazio si estende direttamente verso il basso, come un importante canale attraverso la sostanza del cervello in un imbuto o bacino formato da una sottile membrana di quella forma (il infundibular recesso)”10

Vesalio probabilmente aveva l’idea corretta che i ventricoli laterali e il terzo ventricolo avessero effettivamente una comunicazione, ma era impreciso nelle sue descrizioni. Dopo Vesalio, un altro noto anatomista Willis (1682) dipinse un quadro simile a Vesalio affermando che:

“In questo (terzo) ventricolo ci sono due aperture, una delle quali si trova all’inizio di esso e l’altra alla sua estremità; e attraverso la metà della sua estensione un’apertura inclinata verso il basso si estende verso l’infundibulum, in modo che un umore sieroso che sale o altro della foramina scorre immediatamente verso l’infundibulum.”8

Il successivo notevole contributo fu dato da Winslow (1732) quando descrisse:

“L’infundibolo si apre sopra immediatamente prima del talamo ottico, dal foro ovale chiamato forame comune anterius, e di conseguenza comunica con i ventricoli laterali.”8

Infine, Monro ha dato l’illustrazione più chiara del forame che oggi chiamiamo il Forame di Monro. Credeva che la foramina interventricolare si trovasse una a ciascuna estremità di un passaggio diretto trasversalmente, costituendo una connessione diretta tra i due ventricoli laterali e che, a sua volta, si apre inferiormente nel terzo ventricolo attraverso un orifizio disposto verticalmente che ha definito “iter ad tertium ventriculum” (Figura 3).2,8 Sembra che il suo primo racconto non sia stato accolto con il plauso generale e Monro ha fatto sua prerogativa di ribadire le sue convinzioni nel suo Trattato sul cervello.11

“Con mia grande sorpresa, però, sono stato informato, che diversi insegnanti di Anatomia a Londra hanno detto ai loro alunni, che avevano cercato tali passaggi invano; e quindi osato negare la loro esistenza.”8

Eventi come questi ha portato a lui di dissipare i dubbi relativi al forame per il quale è andato all’estremo, l’aggiunta di una “Dichiarazione dei Docenti della Facoltà di Fisica dell’Università di Edimburgo che finisce:

“Abbiamo quindi nutrire alcun dubbio l’esistenza della comunicazione dei Ventricoli Laterali del Cervello con gli altri e con Il Terzo Ventricolo descritto dal Dr Monro del lavoro ha pubblicato sul Sistema Nervoso nel 1783.”8

La controversia di Monro Bell

La descrizione di Monro del forame interventricolare incontrò resistenza da altri noti anatomisti del suo tempo. Sembra che, nonostante gli “Insegnanti di Anatomia a Londra” fossero a conoscenza della continuità tra il terzo e il ventricolo laterale, non accettassero le illustrazioni di Monro. Tali opinioni contrastanti potrebbero essere state attribuite ai diversi metodi di dissezione del cervello.8

Monro ricevette critiche ostili da un rinomato chirurgo e anatomista, Sir Charles Bell (1802). La base delle sue accuse era basata sul fatto che Monro descrivesse qualcosa che era già ben noto piuttosto che rifiutare apertamente le sue descrizioni. Ha continuato a condannare ulteriormente Monro per aver preso passaggi da precedenti resoconti di anatomista più vecchio fuori contesto e dando una falsa impressione in relazione al forame interventricolare.12 Bell, che ha anche studiato anatomia a Edimburgo, è stato forse amaro nei confronti di Monro perché anelava la Cattedra di Anatomia, che è stato occupato da Monro in quel momento.12

In sintesi, Monro non fu l’unico, e certamente non il primo anatomista a scoprire la comunicazione tra il terzo e i ventricoli laterali (Tabella 2). Tuttavia, la sua descrizione anatomica era la più accurata conosciuta in quel momento.

Monro-Kellie Doctrine

La Monro–Kellie Doctrine prende il nome dall’illustre anatomista Alexander Monro secundus e dal chirurgo scozzese George Kellie (1758-1829), anch’egli ex allievo di Monro.1

La dottrina di Monro–Kellie si basa sul fatto che il cranio è una struttura rigida e il volume totale dei suoi costituenti (tessuto cerebrale, sangue e liquido cerebrospinale ) è costante. Afferma che un aumento di volume di uno qualsiasi dei suoi costituenti deve essere compensato da una diminuzione di volume di un altro. Se ciò non dovesse accadere, causerà un aumento della pressione intracranica (ICP).13 La dottrina è essenziale quando si comprendono gli effetti dannosi dell’ICP sollevato sul cervello.1

Quando Monro pubblicò sul forame intraventricolare, fece anche osservazioni sulla cavità cranica, applicando principi fisici ai contenuti all’interno del cranio, che alla fine avrebbe portato alla dottrina Monro–Kellie.14 Monro nel suo lavoro scritto il,

“Per come la sostanza del cervello, come quello di altri solidi del nostro corpo, è quasi incomprimibile, la quantità di sangue all’interno della testa deve essere lo stesso o quasi lo stesso in ogni momento, sia in salute o in malattia, in vita o dopo la morte, quei casi in salvo solo in cui l’acqua o l’altra questione è effused, o secreta dai vasi sanguigni; poiché in questi una quantità di sangue, uguale in massa alla materia effusa, sarà estratta dal cranio”15

Monro in primo luogo ha stabilito che il tessuto cerebrale è protetto da un cranio rigido, che non è né comprimibile né espandibile. Ha poi osservato che il sangue contenuto all’interno della cavità è costante e un flusso sanguigno continuo (sangue venoso) è essenziale per il sangue in entrata (sangue arterioso) per nutrire il tessuto cerebrale.2 Separatamente, Kellie aveva raggiunto le stesse conclusioni di Monro. George Kellie avanzate ulteriormente le idee espresse da Monro, in una riunione del Medico-Chirurgical Society di Edimburgo, dicendo,

“Se queste premesse essere vero, non appaiono quindi molto concepibile come una qualsiasi porzione del fluido circolante può mai essere ritirata dall’interno del cranio, senza il suo posto viene occupato contemporaneamente da alcuni equivalente; o come qualcosa di nuovo emberant può essere introdotto senza un equivalente di spostamento.”15

Le indagini di Kellie hanno dimostrato che la quantità di sangue nei vasi cerebrali non è stata influenzata dagli effetti della gravità quando gli animali sono stati impiccati. Questi risultati sono stati corroborati quando Monro e Kellie sezionato corpi di 2 pirati che sono stati impiccati a Leith. Durante il loro esame post mortem dei corpi dei pirati, hanno notato che mentre i vasi extracranici erano congestionati i vasi intracranici non lo erano.1,2

Dalle vaste opere di Monro e Kellie possiamo ora semplificare la loro dottrina in una formula matematica come segue: VCSF + VBLOOD + VBRAIN + VOTHER = VINTRACRANIAL SPACE = (CONSTANT) 15

“La dottrina Monro–Kellie” è talvolta indicata come la “dottrina Monro–Abercrombie” poiché le scoperte di Kellie sono state approvate da un noto patologo dell’Università di Edimburgo, John Abercrombie (1780-1844).2

CONTRIBUTI MEDICI DELLA DINASTIA MONRO

I contributi medici della dinastia Monro (Figura 4) sono riportati nella Tabella 3. Monro primus ha svolto un ruolo significativo nel progresso della medicina moderna nella sua prima pubblicazione nel 1726, The Anatomy of Humane Bone. Qui ha discusso 2 teorie principali, la prima era che i nervi sono solidi e trasmettono vibrazioni ai loro obiettivi e in secondo luogo, i nervi sono pieni di liquido che viaggiano dal cervello agli organi e ai muscoli.16

Monro primus ha pubblicato oltre 50 articoli su argomenti di ampio respiro. Ha postulato la presenza di corpi estranei nell’appendice vermiforme e che l’ittero è stato causato principalmente da ostruzione del dotto biliare comune. Ha anche pubblicato sul nutrimento del feto attraverso il liquido amniotico e l’inoculazione del vaiolo. Inoltre, Monro primus ha impiegato una tecnica unica di utilizzo di olio colorato di trementina per permeare cadaveri.16

Come suo padre, Monro secundus autore di una vasta letteratura con i risultati più significativi per cui il suo nome è sinonimo di è il forame interventricolare. e la dottrina Monro-Kellie.

Anche se Monro tertius pubblicato ampiamente, egli non è stato in grado di raggiungere gli elevati standard stabiliti dal padre e nonno. Nonostante queste carenze, il suo lavoro migliore includeva documenti intitolati ” Osservazioni sull’aneurismo dell’aorta addominale (1827) e L’anatomia della vescica urinaria e del perineo del maschio (1842)”. Il suo contributo neurochirurgico più notevole incluso il documento The Morbid Anatomy of the Brain.17

C’è stato molto documentato sul lungo regno di 126 anni dei Monros sulla Cattedra di Anatomia all’Università di Edimburgo. Tuttavia, pochissimi sono a conoscenza della politica e del nepotismo che era diffusa in quel periodo che ha portato a questa roccaforte. Questo è stato il caso come durante la regola Monro, il successore è stato nominato prima che il presidente ha lasciato la sua posizione, dandogli un’influenza senza precedenti nella scelta del suo successore. Il processo di nomina è stata revisionata nel 1846, quando il Royal College of Surgeons si è conclusa la tradizione secolare accettando Monro tertius’ dimissioni e nomina John Goodsir il 2 maggio, 1846 come Professore di Medicina e Anatomia.2 Monro tertius avrebbe sempre avuto difficoltà a raggiungere gli elevati standard stabiliti dai suoi predecessori. E questo divenne evidente quando i suoi detrattori lo descrissero come un anatomista non ispirato che non si confrontava con il suo brillante padre o nonno. Inoltre, è stato criticato per il suo stile di lezioni e scrittura. Spesso il suo lavoro è stato descritto come poco chiaro e non originale. Alcune figure di spicco, tra cui Charles Darwin, hanno scritto che “Il dottor Monro ha fatto le sue lezioni sull’anatomia umana come noiose, come lui stesso, e l’argomento mi ha disgustato”.18

CONCLUSIONE

Alexander Monro secundus era un anatomista eccezionale. Ha dato diversi contributi al campo della medicina. Il suo lavoro più significativo include la scoperta del forame interventricolare e la dottrina Monro–Kellie. Il primo è uno dei punti di riferimento anatomici più importanti nella diagnosi e nella gestione di diverse condizioni intraventricolari e il secondo costituisce ancora la base fondamentale per varie modalità di gestione nei pazienti con lesioni alla testa. Senza questi preziosi contributi di Monro, la neurochirurgia contemporanea potrebbe non essere dove si trova oggi.

Disclosure

Gli autori non hanno alcun interesse personale, finanziario o istituzionale in nessuno dei farmaci, materiali o dispositivi descritti in questo articolo.

Riconoscimento

Gli autori sono grati al Royal College of Surgeons di Edimburgo per il loro sostegno.