Condizioni anorettali comuni: Parte I. Sintomi e reclami

Sintomi anorettali comuni

PRURITO ANI

Il prurito ani è un sintomo estremamente comune ed è associato a una vasta gamma di condizioni meccaniche, dermatologiche, infettive, sistemiche e di altro tipo (Tabella 1). Indipendentemente dall’eziologia, il ciclo prurito / graffio diventa auto-propagante e provoca cambiamenti patologici cronici che persistono anche se il fattore di avvio viene rimosso.

Quando il prurito ani diventa cronico, l’area perianale diventa lichenificata e appare bianca con fessure sottili (Figura 3). Sebbene i testi più antichi enfatizzassero l’infestazione parassitaria, questa è una rara causa di prurito ani ad eccezione degli ossiuri (Enterobius vermicularis) nei bambini. Molti pazienti credono prurito ani è causato da scarsa igiene e sono troppo zelanti nei loro tentativi di pulire la zona perianale. Una pulizia eccessiva, e in particolare l’uso di spazzole e saponi caustici, aggrava i tessuti sensibili e aggrava la condizione. Molti pazienti hanno una pelle di tipo eczematoide sottostante. L’area perianale può essere altamente sensibile a profumi, saponi, vestiti, tessuti, assunzione alimentare e traumi superficiali.

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FIGURA 3.

Dermatite perianale causata da prurito cronico ani.

Utilizzato con il permesso del National Procedures Institute, Midland, Mich. Tutti i diritti riservati, 2001.

FIGURA 3.

Dermatite perianale causata da prurito cronico ani.

Utilizzato con il permesso del National Procedures Institute, Midland, Mich. Tutti i diritti riservati, 2001.

Il successo del trattamento del prurito ani dipende dal riconoscimento della condizione, escludendo altre potenziali diagnosi, affrontando le condizioni precipitanti o esacerbanti e alleviando il ciclo prurito/graffio. Molti pazienti graffiano eccessivamente durante il sonno e non sono consapevoli delle loro azioni. Un antistaminico come l’idrossizina cloridrato (Atarax) assunto prima di coricarsi è spesso molto utile perché fornisce sia effetti antipruriginosi che sedativi. Corticosteroidi topici sono di solito necessari per controllare il prurito ani, ma devono essere limitati a uso a breve termine per evitare assottigliamento dei tessuti perianali. Questo, di per sé, può portare a più prurito. Topico 5 per cento xylocaine unguento (lidocaina) può anche ridurre la sensazione di prurito e rompere il ciclo. Va notato che le emorroidi non complicate raramente causano prurito ani. Solo i tag emorroidali infiammati o associati a scarsa igiene possono produrre prurito. Qualsiasi lesione pruriginosa che persiste dopo un trattamento adeguato deve essere sottoposta a biopsia.

DOLORE ANALE

Un’attenta storia incentrata sulla natura del dolore e sulla sua relazione con i movimenti intestinali fornisce frequentemente la diagnosi del dolore nell’area anorettale. Aching dopo un movimento intestinale può verificarsi con emorroidi interne. Il dolore durante i movimenti intestinali che è descritto come “essere tagliato con vetro tagliente” di solito indica una fessura. Questo dolore è più intenso durante il movimento intestinale e di solito persiste per un’ora o giù di lì dopo. Può quindi diminuire fino al prossimo movimento intestinale o continuare, di solito in misura minore. Il dolore della ragade anale è spesso accompagnato da sanguinamento rettale rosso vivo e spesso inizia dopo un movimento intestinale duro e forzato.

L’insorgenza acuta del dolore con una massa palpabile è quasi sempre dovuta a un’emorroide esterna trombizzata (Figura 4). Questo dolore intenso in genere dura da 48 a 72 ore e poi scompare spontaneamente, ma può richiedere diversi giorni per diminuire. Le emorroidi interne, perché iniziano sopra la linea dentata, non sono dolorose anche se prolassate o trombizzate. Allo stesso modo, il cancro del retto raramente causa dolore a meno che non sia estremamente avanzato a causa dell’innervazione dell’area rettale. I tumori anali causano più comunemente dolore dopo l’invasione del muscolo dello sfintere. Il dolore anorettale che inizia gradualmente e diventa lancinante per alcuni giorni può indicare un’infezione. Un’area localizzata di tenerezza potrebbe segnalare un ascesso. Il dolore anale accompagnato da febbre e incapacità di urinare segnala la sepsi perineale ed è un’emergenza medica.

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FIGURA 4.

Emorroidi esterne dopo sette giorni di trombosi.

Utilizzato con il permesso del National Procedures Institute, Midland, Mich. Tutti i diritti riservati, 2001.

FIGURA 4.

Emorroidi esterne dopo sette giorni di trombosi.

Utilizzato con il permesso del National Procedures Institute, Midland, Mich. Tutti i diritti riservati, 2001.

Proctalgia fugax è un dolore anale unico. I pazienti con proctalgia fugax manifestano gravi episodi di dolore simile a uno spasmo che si verificano spesso durante la notte. Proctalgia fugax può verificarsi solo una volta all’anno o può essere sperimentato in ondate di tre o quattro volte alla settimana. Ogni episodio dura solo pochi minuti, ma il dolore è lancinante e può essere accompagnato da sudorazione, pallore e tachicardia. I pazienti sperimentano l’urgenza di defecare, ma non passano le feci.

Non è stata trovata alcuna eziologia specifica, ma la proctalgia fugax può essere associata a contrazioni spastiche del retto o del pavimento pelvico muscolare nella sindrome dell’intestino irritabile. Altre associazioni non provate sono le allergie alimentari, specialmente ai dolcificanti artificiali o alla caffeina. Rassicurazione che la condizione è benigna può essere utile, ma poco può essere fatto per trattare proctalgia fugax. I farmaci non sono utili poiché è probabile che l’episodio sia finito prima che i farmaci diventino attivi. Sedersi in una vasca di acqua calda o, in alternativa, applicare ghiaccio può fornire sollievo sintomatico. Una bassa dose di diazepam (Valium) prima di coricarsi può essere utile nei casi di proctalgia fugax frequente e invalidante.

LUMP’/MASSA PALPABILE

Quando viene scoperta una massa palpabile nell’area anale, il paziente può essere preoccupato per il cancro o assumere che la massa sia un’emorroidi. I “grumi” anali o perineali possono essere dovuti a una vasta gamma di condizioni tra cui condiloma, mollusco contagioso, emorroidi (trombosi, tag o prolasso), polipi, tag sentinella relativi alla fessura o al cancro. Per definire l’esatta natura di queste lesioni è necessaria una valutazione completa, compresa una storia dettagliata, ispezione, palpazione, anoscopia e, in alcuni casi, biopsia, sigmoidoscopia o colonscopia. Le masse rettali saranno ulteriormente discusse nella parte II di questo articolo.

SANGUINAMENTO RETTALE

Molte condizioni possono causare sanguinamento rettale (Tabella 2), ma tutti i casi di sanguinamento rettale devono essere valutati e la causa identificata. Anche il ritrovamento occasionale di sangue sulla carta igienica dopo un movimento intestinale (“wipe hematochezia”) deve essere preso sul serio.4 Condizioni patologiche significative come tumori e polipi possono sanguinare in modo intermittente. Uno studio su pazienti che si presentano ai medici di famiglia5 ha rilevato che le cause più comuni di sanguinamento rettale sono emorroidi, ragadi e polipi (Tabella 3). Gli autori di tale studio hanno concluso che se una di queste condizioni comuni fosse identificata come probabile sito e causa di sanguinamento, la colonscopia e altre indagini non erano di solito necessarie. Indicazioni per ulteriori indagini includono età avanzata, significativa storia familiare di malattie intestinali o cancro e non risoluzione del sanguinamento dopo il trattamento della condizione che si presume essere la fonte di sanguinamento. L’esame totale del colon è obbligatorio se il sanguinamento rettale è accompagnato da sintomi sistemici, se vi è un sospetto clinico di malattia prossimale e quando la causa del sanguinamento rettale non può essere facilmente stabilita.

DIFFICOLTÀ DI PASSAGGIO DELLE FECI

Il termine stitichezza può avere una varietà di significati. I pazienti possono usare il termine per indicare la mancanza di una voglia di defecare, una diminuzione della frequenza dei movimenti intestinali, difficoltà nel passare feci dure scibali, la sensazione di evacuazione incompleta o sforzo prolungato in bagno. In generale, la stitichezza è considerata come meno di tre movimenti intestinali a settimana in una persona che consuma almeno 19 g di fibre al giorno. Questa condizione può essere dovuta a dieta, farmaci, disturbi funzionali, disturbi endocrini e metabolici, malattie vascolari del collagene, disturbi neuromuscolari centrali o periferici o inerzia del colon. È imperativo che il medico escluda lesioni ostruttive o lesioni anali dolorose.6

FECALE IMPACTION

Fecale impaction può presentare sia con costipazione o incontinenza fecale (“overflow”). E ‘ comune nei pazienti costretti a letto o casa di cura o dopo un incidente vascolare cerebrale ed è il disturbo gastrointestinale più comune che si verificano in pazienti con una lesione del midollo spinale. Farmaci come i narcotici predispongono a questo problema ed è una complicanza comune delle procedure anorettali a causa dello spasmo riflesso dello sfintere anale. Il paziente può presentare dolore addominale acuto o ostruzione cronica dell’intestino crasso. L’esame rettale rivela feci dure e voluminose. La terapia medica è di solito tentata prima in un paziente altrimenti ambulatoriale. Un’attenta somministrazione di uno o due clisteri (Fleet) nel bolo per ammorbidire e idratare le feci deve essere seguita un’ora dopo dalla somministrazione di un clistere di olio minerale per aiutare nel passaggio delle feci ammorbidite.

Nella maggior parte dei pazienti è necessaria una disimpazione manuale. Ciò può richiedere un blocco circumanale della muscolatura anale con anestetico locale. Un blocco di campo a quattro quadranti consente un completo rilassamento muscolare e una disimpazione indolore. Dopo la disattivazione, un programma intestinale che include l’uso di un lassativo, emollienti delle feci e/o clisteri dovrebbe essere avviato per prevenire la ricorrenza. Se l’impaction ricorre, è importante escludere una causa anatomica di ostruzione come una stenosi anale o rettale o un tumore.

INCONTINENZA FECALE

L’incontinenza fecale è il passaggio involontario di feci flatus, liquide o solide. La continenza normale dipende da molti fattori correlati, tra cui il volume e la consistenza delle feci, la funzione del colon, la compliance rettale, la sensazione rettale e la funzione dello sfintere. I pazienti possono essere parzialmente o completamente incontinenti. È importante escludere l’ostruzione fecale con trabocco prima di cercare una causa fisiopatologica per il passaggio incontrollato delle feci liquide. I pazienti a rischio di incontinenza fecale includono le donne anziane, malate di mente e parose, in particolare quelle con una storia di danni allo sfintere durante il parto.

L’incontinenza fecale con significativa diminuzione del tono dello sfintere può essere causata da qualsiasi precedente procedura operativa anorettale o lesione del parto. La lesione ostetrica può includere la rottura diretta dello sfintere (di solito anteriore) o lesioni ai nervi pudendi. Non di rado, questi possono verificarsi contemporaneamente. La neuropatia, in particolare quella associata al diabete mellito, può causare incontinenza fecale. Altre cause includono prolasso rettale, stati diarroici, lesioni da radiazioni al retto e incontinenza fecale di trabocco secondaria all’urto.

L’esame digitale del paziente con incontinenza fecale include la palpazione per i difetti muscolari dello sfintere, la valutazione delle pressioni di riposo e compressione dello sfintere e il test del riflesso anocutaneo sensoriale. Accarezzare la pelle dell’area anale, di solito con la fine di una graffetta, dovrebbe causare una contrazione (“occhiolino”) della muscolatura anale. In casi selezionati, ulteriori studi possono includere la manometria anale per misurare oggettivamente le pressioni dello sfintere, l’ecografia end-anale per visualizzare morfologicamente lo sfintere alla ricerca di difetti discreti e le latenze motorie terminali del nervo elettromielografico o pudendo per valutare la lesione da denervazione.7

L’incontinenza fecale può seriamente compromettere o limitare le normali attività e complicare la cura di pazienti già fragili. Il trattamento è generalmente diretto alla causa sottostante e minimizzando i sintomi. Le lesioni muscolari discrete sono solitamente trattate al meglio con la riparazione chirurgica dello sfintere. L’incontinenza fecale secondaria alla neuropatia viene trattata con agenti di carica e antimotilità. Anche il rafforzamento del pavimento pelvico con il biofeedback è una modalità utile.