Depositi corneali e ofloxacina topica-l’effetto della polifarmacia nella gestione della cheratite microbica

Nel Regno Unito, la terapia intensiva di ofloxacina viene spesso utilizzata come trattamento di prima linea per l’ulcerazione corneale. Ofloxacin, un fluorochinolone di seconda generazione, è ampiamente utilizzato nella cheratite batterica, grazie alla sua facilità di disponibilità, ampio spettro di attività e mancanza di tossicità. Nel corso degli anni, ciprofloxacina, norfloxacina e ofloxacina sono stati utilizzati con successo per il trattamento della cheratite microbica. Sebbene ci siano molte segnalazioni di depositi corneali cristallini che si verificano con l’uso di ciprofloxacina topica 0,3% e norfloxacina 0,3%, 1, 2, 3 poco è stato riportato con ofloxacina topica 0,3%. Claerhout et al hanno riportato depositi di ofloxacina corneale in due bambini con cheratocongiuntivite primaverile.4, 5 Gatifloxacina, un fluorochinolone di quarta generazione, è stato segnalato per causare depositi cristallini intrastromali con un epitelio corneale compromesso, in modo simile alla ciprofloxacina.6

La causa esatta di questi precipitati non è nota, ma la terapia a più farmaci e il profilo di pH solubilità possono essere importanti. Ofloxacina, come altri fluorochinoloni, presenta solubilità pH-dipendente. Nel modello lacrimale in vitro, la concentrazione del farmaco lacrimale di ofloxacina è rimasta al di sotto della solubilità a tutti i livelli di pH testati (pH 6,4–7,2).7 Sebbene l’uso di ofloxacina da solo non sembri causare cambiamenti fisico-chimici nel film lacrimale, la terapia combinata probabilmente altera il pH, causando depositi corneali. La terapia di combinazione comprende farmaci adiuvanti utilizzati come anestetici locali e cicloplegici per alleviare il dolore, nonché steroidi topici e altri antibiotici topici. Scuderi et al8 ha incubato cellule epiteliali corneali di coniglio (SIRC) per 8-72 h in presenza di ofloxacina di diverse concentrazioni (1,5, 3 e 6 mg/ml). Hanno scoperto che tutte le concentrazioni di ofloxacina hanno causato riduzioni statisticamente significative della dose e del tempo dipendenti nella vitalità cellulare anche dopo 8 h. Dopo 72 h, c’è stata una completa perdita di vitalità cellulare. L’accumulo di un gran numero di cellule morte e la morfologia generale alterata possono anche spiegare i depositi di ofloxacina.

Con riferimento ai casi presentati, al momento della presentazione al servizio corneale, molti di questi pazienti erano stati trattati con antimicrobici topici persistenti, intensivi e conservati. La maggior parte di questi farmaci topici contengono benzalconio cloruro come conservante, che è noto per disturbare le pareti cellulari emulsionando lipidi di membrana.9 Diminuisce anche i microvilli epiteliali, riduce la bagnatura corneale e inibisce la motilità cellulare e la guarigione superficiale. È probabile che l’equilibrio del pH sia stato alterato a causa dell’interazione di più farmaci, e in presenza di una superficie oculare compromessa e di un difetto epiteliale non cicatrizzante, potrebbe provocare precipitazioni, con la comparsa di depositi corneali.

Poiché l’ofloxacina non è disponibile senza conservanti, è stata interrotta al fine di ridurre l’insulto di conservanti multipli sulla superficie oculare già compromessa ed è stata sostituita con antimicrobici non conservati al fine di promuovere l’epitelizzazione e ridurre la tossicità corneale e congiuntivale. In particolare, alcuni pazienti erano stati trattati con gentamicina topica prima della presentazione, che comprometteva ulteriormente la superficie oculare.

Evitare una terapia topica multipla prolungata e intensiva contenente conservanti dovrebbe promuovere la stabilità della superficie oculare e contribuire a ridurre l’incidenza di precipitazione dei depositi corneali cristallini. L’interruzione di Ofloxacina e la modifica della terapia topica dovrebbero aiutare la risoluzione di questi depositi nella maggior parte dei casi. Se i depositi persistono e impediscono l’epitelizzazione, devono essere debridati per consentire alla cornea di epitelizzarsi. In tutti i casi presentati, la cornea si è epitelizzata dopo la cessazione dell’ofloxacina e la rimozione dei depositi, senza alcun esito negativo, sebbene alcuni depositi persistessero subepitelialmente (Caso 6).