Diagnosi e la gestione della trombosi della vena ovarica in un individuo sano: un rapporto di caso e revisione della letteratura
Austin descritto il primo caso noto di OVT nel post-partum impostazione nel 1956 2. OVT può verificarsi in molti contesti clinici, ma è più comunemente visto fino a 4 settimane dopo il parto 3. Il novanta per cento dei casi sono stati visti nei primi 10 giorni 4. OVT è anche noto per essere associato a interventi chirurgici pelvici per tumori maligni 5-7. Uno studio retrospettivo condotto presso la Mayo Clinic ha esaminato circa 40 pazienti con OVT e ha rilevato che il 34% dei casi di OVT erano associati a neoplasie maligne, il 23% con PID e il 20% con interventi chirurgici pelvici 8.
La OVT idiopatica esclude condizioni come postpartum, neoplasie, PID, interventi chirurgici recenti e qualsiasi altro fattore di rischio che predisponga a uno stato ipercoagulabile. Ad oggi, sono stati riportati solo nove casi di OVT idiopatica.
Dopo un’ulteriore revisione dei casi riportati, tre pazienti sembravano avere fattori di rischio, come la recente gravidanza, l’uso della pillola contraccettiva orale e la recente malattia infiammatoria pelvica seguita da un intervento chirurgico. In un caso, la femmina di 29 anni era in pillole combinate estrogeno‐progesterone a basso dosaggio per 2 mesi prima della diagnosi di un OVT. In un altro caso, 3 settimane prima della diagnosi di OVT, il paziente è stato sottoposto a salpingectomia laparoscopica bilaterale per una malattia infiammatoria pelvica. Nel terzo caso, il paziente aveva partorito poco prima di OVT.
L’incidenza di OVT è maggiore nella vena ovarica destra, con il 70-90% dei casi che si verificano sul lato destro, mentre l ‘ 11-14% sono bilaterali 9. Questo è presumibilmente dalla lunghezza più lunga e dalla mancanza di valvole competenti sul lato destro. Nell’impostazione postpartum, si ritiene che OVT sia il risultato della destrorotazione fisiologica dell’utero e della compressione della vena ovarica destra e della vena cava inferiore (IVC) 5. L’eziologia è simile ad altri eventi trombotici. Nel periodo puerperale, OVT è pensato per essere un risultato della stasi venosa e della circolazione aumentata dei fattori di coagulazione 7.
I sintomi possono essere aspecifici e includere dolore pelvico, febbre e massa addominale (che è stato osservato solo in uno degli otto casi segnalati). OVT si trova di solito durante la ricerca di altre cause di dolore addominale del quadrante inferiore 10-13.
La diagnosi richiede un indice di sospetto molto alto a causa della sua rarità e presentazione non specifica. La diagnosi differenziale può essere una qualsiasi delle condizioni che causano dolore addominale inferiore. Gli studi di imaging sono importanti per stabilire una diagnosi. L’ultrasuono è lo studio iniziale della rappresentazione della scelta poichè è poco costoso, esente da radiazione e non richiede il contrasto. I suoi lati negativi sono che ha una sensibilità di solo il 56%, è dipendente dall’operatore e la visualizzazione può essere limitata dal sovrastante gas intestinale 14. La TC con contrasto endovenoso è superiore e ha una sensibilità del 100% e una specificità del 99%. La risonanza magnetica (MRI) ha una sensibilità del 92% e una specificità del 100%, ma è più costosa rispetto a CT 5, 11-13, 15.
Le complicanze, sebbene rare, possono essere fatali e comprendono tromboflebite settica, estensione del trombo nell’IVC ed embolia polmonare (PE). L’incidenza di EP è di circa il 25% nei pazienti OVT non trattati e la mortalità è di circa il 4% 2.
L’anticoagulante è il pilastro del trattamento. Eparina e warfarin sono stati tradizionalmente usati. Ad oggi non ci sono dati a supporto dell’uso di nuovi anticoagulanti orali (NOACs) nell’OVT. NOACS offrono vantaggi rispetto ai tradizionali warfarin ed eparina. Tuttavia, l’esperienza clinica con questi farmaci nella trombosi rara non è stata completamente esplorata e saranno necessari ulteriori studi. Alcune segnalazioni di casi e una piccola serie di pazienti hanno dimostrato una buona efficacia e sicurezza nei pazienti con trombosi venosa portale e trombosi venosa cerebrale. Questi risultati sono promettenti e possono eventualmente estendere l’uso di NOACs in altri rari tipi di trombosi. Tuttavia, studi più prospettici e più ampi sono giustificati in futuro.
Anche l’inizio e la durata appropriata dell’anticoagulazione sono oggetto di dibattito. Alcuni sostengono che per inciso trovato OVT relativi alla chirurgia non può avere bisogno di anticoagulante a meno che non si notano complicazioni 16. La maggioranza degli esperti ritiene che la trombosi rara debba essere trattata come la trombosi venosa profonda degli arti inferiori (TVP). L’applicazione delle linee guida sulla TVP è considerata ragionevole in quanto i risultati sono comparabili 8, 17. Non ci sono linee guida definitive per la durata dell’anticoagulazione. Alcuni casi suggeriscono di ripetere l’imaging dopo 40 o 60 giorni e di interrompere l’anticoagulazione se si nota la risoluzione del trombo o della calcificazione durante l’imaging di follow‐up.
Gli antibiotici sono usati come trattamento empirico per l’endometrite nell’impostazione postpartum quando OVT presenta febbre e dolore addominale 3, 18.
Lo screening di routine per la neoplasia maligna occulta non è raccomandato in quanto l’incidenza del cancro occulto è bassa tra i pazienti con un primo episodio di tromboembolismo venoso (TEV) 19. Una revisione sistematica di Cochrane nel 2015 ha concluso che non vi era alcuna prova di un beneficio di sopravvivenza nello screening per il cancro dopo un primo episodio di VTE 20 non provocato. Si raccomanda un’anamnesi completa e un esame fisico seguito da imaging specifico per il paziente. Il work-up ipercoagulabile di routine potrebbe non essere necessario, ma tutti i casi riportati di OVT idiopatica sono stati sottoposti a work-up con risultati negativi.
Al nostro paziente è stata diagnosticata una OVT idiopatica perché nessuno dei suddetti fattori predisponenti per OVT è stato trovato. Inizialmente è stata iniziata con eparina a basso peso molecolare e successivamente è passata alla terapia orale con warfarin. Il dolore addominale della paziente si è attenuato subito dopo aver iniziato l’anticoagulazione ed è stata dimessa con le istruzioni per il follow‐up con ematologia e un piano per ripetere l’imaging in 3 mesi per determinare la necessità di continuare l’anticoagulazione.