Disturbi comportamentali della demenza: riconoscimento e trattamento

Trattamento farmacologico

Gli assiomi “prima non nuocere” e “inizia basso, vai lento” costituiscono la pietra angolare del trattamento psicofarmacologico per i pazienti con demenza. Si raccomanda la monoterapia sequenziale per un comportamento mirato fino a quando non si ottiene un miglioramento, gli effetti collaterali diventano intollerabili o si raggiunge il dosaggio massimo. Una recente revisione sistematica8 di studi sulla farmacoterapia a singolo agente ha rilevato che la riduzione dei sintomi è modesta, ma che piccoli miglioramenti possono avvantaggiare il paziente e il caregiver. L’obiettivo del trattamento farmacologico dovrebbe essere la riduzione, non l’eradicazione, dei comportamenti più fastidiosi. Il controllo dei sintomi nella maggior parte dei pazienti richiederà una chiara identificazione dei comportamenti target (cioè quelli che sono più fastidiosi o che interferiscono con la cura), un’attenta titolazione del dosaggio e la considerazione di agenti alternativi o aggiuntivi se il comportamento è controllato in modo inadeguato.

La rivalutazione periodica dei comportamenti e la riprioritizzazione degli obiettivi dovrebbero essere parte di un piano di gestione in corso. I comportamenti possono essere valutati con un’intervista del caregiver che utilizza la versione breve della patologia comportamentale nella scala della malattia di Alzheimer (BEHAVEAD) o l’inventario neuropsichiatrico (NPI-Q).9 Sebbene il BEHAVEAD sia utile nelle cliniche specializzate, può essere ingombrante in una pratica di assistenza primaria occupata. I medici di famiglia dovrebbero porre domande pertinenti per identificare i comportamenti problematici, valutare la riduzione o l’aumento dei comportamenti, rilevare i cambiamenti nella funzione e identificare gli effetti avversi più comuni della terapia. Gli effetti attesi e gli effetti collaterali dei farmaci, in particolare l’emergere di disfunzione extrapiramidale e cadute, dovrebbero essere discussi con gli operatori sanitari durante ogni visita in ufficio. Può essere utile fornire agli operatori sanitari l’opportunità di discutere i problemi telefonicamente.

Diverse classi di farmaci possono essere utili nella gestione dei sintomi psicotici nei pazienti con demenza (Tabella 110-29). Gli antipsicotici atipici sono gli agenti di prima linea per la farmacoterapia dei sintomi psicotici.30 Anticonvulsivanti e inibitori dell ‘acetilcolinesterasi possono essere presi in considerazione nei pazienti che hanno una risposta inadeguata all’ agente iniziale.31 Le benzodiazepine possono essere utili per gli episodi di agitazione acuta. Revisioni sistematice8, sono stati pubblicati 32 di questi risultati, così come una revisione33 di studi su pazienti in cure a lungo termine.

ANTIPSICOTICI ATIPICI

Gli antipsicotici atipici sono la classe di farmaci più studiata per i pazienti con demenza e sono i farmaci più comuni utilizzati nella pratica clinica. Sono meglio tollerati rispetto ai tipici agenti neurolettici, con meno rischio di causare la sindrome extrapiramidale (EPS). In assenza di controindicazioni quali gravi disfunzioni extrapiramidali (ad es., EPS, parkinsonismo), un agente neurolettico atipico deve essere iniziato al dosaggio efficace più basso e titolato settimanalmente. Tremore, rigidità, distonia e discinesia sono identificati in un numero significativo di pazienti al basale e possono essere esacerbati dall’uso di antipsicotici atipici, in particolare quando questi agenti vengono assunti a dosaggi più elevati. I medici devono usare cautela quando aumentano i dosaggi e osservano attentamente il paziente per l’emergenza di EPS. Sulla base dei risultati degli studi clinici,18,26,27 sembra esserci una stretta finestra di dosaggi efficaci tollerati. Tutti questi agenti possono essere somministrati una volta al giorno, di solito di notte per sfruttare i loro effetti sedativi. Due studi randomizzati controllati26, 27 ha scoperto che risperidone (Risperdal) è efficace nella gestione dei disturbi psicotici della demenza. Tuttavia, un’analisi retrospettiva di 17 studi controllati con placebo sull’uso di agenti antipsicotici atipici per il trattamento di disturbi del comportamento in pazienti con demenza ha rilevato un aumento del tasso di mortalità. La maggior parte dei decessi sono stati causati da eventi cerebrovascolari o infezioni. Ciò ha spinto gli Stati Uniti. Food and Drug Administration di emettere un avviso di sicurezza per tutti gli agenti in questa classe. Quetiapina (Seroquel) è il farmaco meno probabile in questa classe per aumentare i sintomi nei pazienti con malattia di Parkinson o EPS. La somministrazione intramuscolare di olanzapina (Zyprexa) è stata testata in pazienti con agitazione acuta, con risposte favorevoli rispetto ai pazienti trattati con placebo e lorazepam (Ativan).34 Una volta che i sintomi sono controllati accettabilmente, l’uso di farmaci su una base “come necessario” dovrebbe essere scoraggiato. Il miglioramento del comportamento aberrante si verifica spesso più rapidamente ea dosaggi più bassi di questi agenti rispetto alla riduzione dei sintomi psicotici. Sebbene la risposta ai farmaci possa essere modesta, ha il potenziale per un miglioramento significativo della qualità della vita per i pazienti e i loro caregiver.

ANTIPSICOTICI TIPICI

Sebbene l’uso di aloperidolo (Haldol) sia scoraggiato nelle strutture di assistenza a lungo termine, è ampiamente usato nella gestione del delirio e dell’agitazione acuta in altri contesti. L’aloperidolo è stato usato con effetti collaterali accettabili nella gestione dei disturbi del comportamento della demenza. Se usato, deve essere prescritto a bassi dosaggi e per brevi periodi (tipicamente giorni), dopo di che il paziente deve essere passato a un altro agente come un antipsicotico atipico.

Una meta-analisi35 di studi precedenti di trattamento antipsicotico per l’agitazione in pazienti anziani con demenza non suggerisce chiare differenze nella risposta clinica. Tuttavia, gli effetti collaterali (principalmente rigidità prolungata) limitano l’uso di aloperidolo. È uno dei pochi farmaci non implicati nel rischio di cadute negli adulti più anziani, ma questo effetto può essere il risultato di una marcata compromissione della mobilità del paziente o del suo uso in pazienti che non rispondono ad altri agenti.36

ANTICONVULSIVANTI

Gli agenti anticonvulsivanti sono usati tipicamente quando i comportamenti psicotici provocano il comportamento aggressivo. Prove crescenti supportano l’uso di divalproex (Depakote) o carbamazepina (Tegretol). Questi farmaci sono raccomandati come agenti di seconda linea in pazienti con risposta inadeguata agli agenti antipsicotici. Prove multiple di piccole dimensioni, relativamente a breve termine16, 17 hanno dimostrato che gli anticonvulsivanti sono efficaci e ben tollerati. In pratica, tuttavia, gli effetti collaterali, l’interazione farmacologica e una stretta finestra terapeutica possono limitare l’uso di carbamazepina. I dati suggeriscono che i pazienti che assumono divalproex hanno continuato il miglioramento sintomatico con un dosaggio stabile nel tempo, sebbene questo effetto possa riflettere la storia naturale di disturbi del comportamento. La sedazione è un effetto collaterale comune di questi agenti e può limitare il loro uso. La maggior parte dei dati su gabapentin (Neurontin) è stata aneddotica.

INIBITORI DELL’ACETILCOLINESTERASI

Gli inibitori dell’acetilcolinesterasi come donepezil (Aricept), galantamina (Razadyne: precedentemente Reminyl) e rivastigmina (Exelon) sono stati associati a una riduzione dei comportamenti problematici nei pazienti con demenza. Tuttavia, questi farmaci non dovrebbero essere considerati agenti di prima linea nel trattamento della psicosi, ma piuttosto un trattamento aggiuntivo. I dati sugli endpoint primari della funzione cognitiva in pazienti che assumono inibitori dell’acetilcolinesterasi mostrano costantemente un ritardo nel tempo all’istituzionalizzazione, che può riflettere un miglioramento del comportamento, un ritardo nell’insorgenza dei sintomi comportamentali o il mantenimento della funzione. Sebbene le risposte siano modeste, anche piccoli guadagni o stabilizzazione dei sintomi possono ridurre l’onere per i pazienti e i loro caregiver.

ANTIDEPRESSIVI

La distinzione tra depressione con caratteristiche psicotiche e sintomi psicotici di demenza può essere problematica, specialmente nei pazienti con una storia di depressione o sintomi negativi prominenti. I risultati di piccole serie suggeriscono che l’uso di inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina18 e trazodone (Desyrel)28 può essere efficace e potrebbe essere considerato in pazienti selezionati.

ANSIOLITICI

Le benzodiazepine non devono essere considerate terapia di prima linea per la gestione dei disturbi del comportamento cronico della demenza, anche in pazienti con ansia prominente. Tuttavia, indagini comunitarie mostrano che questi farmaci sono comunemente usati in questi pazienti.21 Nessuno studio pubblicato supporta l’uso di routine di benzodiazepine per la gestione dei sintomi psicotici della demenza. L’uso cronico di benzodiazepine può peggiorare l’anomalia comportamentale a causa degli effetti amnestici e disinibitori di questi farmaci. Nella pratica clinica, l’uso di benzodiazepine deve essere limitato alla gestione dei sintomi acuti che non rispondono al reindirizzamento o ad altri agenti.Una benzodiazepina a breve durata d’azione con rapidi effetti sedativi può essere utile per potenziare il caregiver o la struttura infermieristica durante un episodio di agitazione acuta che non risponde alla rassicurazione o alla rimozione del precipitante. Le benzodiazepine a breve durata d’azione devono essere interrotte dopo che i sintomi sono stati controllati con altri agenti. Si raccomandano benzodiazepine con emivita breve, assenza di metaboliti attivi e scarso potenziale di interazione farmacologica.

Nei pazienti con sintomi intrattabili, può essere necessario il ricovero in un’unità di psichiatria geriatrica, se disponibile. I pazienti con malattia del corpo di Lewy, che spesso presentano allucinazioni, possono essere particolarmente resistenti ai neurolettici e possono peggiorare quando trattati con questi agenti. I problemi di comportamento sono dinamici e variabili e possono risolversi spontaneamente. Una riduzione del dosaggio o l’eliminazione degli agenti è appropriata quando i sintomi target sono migliorati. Nelle impostazioni di assistenza a lungo termine, la riduzione graduale dei farmaci è più facilmente monitorata e spesso verrà richiesta dal farmacista di consulenza. Sebbene il comportamento del paziente possa variare nel tempo, nessun dato supporta l’idea che i farmaci affusolati porteranno all’emergere di sintomi incontrollabili.

Sono necessarie ulteriori ricerche sulla gestione farmacologica dei problemi comportamentali e della psicosi associata alla demenza. Gli studi clinici basati sulla comunità con una progettazione graduale e multipla dell’agente forniranno una base più forte per le raccomandazioni e una migliore comprensione dell’impatto degli interventi farmacologici in questi pazienti.