Disturbo bipolare: prove che cambiano la pratica da 2019
Per la parte 2 di questa serie in 2 parti, vedi Nuovi approcci al bipolare: cosa ha funzionato e cosa no, in 2019.
AGGIORNAMENTO DELLA RICERCA
Il trattamento del disturbo bipolare è cambiato in modi grandi e piccoli nel 2019. A livello normativo, cariprazina (Vraylar) si è unita a un gruppo selezionato di antipsicotici atipici con approvazione FDA nella depressione bipolare e l’approvazione FDA del litio è stata ampliata dall’età 12 e più vecchia all’età 7 e più vecchia. Oltre ai decreti ufficiali, sono stati rilasciati oltre una dozzina di studi controllati randomizzati.
Cariprazina nella depressione bipolare I
Cariprazina (Vraylar) è stata studiata per la depressione bipolare dal 2009. La maggior parte dei risultati sono stati positivi per la dose giornaliera di 1,5 mg, ma l’aumento della dose a 3 mg al giorno non ha aumentato l’efficacia. C’è stato un nuovo studio in 2019 con risultati coerenti con i risultati precedenti.1
Rispetto ad altri antipsicotici atipici, il vantaggio di cariprazina risiede nel suo profilo di tollerabilità e nella sua comprovata efficacia sia nella mania che nella depressione. L’unico altro atipico con approvazione FDA in entrambi i poli è quetiapina. Tuttavia, gli studi positivi di cariprazina sono limitati alla depressione bipolare I (non bipolare II) e la sua dimensione dell’effetto nella depressione bipolare I è piccola (0,3), sia in questo studio che in una meta-analisi del 2019.2
Aumento antipsicotico dopo mania: 6 mesi possono essere sufficienti
Quando risperidone è stato usato per aumentare uno stabilizzatore dell’umore nella mania, l’antipsicotico ha continuato a prevenire le ricadute maniacali fino a 6 mesi, ma non oltre. L ‘uso prolungato (1 anno) porta solo ad un aumento di peso maggiore senza ulteriori benefici per l’ umore, in base all ‘ analisi post-hoc di uno studio del 2016 che è giunto alla stessa conclusione (lo studio originale raggruppava i pazienti con aumento di risperidone e olanzapina insieme).3 Questo mette una rotazione diversa sulla storia di manutenzione, come studi precedenti fermato l’antipsicotico dopo 2 a 3 mesi. Quel disegno ha dimostrato che l’interruzione precoce era più rischiosa del trattamento in corso, ma non ci ha detto se il farmaco potesse essere fermato in modo sicuro in un secondo momento. La sospensione a 6 mesi è ora fattibile, ma vorrei assottigliarsi lentamente, abbassando la dose ogni 2 settimane e assicurarmi di mantenere lo stabilizzatore dell’umore originale in posizione.
I benefici duraturi del litio in bambini
Contrariamente a risperidone, il litio continua a lavorare per impedire gli episodi dopo il 6 mese-segno. Questa è stata la conclusione di questo studio randomizzato, controllato con placebo su bambini di età compresa tra 7 e 12 anni. Il risultato non è esattamente sorprendente, poiché questi pazienti avevano risposto al litio dopo un episodio maniacale o misto e solo il 40% stava assumendo un altro stabilizzatore dell’umore. Ciò che è impressionante è che-per caso-c’erano 3 volte più pazienti su uno stabilizzatore dell’umore di back-up nel gruppo placebo. Nonostante questo vantaggio ingiusto, il gruppo placebo era 3 volte più probabile del gruppo al litio di avere problemi di umore e correlati nello studio di 7 mesi (86% vs 35%).4
Separatamente, il litio ha funzionato bene in un ampio studio incontrollato di 2019 che ha seguito i giovani con disturbo bipolare per una media di 10 anni. Rispetto ad altri stabilizzatori dell’umore, quelli al litio avevano la metà dei tentativi di suicidio, un funzionamento migliore e meno depressione e aggressività.5
La rinascita della carbamazepina-litio
Carbamazepina e valproato sono stati a lungo utilizzati per aumentare il litio, ma le due strategie non sono mai state confrontate testa a testa fino a quest’anno. Il numero di soggetti di studio era piccolo ma la durata era lunga, il che può essere altrettanto informativo di un grande studio a breve termine. Entrambi gli anticonvulsivanti si sono comportati in modo simile su misure di mania e depressione, ma la carbamazepina è stata meglio tollerata, con tassi più bassi di aumento di peso, affaticamento e disfunzione sessuale.6
La combinazione carbamazepina-litio ha guadagnato popolarità negli 1980 dopo segnalazioni di pazienti che non hanno risposto a nessuno dei due farmaci da solo ma si sono ripresi quando entrambi sono stati usati insieme. I due farmaci annullano anche alcuni degli effetti avversi l’uno dell’altro. Litio inverte alcuni dei neutropenia con carbamazepina, ed i due hanno effetti opposti sulla ritenzione idrica, che equilibra parzialmente quando sono combinati.7
L’aumento della tiroide è sicuro per l’ansia
L’intuizione può funzionare per capire le persone, ma è una cattiva guida per la psicofarmacologia. La tiroide Supraphysiologic non suona come una buona idea per i pazienti ansiosi, ma in questo studio 2019 non ha peggiorato l’ansia e i sintomi di ansia non hanno predetto i suoi effetti antidepressivi. Lo studio era un’analisi post hoc di uno studio del 2014 che ha scoperto che la levotiroxina era efficace nella depressione bipolare.8
La TMS non danneggia e potrebbe persino aiutare la cognizione
La depressione bipolare risponde sia alla terapia elettroconvulsiva (ECT) che alla stimolazione magnetica transcranica (TMS), ma l’ECT è limitato dai suoi effetti cognitivi. Uno studio su 2018 di TMS nel disturbo bipolare ha concluso che il trattamento non ha causato deficit cognitivi e in 2019 un piccolo studio controllato da sham in pazienti bipolari eutimici ha rilevato che la TMS ha migliorato le misure cognitive.9
Conclusione
Due farmaci per la demenza-rivastigmina e memantina-sono stati sottoposti a prove nella mania bipolare.10,11 I risultati non erano significativi, o non clinicamente significativi, quindi passerò quegli interventi fino a quando non ci saranno più dati. Il mese prossimo esaminerò le prove 2019 di antinfiammatori (celoxib, aspirina, atorvastatina e pioglitazone), nutraceutici (N-acetilcisteina) e cinque tipi di psicoterapia nel disturbo bipolare. La tensione sarà alta; la metà dei trattamenti su quella lista non ha funzionato.
Dr Aiken è il direttore del Mood Treatment Center e un istruttore in psichiatria clinica presso la Wake Forest University School of Medicine. Come redattore capo del Carlat Psychiatry Report, ospita un podcast settimanale con Kellie Newsome sulla pratica psichiatrica. Egli è il coautore con Jim Phelps, MD, di Bipolare, Non tanto. Non accetta onorari dalle aziende farmaceutiche.
Nota del redattore: Questo articolo è stato originariamente pubblicato il 9 gennaio 2020 e da allora è stato aggiornato.
1. Earley WR, Burgess MV, Khan B, et al. Efficacia e sicurezza di cariprazina nella depressione bipolare I: uno studio di fase 3 in doppio cieco, controllato con placebo. Disturbo bipolare. Ottobre 2019; Epub prima della stampa.
2. Pinto JV, Saraf G, Vigo D, et al. Cariprazina nel trattamento del disturbo bipolare: una revisione sistematica e meta-analisi. Disturbo bipolare. Ottobre 2019; Epub prima della stampa.
3. Valdes M, Bertolin S, Qian H, et al. Durata della terapia aggiuntiva di Risperidone nel trattamento di mantenimento del disturbo bipolare I: un’analisi post hoc. J Influenza disturbo. 2019;246:861-866.
4. Ricerca di RL, McNamara NK, Pavuluri M, et al. Litio per il trattamento di mantenimento del disturbo bipolare i: uno studio in doppio cieco, controllato con placebo. J Am Acad Bambino Adoresc Psichiatria. 2019;58:287-296.
5. Hafeman DM, Rooks B, Merranko J, et al. Litio rispetto ad altri farmaci stabilizzanti dell’umore in uno studio longitudinale della giovinezza bipolare. J Am Acad Bambino Adoresc Psichiatria. Luglio 2019; Epub prima della stampa.
6. Missio G, Moreno DH, Demetrio FN, et al. Uno studio randomizzato controllato che ha confrontato litio più acido valproico rispetto a litio più carbamazepina in pazienti giovani con disturbo bipolare di tipo 1: lo studio LICAVAL. Prova. 2019;20:608.
7. Aziz R, Aiken C. Sfruttare le interazioni farmacologiche benefiche. Carlat Psichiatria Rep. 2018;11: 3-7.
8. Pilhatsch M, J Stamm T, Stahl P, et al. Trattamento della depressione bipolare con dosi supraphysiologic di levothyroxine: uno studio randomizzato, controllato con placebo dei sintomi di ansia comorbid. Disturbo bipolare Int J. 2019;7:21.
9. Yang LL, Zhao D, Kong LL, et al. La stimolazione magnetica transcranica ripetitiva ad alta frequenza (rTMS) migliora la funzione neurocognitiva nel disturbo bipolare. J Influenza disturbo. 2019;246:851-856.
10. Keshavrzi A, Rezaei H, Haghighi M, Jahangard L. Effetto della rivastigmina (inibitore dell’acetil colinesterasi) rispetto al placebo su episodi maniacali in pazienti con disturbi bipolari: risultati di uno studio clinico in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo. Neuropsicobiolo. 2019;78:200-208.
11. Omranifard V, Tarrahi MJ, Sharifi S, Karahmadi M. Valutazione dell’effetto della supplementazione di memantina nel trattamento della fase acuta della mania nel disturbo bipolare dei pazienti anziani: uno studio controllato randomizzato in doppio cieco. Adv Biomed Res. 2018;7:148