Emorragia alveolare diffusa, capillarite polmonare

Descrizione del problema

L’emorragia alveolare diffusa (DAH) si verifica in una serie di disturbi immuno-mediati, ma può verificarsi anche in condizioni non immunitarie. DAH grave può portare a insufficienza respiratoria acuta e morte. Il riconoscimento tempestivo è cruciale in modo che la terapia efficace sia iniziata il prima possibile.

La triade classica di DAH è emottisi, infiltrati alveolari bilaterali sulla radiografia del torace e anemia.

L’emottisi varia in quantità e può essere assente, anche con DAH pericolosa per la vita. L’emottisi massiccia è rara. DAH grave con emottisi minima (o nessuna) è spiegata dall’origine capillare diffusa del sanguinamento. I raggi X mostrano più spesso infiltrati alveolari bilaterali, ma l’asimmetria non è insolita. Il DAH unilaterale è raro. Il modello radiografico non è facilmente distinguibile da altri processi di riempimento alveolare.

L’anemia deriva dalla perdita di sangue nel polmone. Il decremento dell’emoglobina di diversi grammi / dL in 24 ore è comune con DAH grave. DAH ripetuto può portare ad anemia da carenza di ferro.

La DAH immuno-mediata è dovuta nella stragrande maggioranza dei casi ad una capillarite polmonare sottostante, con infiltrazione neutrofila e necrosi fibrinoide delle pareti alveolari che porta allo stravaso diffuso degli eritrociti negli spazi aerei. Il coinvolgimento di vasi più grandi di venule o arteriole è raramente osservato. La patologia sottostante è analagous alla vasculite leucocitoclastica cutanea.

Nella maggior parte dei casi, il DAH immuno-mediato è accompagnato da manifestazioni extrapolmonari della malattia di base. Di gran lunga la caratteristica extrapolmonare più comune è la glomerulonefrite acuta (GN) e la presenza di DAH con GN è talvolta indicata come sindrome polmonare-renale.

Le tre categorie principali della sindrome polmonare-renale (DAH con GN) sono 1) vasculite associata all’anticorpo citoplasmatico antineutrofilo (ANCA), 2) malattia anticorpale anti-glomerulare della membrana basale (AGBMA) (sindrome di Goodpasture) e lupus eritematoso sistemico (SLE).

Il DAH isolato (senza GN o altre caratteristiche extrapolmonari) può verificarsi sia nei disturbi ANCA che in quelli mediati da AGBMA, ma è raro ed è in genere presto seguito dall’evoluzione della malattia multisistemica. La capillarite polmonare con DAH può verificarsi anche in assenza di anticorpi patologici misurabili nel siero. La capillarite polmonare sieronegativa isolata è considerata una vasculite polmonare limitata ai piccoli vasi, ma la sua patogenesi è sconosciuta. Il DAH isolato è stato anche descritto senza capillarite dimostrabile, nel qual caso viene spesso applicato il termine “emosiderosi polmonare idiopatica”.

Sebbene il DAH sia solitamente una manifestazione di un disturbo immunitario sottostante, è importante riconoscere che ci sono cause non immunitarie di DAH. Alcune cause non immunitarie di DAH includono un marcato aumento della pressione capillare polmonare (ad esempio, stenosi mitralica, insufficienza mitralica acuta), farmaci o tossine (ad esempio, cocaina), polmonite (ad esempio, Panton-Valentine leucocidina-producente
Staphylococcus aureus, aspergillus invasivo, leptospirosi), gravi coagulopatie e trapianto di midollo osseo o cellule staminali.

È fondamentale che il DAH non immune non venga scambiato per un disturbo immuno-mediato poiché questi ultimi disturbi sono spesso trattati con immunosoppressione intensiva.

Gestione delle emergenze

Il DAH grave può portare rapidamente a insufficienza respiratoria ipossiemica fulminante e può essere fatale. L’aspetto più importante della valutazione iniziale è determinare la necessità di intubazione e supporto ventilatorio meccanico a causa di insufficienza respiratoria stabilita o imminente. Allo stesso tempo, dovrebbe essere iniziato un trattamento empirico diretto ad arrestare l’emorragia polmonare in corso, anche prima che venga stabilita una diagnosi definitiva.

Gestione dell’insufficienza respiratoria

La complicanza più immediata e pericolosa per la vita del DAH è l’insufficienza respiratoria ipossiemica acuta. Quasi tutti i pazienti avranno bisogno di ossigeno supplementare e molti richiederanno intubazione e ventilazione meccanica. Quando il DAH grave provoca la sindrome da distress respiratorio dell’adulto (ARDS), sono spesso necessari alti livelli di FI02 e una pressione end-espiratoria positiva (PEEP) per ottenere un’ossigenazione accettabile. Si raccomanda una ventilazione a basso volume di marea (~6 mL/kg/peso corporeo ideale), mantenendo la pressione del plateau inferiore a 30 cm H2O se possibile.

L’ipercapnia permissiva può essere necessaria in alcuni casi, specialmente quando una compliance polmonare marcatamente diminuita e la necessità di PEEP di alto livello impongono un’ulteriore riduzione del volume delle maree. I pazienti con GN acuta possono avere una compensazione metabolica inadeguata per l’acidosi respiratoria. In tali casi, la correzione dell’acidosi respiratoria e metabolica mista è di regola più sicura compiuta tramite dialisi che aumentando il volume di marea ai livelli che producono l’overdistention del polmone.

Non è chiaro se il PEEP di alto livello (ad esempio, ≥15 cm H2O) riduce direttamente la gravità del sanguinamento, ma l’evidenza aneddotica con DAH nella leptospirosi suggerisce che questo può essere vero in alcuni casi.

Per i pazienti con ipossiemia refrattaria, le opzioni includono l’uso di ossido nitrico inalato o prostaciclina aerosolizzata, posizionamento incline o ventilazione oscillatoria ad alta frequenza. Se queste misure non hanno successo, deve essere preso in considerazione l’uso di supporto vitale extracorporeo (ECL). Dato che il problema fondamentale di fondo è il sanguinamento massiccio nel polmone, un potenziale fattore limitante di ECLS è l’anticoagulazione che viene solitamente somministrata per prevenire la trombosi nel sistema extracorporeo.

Tuttavia, ci sono state segnalazioni di applicazione di successo di ECL con anticoagulante terapeutico per DAH grave. Inoltre, le pompe rotative e le membrane più recenti sono molto meno trombogeniche e talvolta le ECL possono essere utilizzate con successo senza anticoagulanti. Dato che il DAH immuno-mediato è spesso una causa completamente reversibile di insufficienza respiratoria e che il miglioramento a volte si verifica in pochi giorni, una prova di ECL per DAH fulminante con ipossiemia refrattaria è pienamente giustificabile.

In quei pochi casi in cui il DAH è accompagnato da grandi quantità di emottisi, quest’ultimo può provocare coaguli endobronchiale che ostruiscono le vie aeree. Questo dovrebbe essere considerato se l’auscultazione polmonare rivela suoni respiratori diminuiti o la radiografia del torace mostra atelettasia. Se c’è qualche dubbio sui coaguli endobronchiali con ostruzione delle vie aeree, deve essere eseguita una broncoscopia fiberottica precoce.

È importante riconoscere che in rare occasioni coaguli di sangue possono presentare nel tubo endotracheale, portando ad un improvviso aumento della pressione delle vie aeree e rapido deterioramento clinico. Se il coagulo non può essere immediatamente rimosso, la rimozione del tubo ostruito con reintubazione può essere salvavita.

Poiché la maggior parte dei casi di DAH grave altrimenti inspiegabile alla fine si dimostrerà avere un’eziologia immunitaria, si raccomanda un trattamento empirico con corticosteroidi ad alte dosi (metilprednisolone a impulsi, 1g per via endovenosa) mentre sono in corso sforzi per chiarire la diagnosi di base. Anche se il successivo workup definisce una causa non immune di DAH, è improbabile che l’uso a breve termine di corticosteroidi sia dannoso.

Sfortunatamente, la terapia con corticosteroidi viene talvolta trattenuta dai pazienti con DAH fino a quando non viene fatta una diagnosi definitiva, aumentando la probabilità di progressione fino al punto di insufficienza respiratoria o addirittura morte.

La plasmaferesi è raccomandata per tutti i pazienti con malattia di AGBMA e per quelli con vasculite associata ad ANCA che hanno DAH grave. Idealmente, la conferma della diagnosi di base mediante misurazione di ANCA e AGBMA sierici precederebbe l’uso della plasmaferesi. Tuttavia, non è sempre possibile ottenere rapidamente i risultati di questi test. Dato che ANCA e AGBMA rappresentano la maggior parte dei casi di DAH immunitaria, è ragionevole iniziare la plasmaferesi prima che la sierologia sia completata nell’ambito di DAH pericolosa per la vita.

Se gli studi sierologici non mostrano né ANCA né AGBMA, vi è meno giustificazione per continuare lo scambio plasmatico giornaliero.

Gestione iniziale della DAH grave: punti chiave

La gestione iniziale dei pazienti con DAH potenzialmente pericolosa per la vita deve includere quanto segue:

1) Misurazione della saturazione di O2, gas del sangue arterioso, e la valutazione clinica del lavoro di respirazione per valutare l’adeguatezza di scambio di gas e la necessità di supporto ventilatorio meccanico

2) Se intubato, l’uso di basso volume corrente di ventilazione (~6mL/kg/peso corporeo ideale) e PEEP come necessario per ottenere una buona ossigenazione

3) misure Standard utilizzato per ipossiemia refrattaria in ARDS (ad esempio, per via inalatoria o NO prostaciclina, posizione prona, ad alta frequenza oscillatoria di ventilazione) sono inoltre adatte per gravi DAH. Inoltre, deve essere presa in considerazione l’ECL per i pazienti che non rispondono agli approcci di cui sopra.

4) Somministrazione di metilprednisone impulso (1g IV) a meno che una causa non immune di DAH è immediatamente evidente. La plasmaferesi è indicata per la comprovata malattia di AGBMA e per la DAH grave associata ad ANCA, ma deve essere presa in considerazione anche per i pazienti con DAH pericolosa per la vita in attesa della conferma sierologica del disturbo sottostante.

Diagnosi

Ci sono tre passaggi fondamentali per avvicinarsi a una diagnosi di DAH: 1) confermando che la causa del quadro clinico e radiografico della dispnea, dell’ipossiemia e degli infiltrati radiografici è effettivamente dovuta all’emorragia polmonare microvascolare diffusa, 2) escludendo le cause non immunitarie di DAH, 3) stabilire il disturbo immunitario in quei pazienti con DAH immuno-mediata.

Stabilire la presenza di DAH ed escludere possibili eziologie non immunitarie

Il primo passo nell’avvicinarsi al paziente con sospetta DAH è essere certi che l’emorragia microvascolare diffusa sia responsabile della presentazione delle caratteristiche cliniche e radiografiche.

I più importanti studi di laboratorio e radiografici che vengono utilizzati per valutare possibili DAH sono l’emoglobina, la creatinina, l’analisi delle urine e la radiografia del torace. L’emoglobina sarà quasi sempre diminuita e si può notare una grave anemia. Poiché la maggior parte dei pazienti con DAH immune ha GN concomitante, una creatinina elevata e/o un’analisi delle urine anormale che mostra ematuria microscopica sono comuni. Sebbene i calchi dei globuli rossi possano non essere evidenti, se presenti stabiliscono una diagnosi inequivocabile di GN.

La radiografia del torace in DAH di solito mostra una malattia dello spazio aereo che è quasi sempre bilaterale, ma può essere in qualche modo asimmetrica. Nei casi fulminanti la radiografia è indistinguibile da edema polmonare grave o ARDS (Figura 1). I broncogrammi dell’aria possono essere visti sulla radiografia del torace e sono spesso più apprezzati sulla TC. Nei casi meno gravi, si può osservare una distribuzione più irregolare. In quest’ultimo caso, la TC può essere particolarmente utile in quanto può rivelare opacità bilaterali del vetro smerigliato che non sono ben visibili sui raggi X di routine (Figura 2).

Figura 1.

Figura 2.

In alcuni casi la presentazione è così caratteristica da essere diagnostica per motivi clinici. Un esempio potrebbe essere un paziente che presenta la classica triade di emottisi, opacità dello spazio aereo bilaterale sulla radiografia del torace, anemia significativa e evidenza inequivocabile per GN o vasculite leucocitoclastica cutanea.

Quando una diagnosi clinica di DAH è meno certa, la broncoscopia con lavaggio broncoalveolare (BAL) è il test di conferma più utile. Con DAH grave, si può vedere sangue fresco che sgorga da numerosi segmenti del polmone. Nei casi meno fulminanti, la diagnosi è confermata dal ritorno del liquido di lavaggio che può diventare progressivamente più sanguinante con aliquote sequenziali. Con DAH subacuta e cronica, il ritorno BAL potrebbe non apparire grossolanamente sanguinante, ma i preparati citologici riveleranno abbondanti macrofagi carichi di emosiderina.

Il liquido BAL deve essere inviato per colture di routine per escludere un’eziologia infettiva per emorragia intrapolmonare.

Un altro test diagnostico per DAH è una capacità di diffusione marcatamente elevata per il monossido di carbonio. Abbondante sangue fresco negli alveoli legherà il monossido di carbonio inalato, rappresentando i valori più alti del previsto. Tuttavia, questo approccio diagnostico non è pratico per i pazienti con DAH da moderata a grave e viene raramente utilizzato nella pratica.

Una volta confermata la DAH, è importante determinare il disturbo sottostante poiché l’approccio alla terapia definitiva varierà. In assenza di caratteristiche extrapolmonari inequivocabili che definiscono un disturbo immuno-mediato (cioè, chiara evidenza di GN, vasculite cutanea), è importante escludere le cause non immunitarie di DAH. Il contesto clinico in cui si verifica DAH può essere diagnostico, ad esempio, trapianto di midollo osseo o insorgenza dopo un profondo insulto neurologico (convulsioni, trauma cranico, emorragia subaracnoidea) che porta a una “lesione da esplosione” al polmone.

Quando l’impostazione clinica non fornisce un’eziologia chiara, ulteriori test di screening per valutare le cause non immunitarie di DAH dovrebbero includere un ecocardiogramma (grave malattia della valvola mitrale), profilo di coagulazione e schermo del farmaco urinario (cocaina). Anche se non comune, grave DAH può derivare da alcune infezioni, in particolare polmonite necrotizzante causata dal ceppo leucocidina-produzione di Panton-Valentine di S aureus, aspergillosi invasiva, o leptosporosi (in aree endemiche).

La polmonite emorragica dovuta a S aureus è un disturbo fulminante (e spesso rapidamente fatale) caratterizzato da shock settico profondo e insufficienza multiorgano. L’aspergillosi invasiva si verifica quasi sempre nell’ambito di una significativa soppressione immunitaria (neutropenia profonda, trapianto di organo solido o midollo osseo, terapia prolungata con corticosteroidi). L’impostazione clinica e la coltura di sangue, espettorato e BAL sono essenziali per identificare un’eziologia infettiva del DAH.

Stabilire la causa del DAH immuno-mediato

La maggior parte dei casi di DAH grave ha una base immunitaria e l’identificazione del disturbo immunitario sottostante si basa su una combinazione di esame clinico, studi di laboratorio di routine per rilevare il GN sottostante e in particolare la valutazione sierologica per ANCA, AGBMA e ANA.

La maggior parte dei pazienti con DAH immunitaria avrà GN concomitante. GN si verifica nella vasculite associata ad ANCA, nella malattia AGBMA e nel LES, ma la sua presenza esclude la capillarite polmonare sieronegativa limitata ai polmoni e l’emosiderosi polmonare idiopatica. Il DAH isolato può accadere con la vasculite ANCA-associata e la malattia di anti-GBM ma è raro.

La malattia di AGBMA è limitata ai polmoni e ai reni, mentre la vasculite e il LES associati all’ANCA possono avere un coinvolgimento multisistemico. Pertanto, i risultati clinici di porpora palpabile, sinovite, mononeurite multiplex o serosite favoriscono fortemente la vasculite associata ad ANCA o SLE rispetto alla malattia AGBMA come disturbo immunitario sottostante.

La sierologia è fondamentale per stabilire il disturbo immunitario specifico responsabile del DAH. I tre studi sierologici che dovrebbero essere ottenuti inizialmente sono ANCA, AGBMA e ANA. I risultati di questi studi, insieme all’esame clinico e alla valutazione di laboratorio per GN, consentiranno una diagnosi semplice e affidabile di DAH immunitario nella maggior parte dei casi.

La causa più comune di DAH immune è la vasculite associata ad ANCA. La DAH associata ad ANCA si verifica sia nella poliangiite microscopica (MPA) che nella poliangiite granulomatosa (GPA) (Wegener). I pazienti con DAH correlata alla vasculite possono avere un pattern immunofluorescente c-ANCA (citoplasmatico) o p-ANCA (perinucleare), ma non entrambi. Il pattern c-ANCA è quasi sempre dovuto all’anticorpo antiproteinasi-3 (mediante ELISA).

Pertanto, un c-ANCA positivo nell’impostazione di un quadro clinico chiaro di DAH non richiede necessariamente un’ulteriore valutazione con ELISA.C’è una forte associazione con c-ANCA e GPA (di Wegener). Il pattern p-ANCA è dovuto all’anticorpo antimieloperossidasi (anti-MPO) nei pazienti con MPA sottostante, ma p-ANCA può anche essere dovuto ad altri anticorpi non correlati alla vasculite. Come tale, un p-ANCA dovrebbe regolarmente essere ulteriormente studiato ottenendo un ELISA per anti-MPO.

La specificità di c-ANCA (antiproteinasi 3) e anti-MPO per la vasculite è molto alta (>90%). Se valutato nel contesto di un quadro clinico fortemente suggestivo per la vasculite (ad esempio, DAH, GN, vasculite leucocitoclastica cutanea), un valore fortemente positivo per c-ANCA o anti-MPO ha un valore predittivo positivo molto alto per la definizione della vasculite associata all’ANCA sottostante e per scopi pratici può essere fatto affidamento per stabilire saldamente una diagnosi.

Tuttavia, un risultato positivo in un contesto clinico con una bassa probabilità di pre-test per la vasculite (ad esempio, emottisi semplice, infiltrati polmonari non specifici) può rappresentare un falso positivo. Per quanto utile possa essere il siero ANCA nella valutazione di pazienti con sospetta vasculite, non può essere sottovalutato che un test positivo debba sempre essere interpretato alla luce della presentazione clinica.

Come notato sopra, il DAH associato all’ANCA può essere ulteriormente classificato come MPA o GPA (Wegener). La differenziazione di queste due condizioni si basa sia sulle caratteristiche cliniche che radiografiche. I pazienti con DAH associata ad ANCA che hanno anche patologia delle vie aeree superiori (malattia del seno, lesioni nasali, otite media), lesioni polmonari cavitarie o malattia tracheobronchiale hanno quasi certamente GPA e la grande maggioranza avrà un modello c-ANCA.

Al contrario, i pazienti con MPA sono più spesso p-ANCA (anti-MPO) positivi e hanno caratteristiche cliniche e radiografiche che derivano esclusivamente da vasculite di piccoli vasi (ad esempio, DAH, GN, porpora palpabile). Non è chiaro se i pazienti con DAH c-ANCA-positivo senza lesioni delle vie aeree superiori o cavitarie polmonari chiaramente definite debbano essere classificati come MPA o GPA. Tuttavia, da un punto di vista pratico, fa poca differenza poiché l’approccio iniziale alla terapia è simile (vedi sotto).

Con un’ampia disponibilità di saggi sierici ANCA, i pazienti con DAH correlata alla vasculite raramente vengono sottoposti a biopsia tissutale. La patologia polmonare del DAH associato ad ANCA è una capillarite polmonare pauci-immune (pochi o nessun deposito immunitario), mentre la lesione renale è un GN necrotizzante pauci-immune, a volte con formazione di mezzaluna. L’istopatologia polmonare e renale in DAH e GN associati ad ANCA non è facilmente distinguibile da quella osservata in AGBMA e SLE, con differenziazione effettuata sulla base dell’immunofluorescenza (vedere sotto).

La malattia di AGBMA (Goodpasture) è una causa meno comune di DAH immuno-mediata rispetto alla vasculite associata ad ANCA. I pazienti con DAH associata ad AGBMA hanno GN concomitante nella grande maggioranza dei casi, anche se occasionalmente si osserva DAH isolata alla presentazione iniziale. La diagnosi è fatta più convenientemente rilevando siero AGBMA da ELISA. Sia la sensibilità che la specificità di ELISA sono eccellenti (>90%). Pertanto, un AGBMA sierico positivo in un paziente con chiara evidenza clinica per DAH è diagnostico.

Un altro metodo di diagnosi è la biopsia renale, con la deposizione lineare patognomonica di IgG all’interno dei glomeruli. La biopsia polmonare è raramente indicata, ma se eseguita può rivelare capillarite polmonare e lo stesso pattern immunofluorescente lineare visto nei reni.

Un’altra causa di DAH immune è SLE. DAH solitamente oocurs in pazienti con SLE stabilito e nei pochi casi in cui è una caratteristica presentante si presenta tipicamente con GN concomitante e talvolta con manifestazione extrapolmonare/extrarenale aggiuntiva (ad esempio, sinovite, serosite, lesione cutanea, ecc.). La sierologia rivelerà un ANA positivo. Inoltre, i pazienti con DAH e GN correlati al LES di solito hanno bassi livelli sierici di complemento, un risultato di laboratorio non previsto nella vasculite associata ad ANCA o nella malattia AGBMA.

Se la biopsia renale viene eseguita in pazienti con LES, l’istopatologia può essere simile a quella osservata con ANCA e AGBMA, ma è caratterizzata dalla presenza di immunofluorescenza granulare (“grumosa-irregolare”) a seguito di depositi di immunocomplessi nei glomeruli. Anche se raramente perfomed, biopsia polmonare in SLE-correlati DAH dovrebbe rivelare capillarite con un modello immunofluorescente simile a quello trovato nel rene.

Sebbene non comune, la DAH può verificarsi anche nella sindrome da anticorpi antifosfolipidi primari. Quando gli studi clinici e sierologici (ANCA, AGBMA, ANA) non forniscono una diagnosi chiara della malattia responsabile della DAH, devono essere misurati anticorpi antifosfolipidi sierici.

In alcuni casi, il DAH si verifica senza evidenza clinica di malattia extrapolmonare e un workup sierologico completamente negativo. Quando i pazienti con DAH sieronegativo isolato subiscono la biopsia polmonare, alcuni saranno trovati per avere capillarite polmonare paucimmune. Altri possono avere solo emorragia blanda, nel qual caso viene solitamente applicato il termine “emosiderosi polmonare idiopatica”.

Come riconoscere che il paziente ha DAH

Come notato in precedenza, il clinico può spesso fare una diagnosi sicura di DAH su basi cliniche quando la presentazione è classica: emottisi, opacità bilaterali dello spazio aereo, anemia e prove chiare per GN o vasculite leucocitoclastica cutanea (porpora palpabile). Quando la diagnosi è meno certa, la broncoscopia con BAL è il metodo diagnostico più utile.

diagnosi Differenziale

Alcune malattie che possono essere confusi con immunitaria TA includono emorragica edema polmonare da una marcatamente elevati di pressione venosa polmonare (stenosi mitralica acuta o insufficienza mitralica), necrotizzante polmoniti (S aureus, aspergillosi, leptopspirosis), focale emorragia massiva con aspirazione secondaria (tumori, tubercolosi, bronchiectasie), e indotta da cocaina, emorragie polmonari.

La DAH si presenta anche come complicazione del trapianto di midollo osseo o di cellule staminali, nel qual caso l’impostazione clinica è cruciale per la diagnosi. I test utili per escludere le cause non immunitarie di DAH includono un’attenta anamnesi e un esame clinico, l’ecocardiografia, la broncoscopia con ispezione visiva delle vie aeree e la coltura di BAL, gli studi di coagulazione e lo schermo del farmaco urinario.

Test di conferma

La conferma del DAH immuno-mediato è più facilmente ottenuta da una combinazione di valutazione clinica e sierologia (ANCA, AGBMA, ANA); la biopsia renale può anche essere utile nei pazienti con GN. La biopsia polmonare aperta è solitamente riservata ai pazienti con DAH isolato che hanno sierologia negativa e nessuna prova convincente per un meccanismo non immunitario alternativo per DAH.

Trattamento specifico

I cortiocosteroidi sono una componente essenziale della terapia del DAH immunitario, indipendentemente dal disturbo sottostante. Sfortunatamente, non ci sono buoni dati che chiariscano la dose ottimale di corticosteroidi. methylprednisolone di impulso (1g/giorno per 3 giorni) è raccomandato generalmente per tutti i pazienti con DAH immune conosciuto o sospettato, dopo di che una dose di 2mg/kg/giorno per 1 settimana e prednisone 60mg/giorno per 1-2 settimane supplementari sembrerebbero essere un approccio ragionevole.

La successiva riduzione sarà dettata dall’equilibrio tra rischio di recidiva e rischio di complicanze correlate ai corticosteroidi. Non vi è alcuna chiara evidenza che sia necessario un uso prolungato di prednisone ad alte dosi molto tempo dopo la risoluzione del DAH e quest’ultimo approccio aumenta il rischio di infezione opportunistica, specialmente se è stata somministrata un’altra immunosoppressione.

Sembrerebbe opportuno indirizzare una dose di prednisone di 20 mg/die entro 4 settimane dopo che l’evidenza clinica e radiografica di DAH si è attenuata, con conseguente abbassamento a 10 mg al giorno. La profilassi contro Pneumocystis deve essere somministrata quando viene somministrata un’ulteriore immunosoppressione o quando la dose di prednisone rimane a 20 mg/die per più di 1 mese.

Lo scambio giornaliero di plasma è un intervento cruciale per il DAH correlato all’AGBMA e dovrebbe essere utilizzato anche per il DAH correlato all’ANCA grave. Sia per la vasculite associata ad ANCA che per la malattia AGBMA, la logica per l’utilizzo dello scambio plasmatico è quella di rimuovere rapidamente l’anticorpo patogeno. Il ruolo dello scambio di plasma per altre cause di DAH immunitario è meno certo.

La terapia raccomandata per i pazienti con AGBMA include anche l’uso di ciclofosfamide giornaliera (2 mg/kg/die) per prevenire la risintesi dell’anticorpo patogeno dopo la sua rimozione. Pertanto, la malattia di AGBMA viene trattata con una combinazione di corticosteroidi, ciclofosfamide e scambio plasmatico.

La ciclofosfamide è stata anche terapia standard per la vasculite associata ad ANCA. Dati recenti hanno dimostrato che i risultati possono essere simili se rituximab viene sostituito con ciclofosfamide e può essere associato a un minor numero di effetti avversi. Rituximab può essere particolarmente attraente per i pazienti in età fertile a causa del potenziale di sterilità con ciclofosfamide.

Quando rituximab viene usato per indurre una remissione della vasculite associata ad ANCA, viene somministrato settimanalmente in una dose di 375 mg per metro quadrato di superficie corporea a settimana per 4 settimane. Il paziente viene quindi seguito ogni 2 o 3 mesi per valutare il recupero delle cellule B e ANCA. La durata della remissione non è facilmente prevedibile, ma una volta che si verifica, vengono ripetuti 2 cicli di rituximab settimanale per reintrodurre la remissione.

Rituximab è stato utilizzato anche anecdotally per DAH nella malattia di AGBMA e per DAH APL-correlati che si è dimostrato refrattario ad altri interventi.

I pazienti con DAH correlata al LES devono ricevere corticosteroidi e, se hanno GN attivo, come di solito avviene, deve essere somministrata anche ciclofosfamide. Sono stati pubblicati rapporti che descrivono l’uso di scambio plasmatico e rituximab per SLE refrattario e pericoloso per la vita.

I pazienti con DAH sieronegativo isolato devono essere somministrati inizialmente corticosteroidi (secondo le raccomandazioni posologiche sopra menzionate), ma se DAH non risponde bene o ricorre ai corticosteroidi, deve essere aggiunta ciclofosfamide.

Monitoraggio, follow-up e disposizione della malattia

I pazienti con DAH immunitaria devono essere seguiti attentamente al fine di valutare l’attività del disturbo immunitario sottostante e di monitorare la presenza di effetti indesiderati derivanti dalla terapia immunosoppressiva.

I pazienti con AGBMA che vanno in remissione completa e che hanno una sierologia persistentemente negativa per AGBMA dopo 6-12 mesi di osservazione hanno una prognosi eccellente poiché la recidiva è rara.

La prognosi per la conservazione a lungo termine della funzione renale nella sindrome di Goodpasture dipende notevolmente dal grado di compromissione renale alla presentazione. Se il paziente ha una lesione renale acuta non oligurica e non richiede la dialisi, l’esito a lungo termine è eccellente. Al contrario, l’insufficienza renale oligurica avanzata che richiede dialisi raramente si inverte.

Il decorso della vasculite associata ad ANCA differisce dalla sindrome di Goodpasture in un paio di aspetti chiave. In primo luogo, i pazienti che richiedono inizialmente la dialisi possono recuperare la funzione renale con la terapia immunosoppressiva. In secondo luogo, la recidiva tardiva è comune dopo l’induzione di una remissione completa e può richiedere un ritrattamento. Allo stesso modo, SLE è tipicamente una malattia cronica con una tendenza alla ricaduta. Il decorso del DAH sieronegativo isolato non è ben definito, ma l’esperienza aneddotica suggerirebbe che la ricaduta è comune e in alcuni casi potrebbero esserci mesi o anni tra le ricadute.

In breve, solo la sindrome di Goodpasture ha una durata limitata dell’attività della malattia e i pazienti con le altre cause di DAH immunitario sono a rischio di recidiva ritardata.

Fisiopatologia

La patogenesi della maggior parte delle cause del DAH immunitario è compresa in modo incompleto. È ben accettato, tuttavia, che AGBMA svolge un ruolo causale in DAH e GN. Di interesse, circa un terzo dei pazienti con AGBMA circolante avrà solo GN. Si ipotizza che il DAH si verifichi quando un fattore aggiuntivo aumenta la permeabilità dei capillari polmonari, permettendo all’anticorpo di depositarsi sulla membrana basale alveolare. Sia il fumo di sigaretta che l’infezione virale sono stati proposti come possibili fattori scatenanti.

Il ruolo patogenetico di ANCA è stato un po ‘ meno certo, ma la maggior parte dei ricercatori ora ritiene che ANCA sia davvero importante nel causare lesioni microvascolari. Un ruolo patogeno di ANCA fornisce una logica chiave per lo scambio plasmatico nei pazienti con DAH grave associata ad ANCA. Inoltre, la capacità di indurre una remissione clinica completa con l’eliminazione indotta da rituximab di ANCA sierica fornisce un ulteriore supporto per l’importanza dell’anticorpo nel causare danni agli organi.

Considerazioni speciali per infermieri e operatori sanitari alleati.

N / A

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