Eritrasma

Sei sicuro della diagnosi?

Risultati caratteristici all’esame fisico

L’eritrasma è un’infezione cutanea superficiale caratterizzata da placche rosso-marroni, rugose, possibilmente desquamanti, possibilmente pruriginose, ben delimitate nelle aree flessionali, comprese le pieghe interdigitali (la forma più comune), ascellari, inguinali, interglutee e sottomammarie. Le lesioni spesso iniziano come rosa o rosso (Figura 1) e nel tempo sviluppano una decolorazione marrone. Una variante nummulare o disciforme può essere vista al di fuori delle pieghe flessionali, generalmente nell’ambito del diabete o dell’immunodeficienza. Questa forma può simulare clinicamente pityriasis rotunda o parapsoriasis.

Figura 1.

Risultati attesi degli studi diagnostici

L’eritrasma è comunemente scambiato per infezioni micotiche. La conferma della diagnosi può essere rapidamente ottenuta utilizzando una lampada di Wood, che dimostra la caratteristica fluorescenza “rosso corallo”. Un esame della lampada di Wood falso negativo potrebbe essere dovuto alla rimozione della coproporfirina III derivata dai batteri. Chiedere al paziente se si è fatto la doccia entro 12 ore prima della visita. Non pulire l’area con alcool prima dell’esame della lampada Woods. La macchia di gram della scala rivelerà barre filamentose gram positive. L’esame diretto KOH è utile per escludere la dermatofitosi.

La biopsia cutanea può essere utile se la diagnosi non è chiara, sebbene identificare i filamenti e le barre nello strato corneo con ematossilina ed eosina (H&E) la colorazione può talvolta essere difficile (Figura 2, Figura 3) L’eritrasma è spesso considerato una “dermatosi invisibile” microscopicamente, poiché l’epidermide e il derma possono apparire normali nell’istologia di routine. Macchie speciali come acido-Schiff periodico (PAS) e Giemsa possono aiutare nella visualizzazione.

Figura 2.

Figura 3.

La coltura batterica è raramente giustificata, ma può essere realizzata in un mezzo di coltura tissutale modificato 199.

Conferma della diagnosi

La diagnosi differenziale comprende quanto segue:

Per coinvolgimento intertiginoso

–Dermatite allergica o irritante da contatto: eritematosa, potenzialmente vescicolata (nella forma acuta), potenzialmente desquamazione e placche fessurate. La distribuzione e la configurazione sono fondamentali per la diagnosi in quanto la dermatite da contatto è causata da un agente offensivo esterno.

–Psoriasi inversa: dal rosa al rosso, spesso minimamente scalabile, potenzialmente molto pruriginosa, placche che coinvolgono le pieghe del corpo. Più comune nei pazienti obesi.

–Dermatite seborroica: Placche rosa che appaiono squamose e possibilmente unte che coinvolgono specificamente le aree portanti dei capelli tra cui il cuoio capelluto, la pelle post-auricolare, la regione della fronte e glabellare, le pieghe naso–labiali e il torace

-Tinea cruris: placche anulari, rosa-rosse che si estendono/avanzano dalla piega genitocrurale lungo la coscia mediale; esame KOH positivo conph.

–Candidosi: placche eritematose luminose e papule con lesione satellitare e esame KOH positivo che dimostra pseudoiphe e gemme.

–Tinea versicolor: Macule/chiazze marroni o bianche e placche sottili che coinvolgono prevalentemente la parte anteriore del torace, del collo e della schiena. Esame KOH positivo con pseudoiphe e lievito sferico.

Per coinvolgimento interdigitale

–Tinea pedis: Desquamazione, macerata nelle fessure delle dita; possibili lesioni bollose; esame KOH positivo conph

–Infezioni polimicrobiche della ragnatela delle dita: Macerazione umida, potenzialmente verde nelle fessure delle dita che si estendono alle porzioni dorsali o plantari delle dita dei piedi o del piede.

Esami microbiologici per un’adeguata terapia antimicrobica.

Chi è a rischio di sviluppare questa malattia?

–Pazienti con diabete: Si raccomanda che i pazienti con eritrasma ricorrente siano valutati per il diabete.

–pazienti Obesi

–i pazienti Anziani

–pazienti Immunocompromessi

–gli Atleti

–Pazienti con iperidrosi

–Pazienti con scarsa igiene

–i Pazienti che vivono in ambienti umidi, ambienti umidi

Qual è la Causa della Malattia?

Eziologia

Fisiopatologia

L’eritrasma è causato da Corynebacterium minutissimum, un aerobo gram-positivo, catalasi-positivo che è considerato parte della normale flora cutanea. I cambiamenti ambientali locali, come l’aumento del calore o l’occlusione, stimolano il C minutissimum a proliferare nei livelli superiori dello strato corneo. La proliferazione stimola l’ispessimento dello strato corneo, in cui i batteri si inseriscono intracellularmente attraverso la degradazione della cheratina.

Implicazioni e complicazioni sistemiche

L’eritrasma è tipicamente un’infezione cutanea non pericolosa per la vita. Infezioni ricorrenti possono indicare diabete mellite sottostante.

Devono essere escluse infezioni concomitanti da corynebacterium, come trichomicosi axillaris (causata da C tenuis) e cheratolisi snocciolata (Micrococcus sedentarius).

L’interruzione della barriera dovuta all’eritrasma in corso può mettere il paziente a rischio di infezioni co-batteriche e fungine. Ci sono alcuni rapporti nella letteratura delle infezioni di eritrasma in ospiti immunocompromessi con conseguente cellulite, setticemia, pielonefrite ed endocardite.

Treatment Options

–MEDICAL

Topical

–Clindamycin 1% solution or lotion

–Ketoconazole 2% cream or foam

–Oxiconazole cream

–Miconazole cream/lotion

–Clotrimazole cream

–Econazole cream

–Whitfield’s ointment (salicylic acid + benzoic acid)

–Fusidic acid 2%

Systemic

–Erythromycin

–Clarithromycin

–Tetracycline

Physical

–Photodynamic therapy (red light)

Optimal Approccio terapeutico per questa malattia

Sebbene vi siano prove limitate disponibili per confrontare le opzioni di trattamento, l’eritrasma risponde fortunatamente a varie terapie topiche e sistemiche. Pertanto la scelta del trattamento dipende dall’entità della malattia, dalla tollerabilità e dal costo del farmaco.

TERAPIA MEDICA

Malattia locale

Il trattamento ideale per la malattia locale è una terapia topica con un basso profilo di effetti collaterali, tollerabilità del paziente e basso rischio di resistenza batterica. Ad esempio, schiume, soluzioni o lozioni sono generalmente preferite su creme e unguenti nelle aree intertriginose, mentre creme e unguenti possono essere meglio tollerati nella malattia flessionale.

–Antifungini azolici

La frequenza di una componente fungina concomitante (specialmente nell’ambito della malattia interdigitale) e le note proprietà antinfiammatorie, così come l’efficacia precedentemente dimostrata degli antifungini azolici, rendono questa classe di trattamento una terapia di prima linea paragonabile alla clindamicina.

Ketoconazolo, miconazolo, oxiconazolo ed econazolo hanno un’efficacia simile. L’applicazione è due volte al giorno per 2 o 3 settimane. Oxiconazolo ha dimostrato l’efficacia con una dose giornaliera.

Il ketoconazolo è disponibile in una preparazione di schiuma, che può essere più esteticamente elegante e quindi meglio tollerata dai pazienti con malattia interdigitale o intertriginosa.

–Unguento di Whitfield (acido benzoico 6%, acido salicilico 3%): È stata riportata la clearance con applicazione due volte al giorno per 2 settimane. Ha dimostrato un’efficacia simile all’eritromicina sistemica per l’eritrasma ascellare o inguinale e un’efficacia superiore alla tetraciclina orale. L’irritazione è un effetto collaterale comune e ha quindi limitato l’uso di questa terapia da parte di questo autore.

–Acido fusidico 2%: L’acido fusidico 2% unguento due volte al giorno per 2 settimane ha dimostrato la completa risoluzione dell’eritrasma in letteratura. L’acido fusidico non è approvato negli Stati Uniti e quindi questo autore ha una minima esperienza con questo farmaco.

Malattia diffusa

L’eritromicina è il trattamento di scelta per l’eritrasma diffuso o esteso, ma considerato seconda linea per l’infezione limitata. Il trattamento è dosato a 250mg 4 volte al giorno o 500mg due volte al giorno per 7 – 14 giorni (secondo il sito dell’infezione; l’infezione interdigitale può richiedere il corso più lungo). La scelta del dosaggio può dipendere dalla tollerabilità degli effetti collaterali gastrointestinali associati all’uso di eritromicina. I pazienti pediatrici devono essere dosati a 30-50 mg / kg / die, suddivisi in due dosi, per 14 giorni.

Considerazioni:

–L’eritromicina è la categoria B della gravidanza.

–L’eritromicina è un potente inibitore del sistema del citocromo P450 e pertanto l’uso concomitante con altri farmaci metabolizzati da questa via può aumentare le concentrazioni sieriche. Gli esempi includono: ciclosporina, cisapride (rischio di aritmie), carbamazepina, digossina, warfarin, alcaloide dell’ergot, inibitori della HMG CoA-reduttasi.

Claritromicina: La claritromicina è considerata una terapia di terza linea in quanto le prove di efficacia sono limitate e aneddotiche. Una singola dose di claritromicina 1gm ha dimostrato la clearance dell’eritrasma entro 2 settimane. Il dosaggio pediatrico è 15mg / kg una volta.

Considerazioni:

–La claritromicina è la categoria di gravidanza C.

–Poiché la claritromicina è nella famiglia dei macrolidi insieme all’eritromicina, rischi simili sono associati al suo uso.

–Miglioramento del profilo degli effetti collaterali gastrointestinali rispetto all’eritromicina.

La tetraciclina è considerata una terapia di terza linea. Tetraciclina 250mg 4 volte al giorno per 14 giorni è il dosaggio raccomandato. La tetraciclina ha dimostrato un’efficacia simile ai macrolidi nel trattamento dell’eritrasma interdigitale, anche se meno rispetto alla malattia ascellare o inguinale. La tetraciclina può essere considerata in pazienti che non possono tollerare l’eritromicina.

Considerazioni:

–La tetraciclina è di categoria D in gravidanza.

–Non deve essere usato in pazienti pediatrici.

–I rischi associati alla tetraciclina che devono essere discussi con i pazienti includono fototossicità, pseudotumor cerebri, effetti vestibolari e tossicità renale.

Terapia meccanica

Terapia fotodinamica (luce rossa): In teoria, il targeting delle porfirine generate dai batteri per indurre lo stress ossidativo battericida come mezzo per trattare l’eritrasma appare plausibile. I dati clinici fino ad oggi, tuttavia, non supportano l’uso di questa tecnologia nel trattamento dell’eritrasma.

Gestione del paziente

I pazienti rispondono generalmente alla terapia entro 2-4 settimane.

I pazienti con malattia refrattaria, in particolare negli spazi interdigitali, possono richiedere una combinazione di terapia topica e sistemica. Sia nell’ambito di una malattia estesa, progressiva o frequentemente ricorrente, è giustificato un workup per il diabete o una malattia debilitante sottostante. Poiché la diagnosi di eritrasma può talvolta essere sia clinicamente che istologicamente difficile e i fornitori possono trattare empiricamente i risultati cutanei, una biopsia può essere utile nell’impostazione della malattia persistente.

Per ridurre il rischio di recidiva, i pazienti devono essere istruiti a ridurre al minimo la colonizzazione batterica utilizzando lavaggi antibatterici o gel/lavaggio con perossido di benzoile. I pazienti con malattia ricorrente possono beneficiare di un’applicazione profilattica giornaliera di un antimicotico azolico topico piuttosto che di clindamicina topica (per ridurre il rischio di resistenza agli antibiotici).

La riduzione dell’esposizione cronica all’umidità secondaria a sudorazione eccessiva può essere utile nella prevenzione delle malattie. Sostenere la perdita di peso se indicato. L’evidenza aneddotica che utilizza cloruro di alluminio per limitare la sudorazione ha dimostrato l’efficacia nel prevenire le recidive.

Asciugare completamente la pelle dopo il bagno. Pulire adeguatamente gli indumenti esposti. Ciò è della massima importanza nella regolazione dell’eritrasma interdigitale del piede poichè i batteri ed i funghi possono colonizzare le calzature umide. I pazienti devono essere avvisati di lasciare asciugare completamente le scarpe prima di indossarle. L’usura alternata del piede per tutta la settimana può anche limitare la ricorrenza.

I pazienti con immunodeficienze note devono essere informati dell’elevato rischio di recidiva e del potenziale coinvolgimento sistemico.

Scenari clinici insoliti da considerare nella gestione del paziente

Nell’ambito dell’immunodeficienza, l’infezione cutanea con C minutissimum può presentarsi come grave cellulite, noduli suppurativi o ascessi. La biopsia e le colture tissutali possono aiutare nella diagnosi. Il trattamento con eritromicina orale è curativo. In questi pazienti deve essere presa in considerazione la propilassi locale.

Algoritmo 1

Se sono coinvolte aree non intertriginose, iniziare l’eritromicina 250 mg per via orale 4 volte al giorno per 14 giorni

Tetraciclina 250 mg per via orale 4 volte al giorno per 14 giorni quando l’eritromicina è controindicata o non tollerata.

Se sono coinvolte aree intertriginose, un agente topico in aggiunta alla terapia sistemica è suggerito nel seguente ordine: clindamicina 2% 3 volte al giorno, unguento di Whitfield due volte al giorno, o sodio fusidato 2% unguento due volte al giorno, che sarebbe per 14 giorni.

Si suggerisce anche l’uso concomitante di sapone antibatterico.

Sono state fornite informazioni minime sull’uso di antifungini topici.)

Qual è la prova?

Blaise, G, Nikkels, A, Hermanns-Le, T, Nikkel-Tassoudji, N, Pierard, GE. “Infezioni cutanee associate al Corynebacterium”. Int J Dermatol. vol. 47. 2008. pp. 884-90. (Uno studio prospettico di 2 anni, a due centri, è stato condotto per valutare i dati demografici della cheratolisi snocciolata, che includeva l’associazione dell’infezione concomitante da eritrasma: 3. il 7% dei partecipanti ha riportato eritrasma in associazione con cheratolisi snocciolata. Viene fornita una revisione delle presentazioni cliniche comuni e rare, della diagnosi e del trattamento dell’eritrasma. Gli autori commentano che non ci sono studi adeguati basati sull’evidenza che indicano la migliore opzione terapeutica. Gli autori raccomandano l’eritromicina 250mg per via orale 4 volte al giorno per 14 giorni come trattamento di scelta, con la raccomandazione per le terapie topiche nell’ambito del fallimento del trattamento o della controindicazione per la terapia sistemica.)

Holdiness, MR. “Gestione dell’eritrasma cutaneo”. Droga. vol. 62. 2002. pp. 1131-41. (Viene discusso l’impatto sulla qualità della vita e viene fornita una linea guida per la diagnosi, il trattamento e la prevenzione. Gli effetti avversi e le interazioni della droga per sia le terapie attuali che sistemiche sono rivisti. Gli autori hanno raccomandato il seguente algoritmo di trattamento a seguito di una diagnosi confermata di eritrasma tramite lampada di Wood o esame microscopico:

Wharton, JR, Wilson, PL, Kincannon, JM. “Eritrasma trattato con claritromicina in dose singola”. Arch Dermatol. vol. 134. 1998. pp. 671-2. (In questa serie di casi, tre pazienti con eritrasma inguinale bilaterale dimostrato dalla lampada di Wood sono stati trattati con una singola dose di claritromicina 1g. Unodi tre pazienti ha riportato un lieve disagio gastrointestinale. L’esame clinico e della lampada di Wood 2 settimane dopo il trattamento sono risultati insignificanti. Gli autori hanno suggerito che la claritromicina monodose può essere conveniente e meglio tollerata. Tuttavia, l ‘efficacia nell’ eritrasma interdigitale deve ancora essere dimostrata.)

Cochran, RJ, Rosen, T, Landers, T. “Trattamento topico per eritrasma”. Int J Dermatol. vol. 20. 1981. pp. 562-4. (In questo piccolo caso di studio, i pazienti trattati con clindamicina soluzione al 2% 2 o 3 volte al giorno per 1 settimana hanno dimostrato una risoluzione completa. Non è stata osservata recidiva della malattia 6 settimane dopo il trattamento.)

Siviglia, RH, Somerville, A. “Il trattamento dell’eritrasma in un ospedale per la mente subnormale”. Br J Dermatol. vol. 82. 1970. pp. 502-6. (In questo studio comparativo di 7 giorni, l’eritromicina orale è risultata più efficace della tetraciclina nel trattamento delle lesioni ascellari e inguinali (90% vs 70% rispettivamente. L ‘ eritromicina è risultata solo leggermente più efficace della tetraciclina nel trattamento della malattia interdigitale. L’unguento topico di Whitfield ha dimostrato di essere altrettanto efficace dell’eritromicina e superiore alla tetraciclina.)

Clayton, YM, Knight, AG. “A clinical double-blind trial of topical miconazole and clotrimazole against superficial fungal infections and erythrasma”. Clin Exp Dermatol. vol. 1. 1976. pp. 225-32. (In questo studio comparativo, sei pazienti sono stati trattati con crema di miconazolo e cinque con crema di clotrimazolo, entrambi due volte al giorno. I pazienti di entrambi i gruppi erano chiari dell’infezione a 4 settimane.)

Darras-Vercambre, S, Carpentier, O, Vincent, P, Bonnevalle, A, Thomas, P. “Azione fotodinamica della luce rossa per il trattamento dell’eritrasma: risultati preliminari”. Photodermatol Photoimmunol Photomed. vol. 22. 2006. pp. 153-6. (In questo studio su 13 pazienti con eritrasma, la luce rossa (635nm) è stata impiegata per indirizzare le porfirine batteriche come mezzo per sradicare l’infezione. La clearance completa è stata osservata solo in 3 dei 13 pazienti dopo una singola sessione di trattamento.)

Ramelet, AA, Walker-Nasir, E. “Un’applicazione giornaliera di crema di ossiconazolo è sufficiente per il trattamento delle dermatomicosi”. Dermatologica. vol. 175. 1987. pp. 293-5. (In un doppio cieco, randomizzato, studio multicentrico, applicazione quotidiana di crema oxiconazole è stato efficace sta trattando eritrasma.)

Santos-Juanes, J, Galache, C, Martinez-Cordero, A, Curto, JR, Carrasco, MP, Ribas, A. “Granulomi cutanei causati da Corynebacterium minutissimum in un uomo con infezione da HIV”. J Eur Acad Venereol. vol. 16. 2002. pp. 643-5. (Un uomo sieropositivo di 22 anni presentava quattro noduli dolorosi e suppurativi agli arti inferiori. L’istologia ha dimostrato la formazione di ascessi con un infiltrato cellulare misto che include neutrofili, linfociti e istiociti. Coltura tissutale isolato Corynebacterium minutissimum. Il paziente ha risposto all ‘ eritromicina orale.)

Halpern, AV, Heymann, WR, Bologna, J, Jorizzo, J, Rapini, R. “Infezioni batteriche”. Dermatologia e-edizione. 2008. (Questo capitolo esamina l’ampiezza delle infezioni batteriche cutanee, compresi gli organismi gram postivi e negativi, nonché le spirochete. La sezione sull’eritrasma esamina brevemente i dati demografici, la patogenesi, la presentazione clinica, la diagnosi differenziale, le modalità diagnostiche e le opzioni di trattamento. Gli autori commentano che l’eritromicina orale per 5 giorni è altamente efficace nei casi più recalcitranti.)