Estubazione prematura

Il caso

Una donna di 73 anni con una storia di stenosi dell’arteria carotide è stata ricoverata per un’endoarterectomia carotidea elettiva. La procedura è stata inizialmente pensato per essere semplice, e il paziente è stato estubato in sala operatoria. Dopo l’estubazione, la paziente è stata riportata in sicurezza nell’area di recupero, ma entro 30 minuti ha sviluppato distress respiratorio che richiede una reintegrazione urgente. La reintegrazione ha richiesto più tentativi, ma alla fine ha avuto successo. Il paziente è stato riportato in sala operatoria e ha trovato un ematoma al collo in espansione, che è stato drenato in modo sicuro. È stata quindi trasferita nell’unità di terapia intensiva (ICU).

Il paziente è migliorato gradualmente ed è stato vigile con stato mentale intatto. Il medico di terapia intensiva ha ritenuto opportuno svezzare il paziente dal ventilatore con l’obiettivo di estubazione nel corso della giornata. Durante il round, l’intensivista ha pianificato di chiedere al terapeuta respiratorio di testare una perdita di polsino prima dell’estubazione. (La prova per una perdita del polsino comprende sgonfiare il polsino del tubo endotracheale. I pazienti devono avere un flusso d’aria normale intorno al tubo endotracheale dopo che il bracciale è sgonfiato. Se non vi è alcuna perdita del bracciale, suggerisce che l’edema laringeo o un altro tipo di lesione laringea ha ridotto lo spazio tra il tubo endotracheale e la laringe. Questo pone il paziente a rischio di difficoltà respiratorie dopo l’estubazione.) Tuttavia, non è stato effettuato alcun ordine formale per un test di tenuta del bracciale.

Dopo una prova di svezzamento di mezz’ora, il paziente era pronto per essere estubato. Il terapeuta respiratorio ha estubato il paziente senza controllare la perdita del bracciale. Entro circa 15 minuti, il paziente ha sviluppato mancanza acuta di respiro e stridore, progredendo rapidamente fino all’insufficienza respiratoria ipossiemica. Ha richiesto una reintubazione urgente, che era tecnicamente difficile perché le sue corde vocali erano edematose. Alla fine, fu stabilita una via aerea. Il paziente è rimasto intubato per altri 2 giorni e ha richiesto steroidi per via endovenosa per ridurre l’edema laringeo. Alla fine è stata estubata con successo e scaricata a casa in buone condizioni.

Il direttore medico dell’ICU ha esaminato il caso e ha scoperto che il medico aveva dimenticato di effettuare un ordine per la perdita del bracciale e aveva ipotizzato che il terapeuta respiratorio avrebbe saputo eseguire il test, data la storia del paziente di intubazione difficile. Il terapista respiratorio stava coprendo pazienti extra quel giorno a causa di un’altra malattia del personale, che lo ha portato a trascurare la necessità di verificare la presenza di una perdita di polsino. Il direttore medico si è anche reso conto che il processo di svezzamento del ventilatore non era standardizzato.

L’ICU ha deciso di implementare un protocollo standardizzato per le prove di svezzamento a pressione positiva, che richiedeva anche l’esecuzione di un test di tenuta del bracciale, documentato e i risultati comunicati al medico prima dell’estubazione. Un anno dopo, l’ICU aveva visto un calo significativo nelle reintubazioni non pianificate dopo l’estubazione.

Il commento

Commento di Rommel Sagana, MD, e Robert C. Hyzy, MD

Il processo di identificazione affidabile quando un paziente è pronto per essere estubato a seguito di ventilazione meccanica invasiva continua ad essere clinicamente impegnativo. Tra i pazienti che vengono estubati, circa il 10% -20% richiede la reintubazione (fallimento dell’estubazione) entro 48-72 ore.(1) Il paziente in questo caso è stato sottoposto a reintubazione urgente due volte in un giorno. I fattori di rischio associati al fallimento dell’estubazione includono il bilancio fluido positivo 24 ore prima dell’estubazione (1), l’età, la gravità generale della malattia, il motivo principale dell’intubazione, l’efficacia della tosse e la quantità di secrezioni.(2,3) Una tosse inefficace (graduata in termini di forza ed efficacia nella rimozione delle secrezioni), una durata della ventilazione meccanica superiore a 7 giorni e una grave disfunzione sistolica ventricolare sinistra (frazione di eiezione ventricolare sinistra ≤ 30%) sono stati trovati come predittori più forti di fallimento dell’estubazione rispetto al delirio o alla debolezza acquisita in terapia intensiva. Solo un terzo dei pazienti che hanno richiesto l’intubazione è stato considerato ad alto rischio di fallimento dell’estubazione dai medici.(4)

La necessità di reintegrazione è un importante predittore della mortalità, anche dopo aver contabilizzato la presenza di condizioni di comorbidità e la gravità della malattia.(2) Il fallimento dell’estubazione è associato a risultati scarsi, incluso un tasso di mortalità fino al 25% -50%.(4) La mortalità è più alta tra coloro che falliscono più di 12 ore dopo l’estubazione o che richiedono la reintubazione per ragioni non correlate alle vie aeree (cioè, insufficienza respiratoria, insufficienza cardiaca o encefalopatia invece di stridore). Diverse ipotesi per questa scoperta sono state suggerite: (i) L’atto stesso di reintubazione può causare complicazioni pericolose per la vita. (ii) L’estubazione fallita non può causare direttamente un esito negativo, ma può essere un marker indipendente della gravità della malattia. iii) Un deterioramento significativo può verificarsi tra il momento dell’estubazione e l’eventuale reintegrazione.(5)

L’edema laringeo e lo stridore postextubation sono potenziali conseguenze dell’intubazione endotracheale. I pazienti con stridore post-estubazione sono probabilmente ad aumentato rischio di reintegrazione. La frequenza pubblicata di questo risultato è variata da zero a 80%.(6) I pazienti che sono intubati più di 36 ore (7) hanno un’incidenza di stridore postextubation di 6% -37%.(8) I fattori di rischio supplementari per lo stridore di postextubation comprendono l’intubazione traumatica, il grande tubo endotracheale, il sesso femminile e la reintubazione dopo l’estubazione non pianificata.(6) La valutazione simultanea sia della perdita della cuffia che della tosse ha indicato per migliorare la previsione dello stridore di postextubation. Una volta sgonfiato il bracciale, il tubo endotracheale è occluso e il paziente viene istruito a tossire. L’assenza sia di una tosse udibile che di una perdita del bracciale indica che il paziente ha 10 volte più probabilità di sviluppare lo stridore postestubato.(9)

Le attuali linee guida suggeriscono di eseguire un test di tenuta del bracciale in adulti ventilati meccanicamente che soddisfano i criteri di estubazione e sono considerati ad alto rischio di stridore postestubazione. Nel caso previsto, la paziente era a rischio di reintubazione dato che è una donna che aveva una storia di un tentativo di estubazione fallito. Valutare per un colpo di tosse e una perdita di polsino sarebbe stato raccomandato prima del secondo tentativo di estubazione. La mancanza di una tosse efficace o l’assenza di una perdita di polsino avrebbe spinto il team di terapia intensiva a iniziare il trattamento prima dell’estubazione. Per i pazienti con test di tenuta della cuffia non riuscito che sono ritenuti ad alto rischio di stridore post-estubazione, il trattamento raccomandato è di glucocorticoidi almeno 4 ore prima dell’estubazione. Metilprednisolone (20 mg) somministrato ogni 4 ore per un totale di 4 dosi prima dell’estubazione o una singola dose di 40 mg di metilprednisolone somministrata 4 ore prima dell’estubazione sono stati sperimentati.(6,10) Quando si confrontano i regimi steroidei, entrambi sono stati efficaci ma solo quando somministrati a pazienti ritenuti ad alto rischio di sviluppare edema laringeo. In uno studio, questo è stato definito come una percentuale di perdita del bracciale inferiore al 24% del volume di marea ricevuto.(10) Non c’era beneficio quando gli steroidi sono stati dati ai pazienti senza un alto rischio di edema laringeo.(11)

La decisione di estubare in terapia intensiva dovrebbe essere preceduta da valutazioni giornaliere della disponibilità allo svezzamento, seguite da uno studio di respirazione spontanea (SBT) di successo. La durata ottimale di un SBT è stata discussa. Studi precedenti in grandi popolazioni eterogenee che richiedono ventilazione meccanica invasiva hanno trovato un’equivalenza tra SBTS di 30 minuti e 120 minuti.(12,13) Questi studi hanno incluso pochi pazienti ventilati meccanicamente per più di 10 giorni. Pertanto, non è noto se 30 minuti sia un test adeguato per i pazienti che hanno fallito il loro primo SBT o per coloro che sono ventilati meccanicamente per periodi più prolungati.

Attualmente non esiste un consenso sulle terapie ottimali per prevenire il fallimento dell’estubazione. L’estubazione alla ventilazione non invasiva per ridurre i tassi di reintegrazione ha mostrato promesse. Recenti linee guida europee / americane sulla pratica clinica hanno suggerito che la ventilazione non invasiva sia utilizzata per prevenire l’insufficienza respiratoria postestubazione in pazienti ad alto rischio, definiti come di età superiore a 65 anni o pazienti con malattia cardiaca o respiratoria sottostante.(13) La cannula nasale ad alto flusso (HFNC) inoltre è stata introdotta come terapia per ridurre l’errore di estubazione. Un dispositivo alternativo per l’ossigenazione, HFNC migliora lo scambio di gas e riduce il lavoro della respirazione. In uno studio randomizzato controllato su larga scala, l’HFNC è risultato equivalente alla ventilazione non invasiva in pazienti ad alto rischio di fallimento dell’estubazione.(14) L’elemento chiave per prevenire il fallimento dell’estubazione consiste nel riconoscere i pazienti vulnerabili utilizzando fattori di rischio precedentemente identificati come il sesso femminile, la mancanza di una tosse efficace o l’assenza di una perdita di polsino. Nella nostra istituzione, abbiamo un processo multidisciplinare che coinvolge tecnici respiratori, infermieri e medici per valutare se un paziente pronto per essere estubato è ad alto rischio di edema laringeo. Una volta che questi pazienti sono stati identificati, usiamo una combinazione di trattamento steroideo con estubazione alla ventilazione non invasiva o HFNC al fine di ridurre la probabilità di reintubazione. Nel caso descritto, una volta che aveva ricevuto un ciclo di corticosteroidi, assumendo la mancanza di una perdita di polsino, sarebbe stata estubata a ventilazione non invasiva o HFNC.

In sintesi, la reintegrazione 48-72 ore dopo l’estubazione è associata ad un aumento della mortalità. Varie condizioni aiutano a identificare i pazienti a più alto rischio di reintubazione. Affrontare questi problemi prima dell’estubazione può aiutare a ridurre i tassi di reintubazione. I pazienti identificati come ad alto rischio di stridore postestubazione con un test di tenuta del bracciale fallito trarranno beneficio dalla somministrazione di steroidi prima dell’estubazione. L’estubazione alla ventilazione non invasiva e all’HFNC sono tecniche aggiuntive che hanno anche dimostrato di aiutare a liberare con successo i pazienti dalla ventilazione meccanica.

Punti da portare a casa

• Uno studio di respirazione spontanea di 30 minuti ha dimostrato di essere efficace quanto uno studio di 120 minuti in alcune popolazioni di pazienti.
• Dei pazienti che vengono estubati dopo aver superato uno studio di respirazione spontanea, il 10% -20% richiede la reintubazione.
• Un test di tenuta del bracciale può aiutare a identificare i pazienti che sono a rischio di sviluppare edema laringeo e stridore postestubazione. Per coloro che falliscono, il trattamento raccomandato è metilprednisolone almeno 4 ore prima dell’estubazione.
• I pazienti che falliscono l’estubazione hanno aumentato la mortalità anche quando tengono conto delle condizioni di comorbidità e della gravità generale della malattia.
• Identificare in modo affidabile quando un paziente è pronto per essere estubato rimane clinicamente impegnativo. L’estubazione alla ventilazione non invasiva e alla cannula nasale ad alto flusso ha mostrato promesse nel ridurre i tassi di reintegrazione.

Rommel Sagana, MD
Professore Associato
Divisione di pneumologia/Critical Care
Dipartimento di Medicina Interna
Università del Michigan
Ann Arbor, MI

Robert C. Hyzy, MD
Docente
Divisione di pneumologia/Critical Care
Dipartimento di Medicina Interna
Università del Michigan
Ann Arbor, MI

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