Faco: Cosa funziona? Che importa?

La tecnologia a disposizione dei chirurghi faco di oggi è ben lontana dagli strumenti che esistevano 15 anni fa, e la maggior parte dei chirurghi apprezzano questo fatto. “Oggi tutte le macchine dei principali produttori funzionano molto bene”, osserva Louis D. Nichamin, MD, direttore medico della Laurel Eye Clinic di Brookville, Pa., che usa Bausch & Lomb’s Millennium. “In questo momento, questa tecnologia ha raggiunto un livello senza precedenti.”

Tuttavia, non tutta la tecnologia è altrettanto importante quando sei in trincea che la usa ogni giorno. Alcuni progressi suonano meglio in teoria di quanto non risultino essere in pratica; altri ricevono un sacco di hype, ma risultano essere più corteccia che morso. Per aiutare a risolvere ciò che conta davvero, abbiamo chiesto a un certo numero di chirurghi faco di parlare delle caratteristiche delle loro macchine preferite che hanno trovato più importanti.

Fluidica high-Tech

“Oggi, tutte le macchine dei principali produttori forniscono fluidica molto più raffinata di quella che avevamo in precedenza”, afferma il dott. “Imparare a utilizzare al meglio quella tecnologia per aiutare il processo di smontaggio e aspirazione nucleare è dove la gomma incontra la strada.”

I chirurghi apprezzano le opzioni fluidiche disponibili come parte del sistema di flusso avanzato in Bausch & Lomb”s Millennium.

Il Dr. Nichamin afferma di aver sempre favorito la tecnologia venturi del Millennio, che gli consente di muoversi in modo rapido ed efficiente. “In passato alcuni produttori hanno deprecato questa tecnologia, dicendo che era troppo veloce, troppo pericolosa”, osserva. “Ma oggi, i sistemi peristaltici sono venuti a emulare quella maggiore efficienza.”(Bausch & Lomb osserva che il sistema di flusso avanzato del Millennio e il software di controllo personalizzato ora consentono di scegliere tra un sistema venturi o un sistema peristaltico.)

Aron Rose, MD, professore associato presso le scuole di medicina e infermieristica dell’Università di Yale e in uno studio privato a New Haven, Conn., utilizza il sistema Sovereign phaco di AMO, e ha utilizzato l’ultimo aggiornamento software, WhiteStar ICE, per diversi mesi. Egli riferisce che tra le altre cose produce stabilità della camera “straordinaria”. “Ho avuto una virtuale assenza di surge post-occlusione”, dice. Secondo AMO, l’aggiornamento include una funzione di stabilizzazione dell’ambiente della camera che regola in modo proattivo i livelli di vuoto entro millisecondi da un’occlusione. (Vedi grafico, pagina XX.)

Jack A. Singer, MD, in uno studio privato presso il Singer Eye Center di Randolph, Vt., ha usato il vantaggio di Ocusystem della progettazione chirurgica dal 1988. Dice che controllare l’ambiente intraoculare è la sua priorità assoluta. “La prevenzione delle sovratensioni nel nuovo vantaggio di Ocusystem fornisce una vera prevenzione delle sovratensioni, non solo smorzamento o riduzione”, afferma. “È così buono che non devo scendere a compromessi con il flusso e il vuoto. Ho lavorato con portate fino a 48 cc al minuto, con limiti di vuoto fissati a 500 mmHg, e non devo preoccuparmi di sovratensioni o fluttuazioni della camera.”

Dr. Singer è anche impressionato con la funzione automatizzata “freeflow” del sistema. “Una valvola speciale consente al deflusso di aspirazione di bypassare la pompa”, spiega. “L’infusione fluisce liberamente nell’occhio e fuori solo usando la gravità, fornendo una trazione sufficiente per tirare fili esili di corteccia della lente nella porta. È il modo più sicuro per pulire e lavorare vicino alla capsula dell’obiettivo. Se la punta è occlusa, qualsiasi vuoto si accumula molto lentamente ed è molto minuto – una volta l’ho misurato a 4 o 5 mmHg. E l’interruttore a pedale rende facile andare avanti e indietro tra l’utilizzo della pompa e il flusso libero lineare.”

Dr. Nichamin offre un avvertimento per quanto riguarda i livelli di vuoto quando si confrontano macchine faco. “Alcune delle aziende tout ultra-alti livelli di vuoto,” dice. “Tuttavia, equiparare lo stesso livello di vuoto su due macchine diverse può essere fuorviante. L’impatto di quel numero dipende dal calibro dell’ago e da altri parametri fluidici. In ogni caso, la missione finale non è necessariamente per i valori numerici più alti. Usiamo tutti livelli di vuoto più alti di prima, ma c’è un po ‘ di hype là fuori su quanto sia importante quel numero.

Prevedibilità

James A. Davison, MD, FACS, che pratica presso la Wolfe Eye Clinic di Marshalltown, Iowa, utilizza principalmente Infiniti di Alcon. Dice che l’aspetto più importante di qualsiasi sistema faco è la sua prevedibilità. “Quando si utilizza l’attrezzatura”, osserva, ” deve comportarsi nel modo in cui si pensa che sta andando. È come suonare il piano; quando sei ben provato, le cose stanno accadendo più velocemente di quanto tu possa pensare. Se spingi il piede verso il basso di un quarto di pollice, ti aspetti di vedere un certo tipo di comportamento sulla punta. Se non ottieni esattamente quello che ti aspetti, puoi trovarti in una situazione difficile.”

Dr. Davison dice che ha trovato la Infiniti per essere altamente prevedibile. “Occasionalmente uso un altro importante sistema faco”, dice, ” ma quando fai qualcosa migliaia di volte, inizi a notare sottili differenze tra le macchine. Trovo che l’altro sistema non mi dia lo stesso livello di prevedibilità e controllo.”

I pro ei contro di cinture e fischietti

La maggior parte dei sistemi faco di oggi permettono un chirurgo di personalizzare le impostazioni di energia e fluidica in misura notevole. Poiché una pletora di opzioni può essere sia una benedizione che una maledizione, abbiamo chiesto ai nostri chirurghi quanto apprezzano questo aspetto delle macchine di oggi—e quanto effettivamente usano tutte le opzioni a loro disposizione.

Sonic Wave di Staar riceve un punteggio elevato per durata, prestazioni e un servizio clienti affidabile.

Durata e servizio clienti

David W. Shoemaker, MD, fondatore del Centro per la vista a Sarasota, Fla., utilizza il sistema phaco Sonic Wave di Staar. Dice che come utente di “carne e patate” auto-descritto, apprezza la longevità dello strumento. “L’onda sonora offre le caratteristiche che sto cercando-seguibilità, chiacchiere minime e grande idrodinamica da camera—ed è un cavallo di battaglia”, afferma. “Funziona giorno dopo giorno. Abbiamo fatto 35.000 casi con queste macchine, e continuano a ronzare come lo spot della batteria Eveready.”

Dr. Shoemaker dice che quando il suo studio ha acquistato le sue macchine Staar cinque anni fa, lui ei suoi colleghi hanno provato tutto sul mercato. “All’epoca sentivo che questa era senza dubbio la macchina migliore”, dice. “Ci ha dato grandi prestazioni intraoperatorie. Certo, molto è successo negli ultimi cinque anni. Continuo ad aspettare che queste macchine si rompano così posso provarne di nuove, ma non si rompono!”

Il dottor Shoemaker osserva che il proprietario di un centro di chirurgia ambulatoriale sarà anche preoccupato per il servizio e i costi.

I chirurghi notano che oltre a rimuovere rapidamente la cataratta morbida senza l’uso di ultrasuoni, Aqualase (Alcon”s Infiniti) è utile per compiti specifici come il risciacquo delle cellule epiteliali e dire che la sua punta liscia rende queste procedure più sicure.

“Come proprietari di centri di chirurgia, ci preoccupiamo di cose come tubi monouso, che la Sonic Wave offre”, dice. “E il servizio è stato eccellente – abbiamo un ottimo rapporto con l’azienda. Abbiamo una macchina di backup se qualcosa deve essere riparato, ma in rare occasioni entrambe le macchine potrebbero aver bisogno di qualche tipo di lavoro. Ci procureranno una nuova macchina entro 24 ore. Se un manipolo si consuma, lo sostituiscono rapidamente. Continuano a girare le nostre macchine.”

Ridurre al minimo l’energia all’interno dell’occhio

Un altro punto su cui i nostri chirurghi hanno ampiamente concordato è stata l’importanza della tecnologia che riduce la quantità di energia utilizzata all’interno dell’occhio. Il dottor Rose dice di essere impreparato ai vantaggi della tecnologia micropulse utilizzata nel sistema Sovereign phaco di AMO quando l’ha incontrata per la prima volta. “La tecnologia WhiteStar di Sovereign riduce drasticamente la quantità di energia ultrasonica totale erogata all’interno dell’occhio, migliorando al contempo l’efficienza”, afferma. “La seguibilità è notevolmente migliorata, l’infiammazione postop è diminuita e le acuità visive postop dei miei pazienti sono migliorate.

“Inoltre”, continua, ” Ho eseguito letture termiche in vivo e ho scoperto che la punta del faco rimane sempre fresca indipendentemente dalla densità nucleare, quindi il potenziale di ustione della ferita è essenzialmente negato.”Il Dott. Rose dice che fa un sacco di chirurgia bimanuale attraverso incisioni strette usando strumenti senza maniche, quindi questo è di grande importanza per lui. Nota anche che Variable WhiteStar (versione 6.0) gli ha dato “uno straordinario grado di controllo su ogni aspetto degli ultrasuoni e della fluidica”, permettendogli di ridurre ulteriormente la consegna degli ultrasuoni.

I chirurghi dicono che apprezzano la prevedibilità di Infiniti di Alcon, così come opzioni come la modulazione Hyperpulse, che riduce i livelli di energia e aumenta la seguibilità.

Dott. Rose dice che ha anche usato il nuovo aggiornamento software di AMO, WhiteStar ICE. (Secondo AMO, il GHIACCIO consente alla soluzione salina bilanciata di fluire tra la punta facica e il materiale della cataratta all’inizio di ogni impulso energetico, agendo come un acceleratore di cavitazione transitoria e migliorando l’efficienza di taglio.) “Clinicamente, questo mi dà una seguibilità ancora migliore, oltre a utilizzare meno energia facica e minori volumi di BSS. Questo può essere particolarmente utile per i casi con endotelio corneale vulnerabile.”

La tecnologia dell’ambiente di stabilizzazione della camera (CASO) fa parte dell’aggiornamento del ghiaccio WhiteStar del sovrano. Secondo AMO, si riduce surge di circa 56 per cento quando si utilizza un 20-ga. suggerimento.

Dr. Singer, che esegue interventi chirurgici con il vantaggio Ocusystem di Surgical Design, utilizza la sua capacità di personalizzare l’erogazione di energia per regolare per ogni grado di densità della lente, nonché per massimizzare l’efficacia di manovre specifiche. “Uso quattro diversi cicli di lavoro”, dice. “Non solo è possibile programmare i cicli di lavoro, è possibile programmare la lunghezza dello scoppio e la lunghezza della pausa .”Il Dr. Singer ha riportato il successo nel mettere a punto tutte queste caratteristiche per ridurre le chiacchiere sulla punta dell’obiettivo e creare quella che chiama “seguibilità magnetica” usando la punta Cobra del sistema.

Dr. Davison, che utilizza Alcon Infiniti, dice la consegna di energia programmabile della macchina fa un grande lavoro di utilizzare efficacemente piccole quantità di energia faco. Egli favorisce la modulazione “hyperpulse”. “Rende il vostro uso di energia di ultrasuono ancora più basso, perché non usate continuamente l’energia,” dice. “Tutte queste cose ti aiutano a tenere il pezzo e disegnare il materiale usando meno energia facica. Rimane alla punta, il che rende il processo molto più semplice.”

I chirurghi dicono che Ocusystem fornisce una vera prevenzione delle sovratensioni (non smorzamento) e consente una consegna di energia altamente personalizzabile.

la Rimozione della Lente Senza Ultrasuoni

Come parte dell’unità per ridurre o eliminare il calore all’interno dell’occhio, i produttori hanno sviluppato molte alternative a standard ultrasuoni, come il Sonic sistema di onde a bassa frequenza emulsionante (40-500 Hz), che Staar dice che utilizza fino a 1.000 volte meno energia rispetto a standard ultrasuoni. Prendendo questa idea ancora di più, Alcon ha sviluppato Aqualase, un’alternativa non ecografica che utilizza micropulses fluidi per rompere una lente cataratta. Tuttavia, questa tecnologia ha dei limiti, in particolare l’incapacità di rompere facilmente cataratte molto dense. (Un chirurgo scettico osserva che la cataratta morbida può essere aspirata senza usare energia ad ultrasuoni o Aqualase, anche se ammette che potrebbe esserci un vantaggio se Aqualase fosse usato di concerto con altri progressi tecnologici come Neosonix, che fa oscillare la punta del faco.)

Il sistema di facoemulsificazione Horizon di American Optisurgical offre una gamma completa di funzioni e programmabilità della cataratta anteriore in un’unità leggera e portatile.

Jeffrey D. Horn, MD, direttore medico di Vision for Life a Nashville, Tenn., dice che usa Aqualase molto, e che cambiando la sua tecnica per prechopping l’obiettivo ha reso la tecnologia Aqualase particolarmente efficace. “Tendo ad usarlo su pazienti di età inferiore ai 70 anni con meno di 3+ cataratta sclerotica nucleare”, osserva. “Aqualase è una tecnica sicura in parte perché utilizza una punta liscia; se entra in contatto con la capsula, è molto improbabile che la capsula si rompa. Horn afferma che man mano che la cataratta diventa più densa, i vantaggi di Aqualase sono superati dal tempo supplementare necessario per rimuovere la lente. “Più tempo rimani dentro l’occhio, più è probabile che qualcosa vada storto.”

È più piccolo meglio?

Una direzione in cui la tecnologia phaco si è chiaramente spostata è verso strumenti più piccoli che possono essere utilizzati attraverso incisioni più piccole. Alcuni sistemi faco offrono anche modalità speciali per l’uso con piccole punte faco per incisione, come la modalità “micro faco” offerta dal sistema Horizon di American Optisurgical. Abbiamo chiesto ai nostri chirurghi quanto sia importante credere che questa tendenza sia.
James A. Davison, MD, FACS, della Wolfe Eye Clinic di Marshalltown, Iowa, ama Aqualase e lo vede come una vera promessa come un modo per risciacquare le cellule epiteliali alla fine di un caso. “È una tecnologia pulita”, dice, “ma ci vuole un po’ di più, quindi manca quella triade di più veloce, più sicuro, migliore. La parte più veloce non è proprio lì. Inoltre, la spesa è un problema. Tuttavia, è più sicuro, quindi siamo felici che ci siamo impegnati a usarlo.”

I chirurghi dicono di apprezzare il controllo offerto da un footpedal dual-lineare, disponibile con il design chirurgico Ocusystem (sopra) e Bausch & Lomb Millennium.

Il dottor Davison sembra comprendere il punto di vista più scettico espresso da alcuni chirurghi. “Quando Alcon ha inventato l’Aqualase, sono sicuro che pensavano che sarebbe stata una cosa davvero buona per le persone che non fanno molto phaco”, dice. “Ma poi hanno reso la tecnologia ad ultrasuoni molto meglio che quasi non ne hai bisogno.”

Design del manicotto di infusione

Il Dr. Singer afferma che un’altra caratteristica di Ocusystem che apprezza è il design del manicotto di infusione, utile per prevenire l’ustione della ferita. “Il primo sistema phaco di progettazione chirurgica nel 1979 aveva un manicotto di infusione in titanio”, afferma. “Non poteva essere pizzicato, quindi ha mantenuto il flusso di fluido per raffreddare la punta. Poi hanno progettato un manicotto di infusione di plastica rigida. Tuttavia, nessuno dei due si è conformato molto bene all’incisione, causando occasionali efflussi incisionali che hanno abbassato la camera anteriore.

“Per risolvere questo problema hanno sviluppato un manicotto in silicone flessibile con una costola a spirale interna che impedisce al manicotto di essere pizzicato da un’incisione stretta”, continua. “Eppure la manica è flessibile, quindi è conforme alla forma dell’incisione e sigilla il deflusso. E ‘ disponibile dal 1992.”Il Dr. Singer osserva che anche il MacKool Dual Sleeve (di Alcon) offre lo stesso vantaggio, con un manicotto rigido interno e uno flessibile esterno.

Footpedal dual-linear

Dr. Nichamin osserva che la scelta tra macchine phaco è in parte un problema di come high-tech si vuole andare. “Vuoi guidare una Corvette, una Ferrari o una Maserati?”chiede. “Sono un utente Millennium perché mi piace venturi fluidics, ma sono diventato dipendente dal footpedal dual-lineare. Mi permette di controllare sia il vuoto che la potenza contemporaneamente.”(Secondo il produttore, è anche possibile utilizzare per controllare il flusso e la potenza contemporaneamente, ed è possibile utilizzare sia la risposta del flusso e del vuoto nella stessa procedura.)