Fratture condilari laterali dell’omero

Sei anni, William stava giocando hopscotch nel parco giochi, ma è caduto, atterrando sulla sua mano tesa sinistra. In seguito, si è lamentato del dolore al gomito sinistro ed è stato portato al pronto soccorso locale. Gli fu detto che aveva una frattura condilare laterale dell’omero…

Epidemiologia

Si tratta di una frattura relativamente comune nella popolazione pediatrica e si verifica soprattutto nei bambini di età inferiore ai 7 anni, con un’età media di 6 anni. Rappresenta circa il 10-20% delle fratture del gomito pediatrico ed è la seconda frattura intra-articolare più comune.

Storia

L’eziologia più comune per questa frattura è una caduta su una mano tesa. Il paziente si lamenterà del dolore all’aspetto laterale del gomito. Il livello di dolore può essere basso nelle fratture minimamente spostate.

Esame

Dai un’occhiata al nostro post sull’esame del gomito per suggerimenti su come fare una valutazione completa del gomito di un bambino.

L’ispezione dell’articolazione rivelerà un gomito con gonfiore all’aspetto laterale. Di solito c’è una deformità minima. Lividi possono indicare una lacrima brachioradialis e quindi probabile instabilità. La tenerezza è solitamente limitata all’aspetto laterale e il crepito può essere palpato durante il movimento. La flessione e l’estensione del polso possono riprodurre il dolore.

È importante esaminare attentamente l’articolazione sotto e sopra l’area lesa. Non dimenticare di esaminare il resto del bambino per altre lesioni.

Ricordarsi di sospettare di lesioni non accidentali nei casi in cui vi siano incongruenze nella cronologia e nel tipo di lesione.

Sono necessarie indagini

AP e raggi x laterali del gomito. Le viste oblique possono essere preziose se non si osservano fratture su viste laterali o AP, ma rimane il sospetto clinico. È qui che entra in gioco la vostra conoscenza dei centri di ossificazione (per dettagli su questo vedi CRITOE). I centri di ossificazione appaiono sui raggi X nell’ordine: Capitello, testa radiale, epicondilo interno, Troclea, Olecrano e l’epicondilo esterno, noto anche come condilo laterale. L’epicondilo laterale appare all’età di 8-12 anni e si fonde all’età di 12-14 anni.

Il gomito pediatrico è in gran parte cartilagineo. Le fratture condilari laterali spesso colpiscono solo la parte cartilaginea dell’omero. Poiché la cartilagine non è radiopaca, la vera entità della frattura spesso non è completamente compresa quando si guarda la radiografia.

La presenza di cuscinetti adiposi anteriori e posteriori può spesso essere l’unica indicazione che è presente una frattura.

La frattura più comunemente associata è la lussazione del gomito ipsilaterale (di solito posterolateralmente) e le fratture omerali ipsilaterali (più comunemente l’olecrano). Assicurarsi di ottenere radiografie per altre fratture sospette.

Le fratture del condilo laterale possono essere classificate in base alle loro apparizioni ai raggi X.

Classificazione

Esistono diversi metodi di classificazione. Le classificazioni più comuni come di seguito.

Jakob Classificazione
Stage 1	<2mm di spostamento, che indica intatto cartilaginei cerniera
Fase 2	2-4mm di spostamento
Stage 3	>4mm di spostamento con la rotazione del frammento

Immediata trattamento in ED

Fornire immediata analgesia adeguata al bambino prima di qualsiasi esame o indagine.

Se la frattura è aperta, gestire in modo conservativo la ferita, considerare lo stato del tetano e gli antibiotici.

Tenere il bambino nullo per bocca in quanto potrebbe aver bisogno di un intervento chirurgico urgente.

Trattamento dopo imaging

Il trattamento dipende dal grado di spostamento della frattura.

A causa dell’alto tasso di complicanze di queste fratture, tutte le fratture condilari laterali devono essere indirizzate all’equipe ortopedica di guardia mentre si trovano al Pronto Soccorso.

Jakob classificazione	Opzione di trattamento	Follow up
Fase 1 (<2mm di spostamento)	Gestione conservativa con immobilizzazione con gomito superiore a 90 gradi.	Imaging settimanale in clinica di frattura con il cast in posizione per 4-6 settimane.
Stadi 2 e 3 (> 2mm con o senza rotazione)	Tutti questi devono andare a teatro e avere riduzione chiusa con pinning percutaneo o riduzione aperta con fissaggio a vite.	3-6 settimane nel cast sopra il gomito e nel follow-up ortopedico.

Aree di controversia

Le radiografie seriali sono spesso raccomandate nella gestione di fratture condilari laterali minimamente o non posizionate. Una revisione sistematica di Tan et al 2018 ha rilevato che i raggi X seriali non hanno alcun significato clinico. Tuttavia, se la radiografia di 1 settimana fino non è soddisfacente, questa deve essere seguita in modo appropriato sotto l’equipe ortopedica del paziente.

Potenziali complicanze

Questo tipo di frattura è associato ad un alto tasso di complicanze, che di solito si sviluppano in seguito, durante il processo di guarigione.

La riduzione deve essere accurata. Se c’è malunione, il frammento non si unisce adeguatamente o la piastra epifisaria è danneggiata, possono verificarsi complicazioni:

• La rigidità è la complicanza più comune, di solito si risolve completamente entro 48 settimane.
• L’unione ritardata si verifica se la frattura non è guarita dopo 6 settimane. Questo di solito si verifica se la frattura visibile a 2 settimane.
• La non unione è più probabile quando si verifica un’unione ritardata.
• La deformità del cubito valgo si verifica con arresto della crescita fisica laterale.
• La “paralisi ulnare tardiva” ritardata può svilupparsi man mano che il bambino cresce e il nervo ulnare è allungato attraverso il gomito con deformità in valgo.
• La necrosi avascolare può svilupparsi 1-3 anni dopo la frattura.

Da non perdere bit

Le fratture condilari laterali dell’omero possono presentarsi con dolore o deformità minime e possono essere perse (16,6% mal diagnosticate come presentato da Tan et al 20181). A causa dell’alto tasso di complicanze, è importante non perdere queste fratture.

William è stato trovato per avere un isolato Jakob fase 3 tipo condilare laterale frattura ed è stato portato a teatro quella sera. Era necessaria una riduzione aperta e il fissaggio a vite interno fissava il frammento. Il suo cast è stato rimosso 4 settimane dopo e la sua mobilità articolare continua a migliorare.

Il film è stato prodotto dalla Warner Bros. Records nel 2013. Oxford Handbook of Orthopaedics and Trauma, Oxford Medical Publications. Per maggiori informazioni clicca qui. Ortopedia essenziale e trauma, Quarta edizione, Churchill Livingstone, pagina 197.

Raby N, Berman L, Morley S, de Lacey G. 2015. Incidente e radiologia di emergenza: Una guida di sopravvivenza Terza edizione, Sauders Elsevier pagina 106-110.

Shaath k, Souder C, Skaggs D. 2019. Orthobullets, frattura laterale del condilo – Accesso pediatrico 06/04/2019 https://www.orthobullets.com/pediatrics/4009/lateral-condyle-fracture–pediatric

Tan SHS, Dartnell J, Lim AKS, Hui JH. Fratture del condilo laterale pediatrico: una revisione sistematica. Arch Orthop Trauma Surg. 2018 Giugno; 138(6): 809-817. doi: 10.1007 / s00402-018-2920-2. Epub 2018 Marzo 24. Recensione. PubMed PMID: 29574555.