Fusobacterium necrophorum Faringite complicata dalla sindrome di Lemierre
Abstract
Riportiamo il caso di una donna di 18 anni che è stata indirizzata alla nostra clinica ambulatoriale a causa di una storia di 2 settimane di mal di gola, febbre alta e tenerezza del collo che non risponde a un corso di amoxicillina/acido clavulanico di 7 giorni. Inizialmente si sospettava la mononucleosi infettiva, ma un valore estremamente alto di procalcitonina e un deterioramento clinico suggerivano una sepsi batterica, spingendo il paziente ad essere ricoverato nel nostro reparto di medicina interna. Le emocolture sono risultate positive per Fusobacterium necrophorum. La TAC ha rilevato un ascesso parafaringeo, una trombosi venosa giugulare interna destra e ascessi polmonari bilaterali multipli, suggerendo la diagnosi della sindrome di Lemierre. Il paziente è stato trattato con un corso di 2 settimane di metronidazolo e meropenem con un graduale recupero clinico. Successivamente è stata dimessa a casa con metronidazolo e amoxicillina / acido clavulanico per 14 giorni e un corso di 3 mesi di enoxaparina, sperimentando un recupero senza incidenti. Il caso in esame evidenzia l’importanza di prendere in considerazione la sindrome di Lemierre ogni volta che una faringotonsillite ha un decorso grave e insolito.
1. Introduzione
Il mal di gola febbrile acuto è solitamente dovuto a una faringotonsillite virale o batterica che si risolve in pochi giorni senza complicazioni cliniche. Occasionalmente, il decorso clinico è molto più grave: descriviamo il caso di una giovane donna con una sepsi pericolosa per la vita che complica un’infezione faringea da Fusobacterium necrophorum.
2. Case Report
Una donna di 18 anni altrimenti sana è stata indirizzata alla nostra clinica ambulatoriale a causa di una storia di 2 settimane di mal di gola, febbre alta e lieve tenerezza del collo. Dieci giorni prima, le era stata diagnosticata una faringotonsillite acuta e aveva iniziato un ciclo di 7 giorni di amoxicillina/acido clavulanico (1 g bid), ottenendo solo un parziale sollievo dal dolore alla gola. All’esame, il paziente era febbrile (38,2°C); la palpazione del collo ha rivelato teneri linfonodi nella catena cervicale anteriore destra. Le tonsille sono state ingrandite ma non eritematose; i suoni respiratori sono diminuiti sulla base polmonare destra. L’esame dell’addome ha rivelato una leggera splenomegalia. Il sospetto diagnostico era orientato verso la mononucleosi infettiva e, dopo la raccolta di campioni di sangue per test di laboratorio, il paziente veniva dimesso a casa con la prescrizione di paracetamolo. I test di laboratorio hanno mostrato leucocitosi neutrofila (conta dei globuli bianchi 11,56 × 109/L, neutrofili 93%), bassa conta piastrinica (61,00 × 109/L) ed elevata proteina C-reattiva (25,9 mg/dL). I test sierologici per EBV, CMV e HIV sono risultati negativi. Un valore inaspettatamente elevato di procalcitonina (294 ng/mL) ha sollevato il sospetto di sepsi batterica e ha suscitato un ricovero urgente nel nostro reparto di medicina interna per la gestione diagnostica e terapeutica. Alla presentazione, il paziente era vigile, ipotensivo (BP 100/60 mmHg) e tachicardico (115 bpm); la temperatura corporea era 38,7°C; la frequenza respiratoria era 17, con saturazione di ossigeno del 97% nell’aria ambiente. Una radiografia del torace ha mostrato una debole opacità retrocardiaca e ha sollevato il sospetto di una polmonite acquisita in comunità. Dopo aver prelevato due serie di emocoltura (aerobica, anaerobica), è stato avviato un trattamento empirico con ceftriaxone endovenoso e azitromicina. Due giorni dopo, il paziente era ancora febbrile e leggermente letargico, con aspetto tossico. Le emocolture sono cresciute bacilli gram negativi e l’amikacina è stata aggiunta a ceftriaxone. Il giorno successivo, Fusobacterium necrophorum, un’asta gram negativa anaerobica, è stata identificata come responsabile dell’infezione del flusso sanguigno e il trattamento antibiotico è stato modificato in metronidazolo e meropenem per via endovenosa. Sulla base di questa scoperta microbiologica, è stato eseguito un esame ecografico del collo, che mostra una trombosi parietale non inclusa della vena giugulare interna destra. La diagnosi della sindrome di Lemierre è stata infine confermata da una scansione TC potenziata dal contrasto del collo e del torace. Ciò ha mostrato un piccolo ascesso parafaringeo destro, trombosi della vena giugulare interna destra (Figura 1) e noduli polmonari periferici multipli, espressione di embolizzazione settica(Figure 2(a), 2(b) e 2 (c)). È stata prescritta anticoagulazione con enoxaparina sottocutanea (4.000 UI bid); successivamente, il paziente è stato trasferito all’Unità di alta dipendenza per il monitoraggio emodinamico. Cinque giorni dopo, la temperatura corporea è diventata costantemente normale e gli esami del sangue hanno mostrato un forte calo della procalcitonina (2,11 ng/mL) e della proteina C-reattiva (2,3 mg/dL), un aumento della conta piastrinica (428,00 × 109/L) e la negativizzazione delle colture microbiche. Il paziente è stato dimesso a casa dopo un ciclo di 2 settimane di trattamento antibiotico per via endovenosa. Ha ricevuto un trattamento orale ambulatoriale con metronidazolo e amoxicillina/acido clavulanico per 14 giorni e un corso di 3 mesi di enoxaparina, sperimentando un recupero senza incidenti. Una TAC di controllo ha mostrato la completa risoluzione delle opacità polmonari e del versamento pleurico (Figure 2(d), 2(e) e 2(f)).
3. Discussione
La sindrome di Lemierre è una malattia rara ma pericolosa per la vita che colpisce principalmente pazienti giovani sani . Appare come un’infezione orofaringea complicata da sepsi, trombosi venosa giugulare ed embolizzazione settica ai polmoni e ad altri organi. Le specie di Fusobacterium, più comunemente F. necrophorum, sono responsabili della maggior parte dei casi . Fino a un terzo dei pazienti presenta un’infezione mista, con streptococchi frequentemente presenti e altri anaerobi gram negativi. F. necrophorum è un’asta anaerobica gram-negativa non sporigena appartenente alla normale flora dell’orofaringe ed è riconosciuta come l’agente causale di circa il 10% al 20% dei casi di faringite negli adolescenti . Questa condizione è stata riscontrata più frequentemente in epoca preantibiotica; successivamente è diventata una malattia rara, ma recenti rapporti hanno documentato un numero crescente di casi in tutto il mondo : una possibile spiegazione di questa recrudescenza è la riduzione dell’uso empirico di antibiotici nei pazienti con mal di gola, seguendo i consigli delle linee guida cliniche . Tuttavia, non vi è alcuna prova chiara che la sindrome di Lemierre sia più frequente quando gli antibiotici sono prescritti in misura minore . Nel presente caso, un corso empirico di antibiotici, anche attivi contro F. necrophorum (amoxicillina / acido clavulanico), è stato prescritto precocemente, ma la dose e la durata del trattamento erano probabilmente insufficienti.
La diagnosi della sindrome di Lemierre richiede piena consapevolezza di questa rara condizione e alto indice di sospetto clinico. La malattia deve essere sospettata in pazienti giovani con anamnesi di infezione orofaringea che non sono riusciti a migliorare spontaneamente o dopo un trattamento antibiotico e hanno sviluppato evidenze cliniche e di laboratorio di sepsi, sintomi respiratori o dolore unilaterale atipico al collo e gonfiore. Questi ultimi sintomi sono caratteristici della sindrome di Lemierre, essendo la conseguenza della trombosi venosa giugulare unilaterale. La conferma della diagnosi richiede il rilevamento della tromboflebite giugulare interna e l’embolizzazione settica ai polmoni e ad altri organi mediante studi di imaging (ultrasuoni duplex, tomografia computerizzata e risonanza magnetica) e l’isolamento delle specie di Fusobacterium dalle emocolture.
La terapia antibiotica raccomandata comprende metronidazolo più un’altra molecola attiva contro gli streptococchi e altri patogeni coinfettivi del cavo orale . Il metronidazolo è battericida e ha un’eccellente penetrazione nella maggior parte dei tessuti, comprese le tonsille. Più comunemente, il metronidazolo è associato a un antibiotico beta-lattamico come l’amoxicillina/acido clavulanico o ceftriaxone, ma viene spesso descritto anche l’uso di penicillina, clindamicina (in particolare in caso di allergia alla penicillina) e meropenem . La durata raccomandata della terapia antibiotica è di 4-6 settimane . Considerando la gravità del quadro clinico, la possibile infezione polimicrobica e la mancanza iniziale di efficacia di amoxicillina/acido clavulanico, abbiamo deciso di utilizzare metronidazolo in combinazione con un antibiotico ad ampio spettro come meropenem.
Una revisione critica del caso suggerisce che una terapia antibiotica empirica con metronidazolo avrebbe dovuto essere iniziata anche prima di ottenere la risposta microbiologica dalle emocolture, tenendo presente la possibilità di un’infezione anaerobica della faringe. Allo stesso modo, uno studio di imaging del collo per cercare una tromboflebite giugulare e/o ascessi del collo doveva essere eseguito prima.
L’anticoagulante rimane controverso, ma è raccomandato quando vi è evidenza di propagazione di trombi, embolizzazione settica o risposta clinica insoddisfacente ai soli antibiotici . Abbiamo empiricamente deciso di utilizzare enoxaparina (4000 UI sc bid) senza evidenza di propagazione di trombi ed effetti collaterali.
4. Conclusioni
Abbiamo riportato il caso di una giovane donna con la sindrome di Lemierre a causa dell’infezione da Fusobacterium necrophorum. La terapia appropriata è stata introdotta solo dopo l’isolamento del microrganismo dalle emocolture. Il presente caso suggerisce che (1) il raccomandato trattamento antibiotico orale acuta infezioni faringee non sempre prevenire la progressione della malattia in pericolo di vita la sindrome di Lemierre; (2) un’infezione anaerobica e la sindrome di Lemierre deve essere sospettata in pazienti affetti da una pharyngotonsillitis con una grave e insolito corso; (3) in questi pazienti una terapia antibiotica empirica, attivo anche contro microrganismi anaerobici, deve essere avviato all’inizio; inoltre, uno studio di imaging del collo, alla ricerca di tromboflebiti giugulari e ascessi parafaringei, dovrebbe essere ottenuto il prima possibile.
Interessi concorrenti
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.