Guida dopo sedazione procedurale endoscopica: è un divieto di 24 ore troppo lungo?

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Agenti sedativi ad azione ultra-breve come propofol sono sempre più favoriti rispetto alla sedazione tradizionale per i pazienti sottoposti a procedure endoscopiche gastrointestinali (GI), in parte a causa del rapido recupero delle normali capacità fisiche e mentali.

Ma le linee guida per l’anestesia ambulatoriale consigliano ancora ai pazienti di astenersi dalla guida, dall’uso del trasporto pubblico senza scorta e da altre attività consequenziali per 24 ore dopo la procedura — un intervallo non basato sull’evidenza derivato da vecchi regimi di sedazione delle benzodiazepine.

L’inconveniente e il costo di un’interruzione diurna delle attività della vita quotidiana possono dissuadere alcuni pazienti dal rispettare gli esami di colonscopia e altri esami benefici.

Una complicazione aggiunta: Le misure di recupero post-anestesia come il punteggio Aldrete utilizzato dalla maggior parte delle unità di endoscopia valutano solo la fisiologia di base e la funzione motoria grossolana, non la cognizione di livello superiore e la coordinazione neuromuscolare, rendendole insoddisfacenti per giudicare lo stato psicomotorio. (Uno studio ha rilevato che i pazienti con endoscopia GI che hanno soddisfatto i criteri di scarico di Aldrete dopo la sedazione con midazolam e meperidina in realtà avevano recuperato solo il 60% -70% delle loro funzioni psicomotorie basali.)

Un progetto di ricerca della Cleveland Clinic mira ad affrontare questi problemi. Lo studio utilizza un simulatore di guida per confrontare le prestazioni psicomotorie e la prontezza alla scarica tra i pazienti endoscopici che hanno ricevuto sedazione propofol o nonpropofol.

“La nostra ipotesi è che i pazienti che ricevono sedazione mediata da propofol saranno al basale per le abilità di guida quando raggiungono un punteggio di Aldrete di nove o 10”, afferma il principal investigator John Vargo, MD, MPH, the Digestive Disease & Surgery Institute Director of Enterprise Endoscopy Operations, capo della Sezione di endoscopia avanzata e direttore della ricerca e innovazione endoscopica. “Se siamo in grado di identificare un segmento di quei pazienti, faremmo uno studio prospettico più ampio per convalidarlo, e quindi diventa molto interessante. Potenzialmente, quelli sono pazienti che potrebbero guidare se stessi a casa dopo la loro procedura piuttosto che dover organizzare per il trasporto.”

Linee guida e impatti

Il Dr. Vargo, un’autorità internazionale in endoscopia terapeutica e presidente dell’American Society for Gastrointestinal Endoscopy, ha condotto ricerche sulla sedazione procedurale per 25 anni.

“Abbiamo notato, come altri, che quando si utilizza il propofol come agente sedativo, i pazienti recuperano molto più rapidamente di quanto non facciano con la sedazione tradizionale”, dice. “Detto questo, la maggior parte dei requisiti ci ha tenuto lontani quei pazienti dalla guida, dal funzionamento di macchinari e attività simili fino al giorno successivo.”

Le linee guida possono essere vaghe per quanto riguarda i criteri di scarico dopo la sedazione procedurale. L’American Society of Anesthesiologists’ practice guidelines for moderate procedural sedation dice solo che i pazienti dovrebbero essere:

• Attento e orientato.
• Consigliato di evitare di prendere decisioni che cambiano la vita e di prendere parte ad attività che possono influire sulla loro sicurezza fino a quando gli effetti sedativi non sono svaniti.
• Dimesso in presenza di un adulto responsabile.

Un ritorno ritardato alle normali attività ha conseguenze economiche e di altro tipo per i pazienti con endoscopia. Uno studio ha rilevato che i pazienti con colonscopia richiedevano un tempo mediano di 19,9 ore per sentirsi completamente tornati alla normalità dopo il completamento della procedura.

Supponendo che il periodo di recupero richieda un giorno di riposo dal lavoro, il valore dello stipendio perso per paziente sarebbe di $183,68, utilizzando il salario medio orario nazionale 2019. Con una stima di 19 milioni di colonscopie eseguite ogni anno negli Stati Uniti, il costo aggregato dei salari persi a causa del tempo di recupero prolungato dalla sedazione è di billion 3,5 miliardi. Tale importo non include i salari persi per una scorta di accompagnamento o i relativi costi per il trasporto o l’assistenza all’infanzia.

“Ho avuto alcuni pazienti che hanno assunto un autista per portarli a casa”, dice il dottor Vargo. “Abbiamo avuto pazienti che arrivano per la loro procedura senza alcun supporto e abbiamo dovuto ammetterli in un’unità di osservazione durante la notte. La spesa e l’inconveniente relativi al recupero prolungato della sedazione potrebbero potenzialmente essere un ostacolo allo screening del cancro del colon.”

Precedente ricerca sul recupero della sedazione

Il recupero psicomotorio dopo sedazione endoscopica — in particolare, il ripristino delle capacità neuromuscolari e del giudizio necessari per operare in sicurezza un veicolo a motore — non è stato valutato in modo completo. I risultati di diversi piccoli studi indicano che la sedazione mediata da propofol può consentire un rapido ritorno alla guida.

Uno studio tedesco del 2006 utilizzando un simulatore di guida per valutare lo stato psicomotorio in 100 pazienti con endoscopia GI randomizzati alla sedazione propofol o midazolam-plus-petidina ha rilevato che la coorte di propofol ha raggiunto punteggi di guida comparabili al basale due ore dopo la procedura. Il gruppo benzodiazepina / oppioide si è comportato in modo significativamente più povero sul simulatore a due ore. I risultati hanno spinto i ricercatori a suggerire una riduzione del divieto di guida raccomandato di 24 ore dopo la sedazione del propofol, condizionato alla convalida dei loro risultati con studi più ampi.

Allo stesso modo, uno studio giapponese del 2012 su 48 pazienti con colonscopia sedati con propofol ha rilevato che le abilità di guida misurate su un simulatore erano tornate ai livelli basali un’ora dopo la conclusione della procedura. Gli autori hanno raccomandato studi più ampi con diverse popolazioni di pazienti prima di generalizzare i loro risultati, ma hanno riferito che non vietano più la guida o richiedono un autista per pazienti sani sottoposti a endoscopia di routine con sedazione propofol.

Obiettivi dello studio

Lo studio della Cleveland Clinic ha un arruolamento target di 100 pazienti sottoposti a sedazione propofol o nonpropofol per una varietà di procedure endoscopiche ambulatoriali tra cui colonscopia, colangiopancreatografia retrograda endoscopica, ecografia endoscopica e enteroscopia a palloncino.

I pazienti eseguono un test di simulazione di guida pre-procedura per stabilire i valori basali. Il test di tre minuti espone i pazienti a una varietà di situazioni incontrate nella guida urbana come la navigazione nel traffico, evitando i pericoli e obbedendo ai limiti di velocità. Dopo il completamento dell’endoscopia, i pazienti ripetono il test di guida quando il loro punteggio Aldrete raggiunge il livello di scarico di nove o 10.

“La mia speranza è di identificare un sottoinsieme di pazienti che sono in grado di guidare a casa o lasciare non accompagnati dopo la loro procedura”, dice il dottor Vargo. “Ciò migliorerebbe l’esperienza del paziente e, da una prospettiva sociale, potrebbe rappresentare un significativo risparmio sui costi.

“Per i pazienti i cui risultati del simulatore di guida mostrano che non sono recuperati psicomotoricamente, speriamo di identificare le subunità di quell’attività che sono gli indicatori più sensibili per rilevare in modo affidabile quel segnale”, afferma. “Se riusciamo a trovare tra le attività del simulatore di guida un portafoglio di forti predittori dello stato psicomotorio, potremmo potenzialmente sviluppare uno smartphone o un’app basata sul web che i pazienti possono utilizzare per determinare quando sono in grado di svolgere attività della vita quotidiana.

“Non importa quello che troviamo, si aggiungerà alla base di conoscenze attualmente piccola sul recupero psicomotorio postsedation,” Dr. Vargo dice. “Spero che i nostri risultati genereranno idee per ulteriori esperimenti che noi e altri possiamo condurre.”

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