Guida generale alla prescrizione

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Introduzione

Quando si prescrive, ci sono una serie di punti da prendere in considerazione. Molti medici lo fanno automaticamente, ma questo articolo vi fornirà alcune indicazioni e promemoria da tenere a mente quando si prescrive.

Il consiglio di Ippocrate “primum non nocere” – In primo luogo, non nuocere – vale ancora oggi. Prescrivere solo se necessario e considerare i benefici rispetto ai rischi. Coinvolgere il paziente nelle decisioni circa la loro cura e rispettare l’autonomia del paziente.

Annotare l’età del paziente, la storia medica (in particolare di qualsiasi disfunzione epatica o renale) e qualsiasi farmaco concomitante. Pensa attentamente al dosaggio; le dosi raccomandate dai produttori si basano su studi sulla popolazione e assumono “una dose adatta a tutti”. Tuttavia, ci sono differenze genetiche. I nuovi farmaci sono spesso commercializzati al più alto livello terapeutico per dimostrare l’efficacia in un gran numero di pazienti, ma le aziende non sono tenute a fornire dati sulla dose efficace più bassa.

Se si tratta di una nuova prescrizione potenzialmente a lungo termine, rivedere il paziente per valutare l’effetto, gli effetti collaterali e la necessità di continuare.

Prescrizione sicura

Questo sta diventando una questione importante, come dimostra la sua crescente importanza nel programma di studi medici universitari. Le questioni che devono essere considerate includono:

  • Prescrizione entro i limiti di competenza.
  • Prescrizione basata sull’evidenza.
  • Interazione con altri farmaci.
  • Concordanza, tollerabilità e formulazione.
  • Effetti avversi.
  • Controllo dei dosaggi.
  • Utilizzo di formule prescrittive.
  • Tenersi aggiornati e seguire le linee guida cliniche, ove disponibili, dal National Institute for Health and Care Excellence (NICE) o Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).
  • Utilizzo di sistemi elettronici ove disponibili in grado di migliorare la sicurezza della prescrizione.
  • Delega responsabile dell’amministrazione e dell’erogazione della prescrizione.

Prescribing guidance

Writing prescriptions

Molte prescrizioni sono ora prodotte al computer ma, se si sta scrivendo una a mano, scrivere in modo leggibile con inchiostro indelebile, datare la prescrizione e indicare il nome completo e l’indirizzo del paziente. Tutte le prescrizioni devono essere firmate dal prescrittore. Nel caso di medicinali soggetti a prescrizione medica è obbligatorio indicare l’età per i minori di 12 anni, ma è buona norma farlo in tutti i casi. Altre cose di cui prendersi cura includono:

  • Scrivere generici a meno che non ci siano problemi di biodisponibilità, in quanto ciò consentirà al farmacista di erogare qualsiasi preparazione adeguata, evitando spese e ritardi.
  • Evitare l’uso non necessario di punti decimali (ad esempio, 3 mg, non 3,0 mg). Per quantità inferiori a 1 grammo, scrivere in milligrammi (ad esempio, 500 mg, non 0,5 g). Per quantità inferiori a 1 milligrammo, scrivere in microgrammi (ad esempio, 100 microgrammi, non 0,1 mg). Non abbreviare microgrammi, nanogrammi o unità. Utilizzare millilitri (ml o ml) non centimetri cubici o cc.
  • Gli orari dovrebbero essere scritti in inglese, senza abbreviazioni ma alcune abbreviazioni latine sono accettabili. Il Formulario nazionale britannico (BNF) li elenca per intero, ma quelli comuni in uso includono:
    • stat = immediatamente.
    • p.r.n. = pro re nata = quando richiesto.
    • o. d. = omni die = ogni giorno.
    • o.n. = omni nocte = ogni notte.
    • b.d. = bis die = due volte al giorno.
    • t. d. s. = ter die sumendum = da prendere tre volte al giorno.
    • q. d. s. = quater die sumendum = da prendere quattro volte al giorno.
  • Indicare l’intervallo di dose minimo e la quantità massima totale quando si prescrivono articoli p.r. n.
  • La casella “numero di giorni di trattamento” può essere utilizzata sui moduli NHS.
  • Specificare la forza e la quantità. In assenza di queste informazioni il farmacista tenterà di contattarla. Se non sono in grado di farlo, possono usare la loro discrezione e il loro giudizio professionale per dispensare fino a cinque giorni di trattamento o quantità appropriate di confezioni combinate o contraccettivi orali. Se non hanno informazioni sufficienti per esprimere un giudizio, le restituiranno la prescrizione.
  • Scrivere sulla prescrizione in virgolette qualcosa di diverso dal nome, la forza e il dosaggio delle compresse che si desidera visualizzare sull’etichetta – ad esempio, ‘Compresse sedative’.
  • Evitare abbreviazioni di nomi di farmaci e preparati in quanto questi possono essere interpretati erroneamente – ad esempio, Nebbia.Aspettare. Non inventare nomi generici composti, specialmente per preparazioni a rilascio prolungato.

Le prescrizioni emesse dal computer

Le raccomandazioni includono:

  • Requisiti minimi di dati:
    • Appuntamento.
    • Cognome del paziente, un nome, altre iniziali.
    • Indirizzo, titolo.
    • Data di nascita.
    • L’età dei bambini sotto i 12 anni e degli adulti sopra i 60 anni deve essere stampata nella scatola disponibile; l’età dei bambini sotto i 5 anni deve essere stampata in anni e mesi.

  • Il nome del medico deve essere stampato in fondo al modulo di prescrizione, indirizzo chirurgico, numero di telefono, numero di riferimento e organizzazione di assistenza primaria. Prescrizioni emesse da GP registrar, assistenti, locums, o in sostituzione medici dovrebbero portare il nome di un responsabile principale.
  • La prescrizione deve essere stampata in inglese senza abbreviazione, la dose deve essere in numeri, la frequenza in parole e la quantità in numeri tra parentesi (ad esempio, 40 mg quattro volte al giorno).
  • Tutti i punti su dose, frequenza, dosaggio, preparazione, unità di cui sopra devono essere seguiti.
  • Le avvertenze o i consigli supplementari devono essere scritti per intero.
  • Le modifiche scritte a mano devono essere apportate solo in circostanze eccezionali e le eventuali modifiche devono essere controfirmate con la grafia del medico.
  • Contrassegnare chiaramente i duplicati come tali.
  • Spazio inutilizzato deve essere annullato, o la fine della prescrizione indicato.

Prescrizioni ripetute

Non è insolito che altri membri dello staff scrivano o che i computer generino prescrizioni ripetute da firmare. Questa può essere una misura efficiente per risparmiare tempo, ma è necessario garantire che:

  • Ha la prescrizione corretta per il paziente corretto.
  • Il paziente viene regolarmente esaminato sia in termini di effetti collaterali che per quanto riguarda la continua necessità di questo farmaco.
  • La dose corretta viene rilasciata se ci sono cambiamenti di dosi nel tempo.
  • Il personale è adeguatamente formato in questo ruolo.

NB: Sei in ultima analisi responsabile di queste prescrizioni.

L’erogazione ripetuta è un tipo di prescrizione ripetuta che consente ai farmacisti comunitari di dispensare farmaci regolari a pazienti adatti senza il coinvolgimento diretto dell’intervento chirurgico GP in ogni occasione in cui è necessaria la prescrizione. Questo viene fatto secondo un protocollo concordato per i pazienti con condizioni stabili per periodi di tempo fino a un anno. Al paziente viene somministrato un lotto di prescrizioni da portare in farmacia per essere dispensato a intervalli regolari nel periodo di tempo concordato.

Prescrizioni elettroniche

Sempre più spesso, la prescrizione elettronica viene implementata in Inghilterra, dove i prescrittori possono inviare le prescrizioni elettronicamente a un farmacista di scelta del paziente. Ciò migliora potenzialmente la sicurezza, l’efficienza e la convenienza. Le organizzazioni che prescrivono devono essere autorizzate ad utilizzare il servizio da NHS England.

Prescrizioni di cura condivisa

Potenzialmente può esserci una certa confusione intorno alle prescrizioni in corso di un farmaco per una condizione che viene gestita da un team ospedaliero. In definitiva, la responsabilità è condivisa e hai il dovere di tenerti informato sulla natura dei farmaci che sono stati prescritti e sui loro effetti collaterali. Dovresti anche essere a conoscenza delle modalità e del piano di monitoraggio clinico e delle linee guida cliniche pertinenti aggiornate.

In pratica, questo può essere difficile quando si può solo sentire parlare della visita in ospedale giorni o settimane dopo l’evento. Se non sei sicuro del piano di gestione o di una qualsiasi delle modalità di trattamento specifiche, chiariscilo con il team ospedaliero.

Il Consiglio Medico Generale (GMC) afferma che:

  • Le decisioni su chi deve assumersi la responsabilità di continuare la cura o il trattamento dopo la diagnosi o la valutazione iniziale devono essere basate sull’interesse superiore del paziente, piuttosto che sulla convenienza o sul costo del medicinale e sul monitoraggio o follow-up associati.
  • L’assistenza condivisa richiede l’accordo di tutte le parti, incluso il paziente. Una comunicazione efficace e un collegamento continuo tra tutte le parti di un accordo di assistenza condivisa sono essenziali.

Prescrizione remota

Occasionalmente, potrebbe trovarsi a dover rilasciare una prescrizione senza contatto faccia a faccia con il paziente. Se avete la responsabilità di cura per il paziente (o sono in sostituzione di un medico che ha), si dispone di una conoscenza preventiva del background medico del paziente (o hanno accesso autorizzato alle loro note) allora si può prendere in considerazione la prescrizione a distanza (telefono, fax, e-mail, collegamento video o tramite un sito web). In questi casi, è necessario:

  • Stabilire quali sono tutte le attuali condizioni mediche, la storia attuale della droga e qualsiasi farmaco da banco.
  • Effettuare una valutazione adeguata e identificare la probabile causa della condizione.
  • Assicurarsi che vi sia una giustificazione sufficiente per prescrivere ed escludere eventuali controindicazioni.

Se non è il medico abituale del paziente o in sostituzione del medico del paziente e se non ha accesso autorizzato alle loro note, può comunque prescrivere a distanza se:

  • Spiegare completamente il processo al paziente, e dare loro il tuo nome e il numero GMC.
  • Passare attraverso i passaggi precedenti per garantire la prescrizione sicura.
  • Garantire un adeguato follow-up ± monitoraggio degli effetti del farmaco e degli effetti collaterali.
  • Informare il medico di FAMIGLIA del paziente. Se il paziente si oppone a questo, si ha la responsabilità di fornire tutte le cure necessarie per il paziente fino a quando un altro medico non accetta di prendere in consegna.

Pazienti all’estero

I problemi sono simili a quelli in cui la prescrizione remota avviene nel Regno Unito. Tuttavia, non dimenticare:

  • I prodotti possono avere un nome con licenza diverso, indicazioni e regime di dosaggio raccomandato.
  • Potrebbe essere necessario essere registrati presso un organismo di regolamentazione locale nel paese in cui devono essere dispensati i medicinali prescritti.
  • È necessario assicurarsi di avere un’adeguata copertura di indennizzo per la prescrizione di qualcuno all’estero.

Prescrivere farmaci controllati

L’articolo separato sui farmaci controllati contiene maggiori dettagli.

Prescrizione di medicinali senza licenza o off-label

Anche se un medicinale è senza licenza e manca di un corpo di prove a sostegno del suo uso, può essere opportuno prescriverlo per soddisfare le esigenze del paziente. Le norme che disciplinano la produzione di medicinali senza licenza sono state tuttavia inasprite. Assicurarsi che si:

  • Sono soddisfatti che una medicina alternativa e autorizzata non soddisfi le esigenze del paziente.
  • Ritenga che esista una base di evidenze sufficiente e/o che Lei abbia esperienza nell’uso del medicinale per dimostrarne la sicurezza e l’efficacia.
  • Si assume la responsabilità di prescrivere il medicinale senza licenza e di supervisionare la cura del paziente, incluso il monitoraggio e qualsiasi trattamento di follow-up.
  • Annotare nelle note del paziente il medicinale prescritto e, se non si segue la pratica comune, i motivi della scelta di questo medicinale.

NB: I medici generici devono essere consapevoli del fatto che, se prescrivono medicinali senza licenza, si assumono la piena responsabilità clinica di eventuali eventi avversi che si verificano.

Direzione del gruppo di pazienti (PGD)

Una PGD è un’istruzione scritta per la fornitura e/o la somministrazione di un medicinale autorizzato per una determinata condizione clinica. Ciò consente, ad esempio, a un infermiere di fornire/somministrare un medicinale di sola prescrizione (POM) ai pazienti senza dover ricorrere al medico per ogni singolo paziente. Questo è limitato ai farmaci utilizzati in un gruppo omogeneo di pazienti (ad esempio, immunizzazioni standard o da viaggio, contraccezione ormonale di emergenza o analgesia prima di una procedura minore) in cui i problemi o le esigenze che presentano sono probabilmente altamente coerenti.

Lo sviluppo di PGDs è responsabilità di un medico senior, farmacista senior e infermiere senior in una determinata area. Una DGG viene quindi elaborata a livello locale con un sistema di controlli e bilanciamenti per garantirne la sicurezza. Il professionista sanitario che lavora all’interno della PGD è responsabile di garantire che il paziente soddisfi i criteri stabiliti nella PGD. Altri professionisti della salute che possono fornire/amministrare medicinali sotto una PGD come individui nominati includono ostetriche, visitatori sanitari, farmacisti, podologi, radiografi, paramedici di ambulanza, dietologi e fisioterapisti.

Particolari gruppi di pazienti

Donne in gravidanza

I farmaci sono raramente implicati in malformazioni congenite. Tuttavia, questo non dovrebbe essere un motivo di compiacimento. Tenete a mente gli effetti dei farmaci su qualsiasi donna in età fertile o qualsiasi uomo che cerca di padre di un bambino. Utilizzare farmaci più vecchi di prima linea in quanto questi avranno una storia di sicurezza più dettagliata; utilizzare la dose efficace più bassa.

  • I farmaci devono essere evitati se possibile nel primo trimestre di gravidanza, a meno che il beneficio per la madre superi il rischio per il feto. Il periodo di maggior rischio per la teratogenesi è dalla terza all’undicesima settimana di gravidanza.
  • I farmaci somministrati durante il secondo e il terzo trimestre possono influenzare la crescita del feto o lo sviluppo funzionale o avere un effetto tossico sul tessuto fetale.
  • I farmaci somministrati poco prima del termine possono avere un effetto negativo sul travaglio o sul bambino dopo il parto.

Il British National Formulary (BNF) include informazioni sulla sicurezza in gravidanza e allattamento nella sezione su ciascun farmaco, ma nessun farmaco è sicuro oltre ogni dubbio all’inizio della gravidanza. La BNF sottolinea che l’assenza di informazioni non implica sicurezza. Ulteriori informazioni sono disponibili presso il Servizio Nazionale di informazione sulla teratologia.

Insufficienza epatica

Una grave malattia epatica, specialmente in presenza di ittero, ascite o encefalopatia, può alterare la risposta ai farmaci in diversi modi. Questi includono:

  • Metabolismo alterato. Molti farmaci vengono eliminati dal fegato e quindi la funzione anormale può avere un effetto sulle concentrazioni e quindi sull’efficacia e sulla tossicità.
  • Ipoproteinemia. Se la malattia del fegato causa ipoalbuminemia, farmaci che di solito sono altamente legati alle proteine, come prednisolone e fenitoina, possono essere presenti in quantità tossiche.
  • Coagulazione ridotta. Se i fattori della coagulazione non vengono resi normali dal fegato, la sensibilità agli anticoagulanti orali può essere aumentata.
  • Sovraccarico fluido. I farmaci che causano ritenzione di liquidi, come i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e gli steroidi, possono causare un peggioramento dell’ascite o dell’edema.
  • Epatotossicità. Alcuni farmaci causano un peggioramento della funzionalità epatica e hanno bisogno di evitare, o un attento monitoraggio, in quelli con malattia epatica preesistente.

Compromissione renale

I livelli di farmaco possono diventare tossici se non vengono escreti normalmente dai reni. L ‘ efficacia può essere compromessa in altri casi quando la funzionalità renale è compromessa. Molti farmaci devono evitare o utilizzare a dosi più basse nelle persone con malattia renale. Consultare il BNF o mettersi in contatto con l’équipe della clinica renale specializzata, a seconda dei casi per questi pazienti.

Bambini

Per maggiori dettagli, consultare l’articolo sulla prescrizione separata per i bambini.

Anziani

Per maggiori dettagli, consultare l’articolo sulla prescrizione separata per i pazienti anziani.

Cure palliative

Vedere la prescrizione separata in articolo Cure palliative per maggiori dettagli.

Difficoltà con le prescrizioni

Effetti collaterali e lo schema del cartellino giallo

Vale la pena assicurarsi che il paziente sia a conoscenza delle differenze tra gli effetti avversi del farmaco e gli effetti della malattia e gli eventuali ritardi negli effetti benefici. Tuttavia, se sospetti che un dato sintomo sia un effetto collaterale, puoi considerare di segnalarlo se:

  • È grave-ad esempio, anafilassi, disturbi del sangue, gravi effetti sul SNC o reazioni cutanee, disfunzione endocrina, ecc.
  • È inaspettato – vedere il BNF per reazioni gravi più comuni o note.
  • Questo è un farmaco appena autorizzato (contrassegnato da un triangolo nero invertito); vale quindi la pena riportare tutti gli effetti collaterali, maggiori o minori.
  • Un bambino nasce con anomalie congenite. Considerare se questo potrebbe essere una conseguenza di una reazione avversa a un farmaco. In questo caso, cerca di ottenere un resoconto dettagliato di tutti i farmaci (inclusa l’automedicazione) che una madre potrebbe aver assunto durante la gravidanza.

Medici, dentisti, infermieri e farmacisti sono incoraggiati a segnalare tali reazioni direttamente alla Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) tramite lo schema del cartellino giallo, che può essere completato online o per posta.

Interazioni farmacologiche

Le interazioni possono essere:

  • Farmacodinamica-due o più farmaci hanno proprietà simili o antagoniste.
  • Farmacocinetica-un farmaco altera l’assorbimento, la distribuzione, il metabolismo o l’escrezione di un altro. L’effetto può essere potenziante o antagonista.

Molte interazioni sono innocue ma, se hai motivo di essere preoccupato, segnala qualsiasi sospetta interazione farmacologica come un effetto negativo, usando lo schema del cartellino giallo (vedi “Effetti collaterali e lo schema del cartellino giallo”, sopra).

Concordance

Molte persone con prescrizioni per condizioni a lungo termine non assumono i loro medicinali come previsto. Negli ultimi anni c’è stato un passaggio dalla compliance, che suggerisce un elemento di costrizione, alla concordance, in cui prescrittore e paziente entrano in una partnership riguardante l’uso di farmaci. I capisaldi della concordanza includono:

  • Il livello di informazioni fornite ai pazienti.
  • Effetti collaterali.
  • I costi dei farmaci.
  • L’effetto sullo stile di vita.

NICE si riferisce al termine “non aderenza” e identifica due tipi:

  • Intenzionale: il paziente decide di non seguire le raccomandazioni di trattamento
  • Involontario: il paziente vuole seguire le raccomandazioni di trattamento ma ha problemi pratici.

Sostengono una discussione non giudicante in cui vengono esplorate le percezioni e le preferenze del paziente. Questi due tipi possono sovrapporsi.

È possibile adottare alcune misure per affrontare i problemi di concordanza:

  • È buona norma disporre di un sistema per verificare la presenza di prescrizioni non raccolte o dispensate.
  • I problemi associati alla scarsa aderenza includono la mancanza di informazioni sullo scopo di un farmaco, sull’efficacia, sul rischio e sulla gravità degli effetti collaterali e su come prenderlo. Stabilire il metodo più efficace di comunicazione con ciascun paziente e fornire loro informazioni appropriate in modo che possano prendere decisioni informate sull’assunzione del loro farmaco. Ciò può includere, ad esempio, volantini informativi sui pazienti su condizioni o trattamenti, o l’uso di immagini, interpreti e volantini in diverse lingue o con stampa a caratteri grandi. Dare istruzioni scritte precise, soprattutto per i regimi che variano – per esempio, alcuni corsi di prednisolone.
  • Incoraggiare le persone a porre domande circa la loro condizione e farmaci, e coinvolgerli nelle decisioni. Discutere le opzioni incoraggerà il paziente a cercare alternative piuttosto che abbandonare del tutto il trattamento.
  • Altre questioni includono metodi complicati di somministrazione, gusto sgradevole e problemi fisici come difficoltà di deglutizione o difficoltà nell’apertura del contenitore.
  • Considerare l’uso di scatole di erogazione pre-riempite per quelli su più farmaci, o per coloro che sono smemorati.
  • Semplifica il più possibile i regimi farmacologici (ad esempio, od piuttosto che bd).
  • Valutare i benefici delle preparazioni combinate rispetto ai problemi di titolazione dei singoli farmaci.

Vedi anche l’articolo separato sulla prescrizione e sulla concordanza.

Altre questioni

Prescrizione per sé, la famiglia e gli amici

Il GMC raccomanda che, come regola generale, si dovrebbe evitare di trattare se stessi, la vostra famiglia o le persone con cui si ha una stretta relazione. Nelle loro linee guida sulle buone pratiche, affermano specificamente che: “Le droghe controllate possono presentare problemi particolari, causando occasionalmente una perdita di obiettività che porta all’abuso di droghe e alla cattiva condotta.”Continuano a dichiarare che si dovrebbe prendere in considerazione solo la prescrizione di un farmaco controllato se:

  • Non c’è altra persona con il diritto legale di prescrivere; e
  • Il trattamento è immediatamente necessario per salvare la vita, evitare un grave deterioramento della salute o alleviare il dolore incontrollabile.

Devi registrare le tue azioni ed essere in grado di giustificarle e registrare le circostanze che hanno portato alla situazione. È inoltre necessario informare il proprio GP di quella persona a meno che non si oppongano.

Tenersi aggiornati

Chiunque prescriva medicinali deve tenersi aggiornato sugli sviluppi in corso e assicurarsi che la prescrizione sia appropriata. Ci sono molte fonti di informazioni a supporto che includono:

  • Il BNF e il BNF per i bambini.
  • La MHRA.
  • Il Compendio di medicinali elettronici (eMC).
  • Indice mensile delle guide di prescrizione delle specialità mediche (MIMS).
  • BELLO.
  • Specifiche linee guida NICE / SIGN in condizioni specifiche.

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