Il Caso Contro di Calcio dell’Arteria Coronaria di Punteggio per il Rischio di Malattie Cardiovascolari Valutazione

Il 2018 American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) le linee guida sulla gestione di colesterolo nel sangue ha approvato il calcio dell’arteria coronaria punteggio come tie-break la decisione di sospendere, rinviare, o iniziare la terapia con statine per adulti di livello intermedio o borderline rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD).1 Non siamo d’accordo e faremo una causa contro l’uso del punteggio di calcio dell’arteria coronaria per qualsiasi motivo.

Considera uno scenario tipico di un uomo bianco di 55 anni che non prende farmaci e non fuma. La sua pressione arteriosa sistolica è di 140 mm Hg, e il suo colesterolo totale è di 220 mg per dL (5,70 mmol per L), lipoproteine a bassa densità (LDL) colesterolo è di 140 mg per dL (3,63 mmol per L), e colesterolo lipoproteine ad alta densità è di 40 mg per dL(1,04 mmol per L), producendo un basale 10-anno6% se si utilizza il calcolatore di rischio MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) (https://www.mesa-nhlbi.org/CAC-Tools.aspx) e 8,8% utilizzando il calcolatore di rischio ACC/AHA (https://www.mdcalc.com/ascvd-atherosclerotic-cardiovascular-disease-2013-risk-calculator-aha-acc). Il punteggio MESA è l’unico calcolatore di rischio cardiovascolare che fornisce un punteggio con e senza valori di calcio dell’arteria coronaria che è stato convalidato in un ampio campione prospettico.

Oltre a consigliare il paziente sui cambiamenti dello stile di vita, il clinico lo impegna nel processo decisionale condiviso sull’inizio della terapia con statine. Utilizzando il calcolatore del rischio MESA, il clinico spiega che il rischio del paziente di avere un evento è di circa il 6% nei prossimi 10 anni, ma può essere ridotto a circa il 4% se assume una statina a dose moderata (numero necessario per il trattamento = 50). Il paziente rimane indeciso sull’avvio di una statina a causa di preoccupazioni legate all’assunzione di medicine in generale e all’inconveniente e al costo di prendere una pillola quotidiana per il resto della sua vita.2 Le linee guida della Task Force dei servizi preventivi degli Stati Uniti raccomandano una statina per i pazienti con un fattore di rischio e un punteggio di rischio del 10% 3; pertanto, il clinico suggerisce di eseguire un test di calcio dell’arteria coronaria per il paziente come strumento decisionale aggiunto.

Sulla base dei dati di uno studio di coorte MESA,4 senza conoscere il punteggio di calcio dell’arteria coronaria, il rischio del paziente potrebbe cambiare da circa il 6% a tra il 3% e l ‘ 11% con il punteggio di calcio dell’arteria coronaria incluso, e l’NNT previsto della terapia con statine potrebbe cambiare da circa 50 a tra 30 e 100. Il risultato più probabile del test del calcio dell’arteria coronaria per questo paziente è un punteggio di calcio dell’arteria coronaria maggiore di 0 e il suo rischio assoluto di avere un evento ASCVD non sarebbe significativamente alterato. C’è una probabilità 44% che il suo punteggio di calcio dell’arteria coronaria sia 0 e il suo rischio stimato per un evento ASCVD si abbasserebbe a circa 3%. Tuttavia, questo paziente potrebbe ancora trarre beneficio dalla terapia con statine con un NNT approssimativo di 100. Pertanto, non è chiaro se conoscere il punteggio di calcio dell’arteria coronaria migliorerebbe la qualità decisionale o l’aderenza alla terapia con statine. I principi della psicologia comportamentale non suggerirebbero alcun miglioramento.5 La nozione che un punteggio di calcio dell’arteria coronaria rende la decisione più facile o” in bianco e nero ” è una grossolana semplificazione con molti avvertimenti che sono al di fuori dei limiti di questo editoriale.

anche se i sostenitori di utilizzare il calcio dell’arteria coronaria punteggio presumere che la conoscenza dei livelli elevati di calcio dell’arteria coronaria o con il punteggio di 0 a facilitare l’avvio e l’adesione a lungo termine di statine se il paziente è ad alto rischio o il differimento, se è a basso rischio, le linee guida e raccomandazioni per incorporare calcio dell’arteria coronaria test non sono basati su dati di duro i risultati clinici.1 L’aderenza alla terapia con statine, anche in presenza di malattia coronarica nota, è scarsa.6 La raccomandazione di trattenere le statine se il punteggio di calcio dell’arteria coronaria è 0 si basa su studi osservazionali che hanno trovato associazioni di bassi tassi di eventi con un punteggio di 0, ma queste associazioni non sono mai state testate in uno studio controllato randomizzato.6-9 La mancanza di questo tipo di dati per i test di calcio delle arterie coronarie è in contrasto con numerosi studi sulle statine che mostrano riduzioni dei tassi di eventi cardiaci principali in questi pazienti.7

I sostenitori sostengono anche che il punteggio di calcio dell’arteria coronaria aiuta a riclassificare i pazienti verso l’alto o verso il basso nel rischio di malattie cardiovascolari rispetto all’equazione di coorte aggregata (ad esempio, Stimatore del rischio ASCVD). I dati della coorte MESA di 5.185 persone sono stati utilizzati per concludere che l’aggiunta del punteggio di calcio dell’arteria coronaria allo stimatore del rischio ha portato a una migliore previsione degli eventi ASCVD.8 I punteggi di calcio dell’arteria coronaria hanno riclassificato correttamente il 18% delle persone con eventi e classificato erroneamente il 6% di quelli senza eventi. Il problema è che molte più persone non hanno eventi. In termini assoluti, il numero di persone riclassificate in modo errato è molto più alto del numero riclassificato correttamente. Ad esempio, 58 (18%) delle 320 persone con eventi sono stati correttamente riclassificati dal punteggio di calcio dell’arteria coronaria; tuttavia, 292 (6%) delle 4.865 persone senza eventi sono stati erroneamente riclassificati. Pertanto, se una persona viene riclassificata in un gruppo a rischio più elevato con calcio dell’arteria coronaria rispetto all’equazione di coorte aggregata da sola, c’è una probabilità di circa uno su sei che la riclassificazione sia corretta e una probabilità di cinque su sei non è corretta.

I potenziali danni derivanti dal test del calcio delle arterie coronarie comprendono l’esposizione alle radiazioni (circa 1 mSv; più alta per i pazienti con un indice di massa corporea superiore a 30 kg per m2), i risultati accidentali fino al 40% delle scansioni,9,10 diagnosi errate,11 e test a valle. Sebbene gli esperti non raccomandino che i test del calcio dell’arteria coronaria inizino una cascata di test a valle, vediamo abitualmente persone asintomatiche indirizzate a stress test, che spesso portano a angiografia coronarica e interventi. La rivascolarizzazione percutanea non migliora i risultati rispetto alla terapia medica ottimale 12; pertanto, è probabile che la maggior parte degli interventi che derivano dal test del calcio dell’arteria coronaria rappresentino un eccessivo trattamento e incorrano in potenziali danni. Il test del calcio dell’arteria coronaria per la valutazione del rischio di malattie cardiovascolari va anche molto più lontano di un test del colesterolo LDL o di un calcolatore di rischio. Per alcuni pazienti, sapendo che hanno il calcio nelle loro arterie coronarie li fa credere che hanno la malattia di cuore, che può essere la vita che cambia.

Torniamo all’uomo bianco di 55 anni sottoposto a un test di calcio dell’arteria coronaria che spera in un punteggio di 0 per evitare di prendere una statina. Invece, il punteggio di calcio dell’arteria coronaria era inferiore a 100 ma mostrava un’area focale di calcio in un’arteria coronaria prossimale. Il paziente ha iniziato una statina per ridurre il rischio di malattie cardiovascolari, ma ora ogni palpitazione o periodo di dispnea durante l’esercizio solleva pensieri sull’angina e sulla morte.

Sebbene il test del calcio dell’arteria coronaria possa migliorare leggermente la previsione del rischio futuro, questo beneficio teorico è superato dai suoi potenziali danni. L’aterosclerosi è una malattia complessa per tutta la vita, e semplificandola erroneamente con il test del calcio dell’arteria coronaria aiuta i tester più del testato.