Il Compromesso Cornea: Prendere la Copertura

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Un bendaggio terapeutico obiettivo è di qualsiasi lente a contatto utilizzato per promuovere la guarigione, alleviare il dolore e proteggere la superficie oculare. Il posizionamento di queste lenti terapeutiche, sia temporaneo o come parte di un piano di trattamento a lungo termine, dovrebbe essere pensato come un trattamento o una procedura medica, piuttosto che una lente di per sé. È una protesi medica per qualcuno che è stato ferito, è necessaria per la salute dell’occhio (non per la correzione della vista) e può ridurre al minimo il rischio di disabilità progressiva, morbilità oculare o entrambi (Figura 1).

Mentre un’esperienza gratificante, il montaggio e la fatturazione per le lenti terapeutiche della fasciatura possono essere complicati. Questi suggerimenti clinici e di codifica possono aiutare a garantire i pazienti ricevono la copertura di cui hanno bisogno per guarire.

Fig. 1. Le lenti terapeutiche della benda, le protesi mediche per i pazienti feriti, non sono per la correzione della vista. Sono un trattamento medico per evitare disabilità progressiva, morbilità oculare o entrambi.	Fig. 2. Questo paziente ha ricevuto una lente a contatto con la benda dopo la reticolazione del collagene corneale. Dopo la rimozione della lente della benda, il paziente ha subito un difetto epiteliale.

Definizione dei termini

La superficie oculare può essere protetta con diverse modalità, tra cui una lente a contatto morbida, una lente permeabile al gas (sclerale) o anche, un giorno, un bio-gel stampato in 3D. Mentre alcune lenti morbide hanno fatto domanda per l’indicazione della FDA e l’approvazione per le lenti benda, materiali più recenti e disegni possono offrire il vantaggio di una maggiore varietà di parametri, biocompatibilità e protezione della superficie oculare (Tabella 1). Molti di questi dispositivi terapeutici sarebbero considerati off-label uso del materiale o lente design, ma sono all’interno dello standard di cura per il trattamento della malattia.

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Mentre le lenti a contatto morbide sono spesso indicate come lenti a contatto con bendaggio, è più appropriato riferirsi alle lenti sclerali terapeutiche come dispositivi protesici sclerali terapeutici. Questa terminologia aiuta a chiarire la distinzione tra un dispositivo altamente personalizzato e un prodotto monouso pronto all’uso che richiede meno abilità per adattarsi e che viene (generalmente) sostituito più frequentemente. Questa distinzione ha anche implicazioni di fatturazione.

Scelta di un obiettivo

Le lenti morbide sono spesso utilizzate per la copertura delle ferite, come il posizionamento dopo procedure chirurgiche tra cui cheratectomia superficiale, cheratectomia fototerapeutica e reticolazione del collagene corneale. Possono anche essere usati per la consegna dei composti della droga e la gestione delle perdite del bleb. Le lenti monouso, generalmente alte idrogel di silicone Dk, sono comunemente utilizzate dopo l’intervento chirurgico per coprire la ferita e controllare il dolore. Usa e getta, con il vantaggio di essere onnipresente e poco costoso, può essere efficace nel trattamento di difetti epiteliali persistenti e cheratopatia esposizione, soprattutto in combinazione con siero autologo collirio e tappi punctal, secondo la ricerca.1-3 Alcune condizioni come bleb perdite richiedono su misura lenti morbide.

Vecchio cane, nuovi trucchi

In futuro, le lenti a contatto con bendaggio morbido possono essere parte integrante della somministrazione di farmaci, come antibiotici, farmaci anti-glaucoma e agenti antinfiammatori. La ricerca mostra che le lenti a contatto cariche di droga possono aumentare la biodisponibilità del farmaco fino al 50%, che alla fine riduce la dose, la frequenza di dosaggio, l’assorbimento sistemico del farmaco e gli effetti collaterali associati.1 Gli investigatori continuano ad esplorare molti sistemi di somministrazione di farmaci, tra cui immergere la lente nel farmaco, imprinting molecolare, nanoparticelle e liposomi. I gel di bendaggio acido ialuronico reticolato mostrano anche promesse nella guarigione corneale in occhi estremamente compromessi.2

Le perdite di bleb sono una complicanza frequente dopo la chirurgia del glaucoma, con fino al 30% di bleb che perde entro i primi due mesi post-procedura.4 Le complicanze associate sono piuttosto gravi, che vanno dall’ipotonia all’endoftalmite. La gestione della perdita dipenderà dalla posizione, dal tasso di perdita acquosa e dal tipo di lembo e dal tessuto congiuntivale circostante. Le perdite gravi devono essere corrette chirurgicamente, ma piccole perdite situate vicino al limbus possono essere tamponate da una lente morbida (Figura 3). I medici dovrebbero prestare estrema cautela quando si montano le vesciche, poiché fattori come la dimensione della lente sono cruciali per il successo. La lente deve essere abbastanza grande da coprire completamente la perdita; altrimenti, la ferita potrebbe aumentare di dimensioni. Allo stesso modo, se il bordo della lente si sfrega nel bleb, può causare un’erosione del bleb.

Fig. 3. Grandi fori di filtraggio, come questo, richiedono una correzione chirurgica. Piccoli fori vicino al limbus possono essere gestiti con lenti terapeutiche.

Fig. 4. Questo paziente con trapianto vs. la malattia dell’ospite ha fibrosi della congiuntiva palpebrale superiore. Foto: Lee Alward, MD

Sia idrogel e silicone idrogel lenti sono buone opzioni di lenti benda per bleb perdite. L’obiettivo dovrebbe coprire almeno 2mm a 3mm oltre il limbus, quindi diametri da 16mm a 18mm sono tipici. L’obiettivo viene lasciato in posizione per due o quattro settimane come usura continua. Se si formano il bleb e la camera anteriore, ma l’occhio è ancora Seidel positivo, la lente della benda deve essere riapplicata. Gli antibiotici topici aiutano a prevenire l’infezione mentre l’obiettivo è a posto.

I dispositivi protesici sclerali terapeutici sono utilizzati nei piani di trattamento a lungo termine quando esiste una lesione cronica e in corso alla superficie oculare, come la sindrome di Stevens-Johnson e la malattia dell’innesto contro l’ospite. Queste malattie in sé e per sé pongono sfide cliniche, in quanto rappresentano stati altamente infiammatori e, anche dopo anni di usura lente successo, possono avere razzi episodici di infiammazione della superficie oculare, con conseguente formazione di granuloma, neovascolarizzazione stromale profonda e la produzione di muco. Le palpebre di questi pazienti possono essere altamente fibrotiche, causando sensazioni di coperchio della lente (Figura 4). Ulteriori problemi strutturali come ectropion/entropion, grave disfunzione della ghiandola di meibomio (MGD), formazione di symblepharon e carenza di cellule staminali limbali possono complicare l’adattamento (Figura 5).

Fig. 6. Questo paziente con cornea neurotrofica e grave lagoptalmo indossa il suo dispositivo protesico sclerale 24/7 e ha avuto una risoluzione significativa in tre anni, a destra.

Sebbene estremamente utile per molti pazienti, l’usura terapeutica delle lenti può essere irta di complicazioni. L’uso a lungo termine di lenti, in particolare con l’uso concomitante di antibiotici e steroidi a lungo termine, può portare a resistenza e patogeni infettivi insoliti.5 Per mitigare questi rischi, i medici dovrebbero valutare attentamente se la lente deve essere indossata durante la notte. Nei casi in cui è indicata l’usura continua, deve essere prescritto un antibiotico profilattico. In alcuni casi di gestione a lungo termine con usura continua della lente protesica sclerale terapeutica, i medici dovrebbero considerare l’opportunità di educare il paziente a rimuovere la lente mattina e sera per la pulizia e la disinfezione, il che eliminerebbe la necessità di antibiotici (Figura 6).

Tabella 2. Codici diagnostici a supporto delle lenti terapeutiche della bendaggia8

G51.0 – Paralisi di Bell
H16.01X – Ulcera corneale centrale
H16.05X – Ulcera corneale di Mooren
H16.07X – Ulcera corneale perforata
H1612X – Cheratite filamentosa
H16.21X – Esposizione cheratocongiuntivite
H18.83X Ricorrenti, erosione della cornea
M35.01 – Sicca (sindrome di Sjögren) con cheratocongiuntivite
S05.0XXX – Lesione della congiuntiva e della cornea abrasione senza corpo estraneo
T15.0XXX – da corpo estraneo nella cornea

**Essere sicuri di includere occhio e se iniziale, successivo incontro o ad una sequela di eventi.

Inoltre, l’igiene del coperchio è parte integrante del successo dell’usura terapeutica a lungo termine delle lenti per prevenire infezioni ed eventi infiammatori (Figura 7). I pazienti possono avere paura di toccare e danneggiare i loro occhi quando hanno problemi agli occhi significativi ed evitare rituali di igiene del coperchio. I trattamenti di igiene del coperchio come l’acido ipocloroso, tuttavia, possono controllare il bioma del coperchio in modo facile, sicuro ed efficace durante il trattamento terapeutico della lente.

Altre complicazioni frequenti includono secchezza oculare, depositi di lenti e ipossia corneale. Spesso, il medico deve eseguire un’analisi rischio-beneficio per determinare come gestire ciascun paziente in base alle indicazioni per l’uso e le complicanze. Ad esempio, nel caso di difetto epiteliale persistente con cicatrice progressiva o possibile perforazione, il rischio di ipossia è spesso considerato una conseguenza minima rispetto al rischio di perdita imminente dell’occhio. Man mano che l’occhio guarisce, è necessario regolare gli orari e i disegni delle lenti.6,7

Fig. 5. Problemi strutturali come ectropion/entropion, MGD grave, formazione di symblepharon e carenza di cellule staminali limbali possono richiedere dispositivi protesici altamente personalizzati.

Coprire le basi di codifica

Il primo passo per correttamente codifica per una benda terapeutica lente è garantire i codici supportano il suo utilizzo. I medici non possono utilizzare codici di rifrazione o condizioni di rifrazione, come il cheratocono, come codice di diagnosi primario durante la fatturazione di un dispositivo di bendaggio (Tabella 2). Mentre il dispositivo può avere un vantaggio di visione, che non può essere il motivo principale per il montaggio. Il modo in cui viene fatturata la terapia della lente dipende dalla diagnosi specifica e da altri trattamenti o procedure implementate contemporaneamente. Ad esempio, una lente per bendaggio non può essere fatturata se fa parte di un protocollo di trattamento standard e viene posizionata lo stesso giorno di una procedura chirurgica (Tabella 3).8

Tuttavia, il successivo montaggio di una lente a contatto per bendaggio può essere fatturato come codice CPT 92071 dopo la giornata chirurgica (vedere Protezione corneale e codificante). Questo codice è pagabile per occhio e deve essere presentato con-RT, – LT o -50 per una procedura bilaterale. Il dispositivo stesso non è considerato parte del codice di montaggio e deve essere fatturato separatamente utilizzando il codice V appropriato per lenti a contatto.

La terapia corneale diventa High-tech

Nel tentativo di imitare meglio la cornea naturale per la terapia medica, i ricercatori hanno lavorato su diversi tessuti bio-gel stampati in 3D che mostrano promesse per il trattamento di molte condizioni corneali, inclusa la carenza di cellule staminali limbari.1,2 Ricercatori della Germania hanno recentemente inventato un tessuto 3D che imita la cornea utilizzando cellule staminali umane che è stato poi impiantato in una coltura di organi suini.1 Dopo sette giorni, le strutture 3D-bioprinted attaccato al tessuto ospite, mostrando per la prima volta la vitalità del tessuto corneale 3D-stampato come possibile terapia corneale in futuro.1

Utilizzando un modello corneale umano digitale 3D esistente, altri ricercatori nel Regno Unito hanno fabbricato con successo strutture corneali che assomigliano allo stroma corneale umano nativo. Le strutture 3D-bioprinted sono state realizzate con bio-inchiostro a base di collagene contenente cheratociti corneali incapsulati e hanno mostrato un’elevata vitalità cellulare sia al primo giorno di post-stampa che al settimo giorno.2

Queste eccitanti innovazioni, a distanza di anni dall’applicazione clinica, potrebbero un giorno trasformare il modo in cui ci prendiamo cura dei pazienti con ferite corneali.

Mentre questo codice è pagabile durante il periodo postoperatorio globale, può essere fatturato solo una volta. Pertanto, se un paziente ritorna settimanalmente per la regolazione o la sostituzione della lente a contatto della benda, i servizi di lenti a contatto non sono considerati un adattamento e devono essere inclusi nel codice E&M per quel giorno. Poiché la regola di supervisione non si applica a questo codice, un tecnico può eseguire questo servizio. Questo codice non viene mai utilizzato per la rimozione di una lente benda.

Il pagamento su questo codice è in genere molto basso, con una media nazionale Medicare di $38.52.

Fig. 7. Questo paziente con grave disfunzione della ghiandola di meibomio dopo il trauma ha interrotto l’igiene abituale del coperchio durante l’usura terapeutica della lente, a sinistra, rispetto all’occhio controlaterale a destra.

Il codice CPT 92071 è specifico per le lenti morbide, non un dispositivo protesico sclerale terapeutico. Il codice appropriato per queste lenti è V2627 (sclerale cover shell), non V2531 (lenti a contatto, GP, sclerale), che è per la correzione della vista. Molti piani medici non coprono più lenti e servizi sclerali perché sono coperti da piani di visione; tuttavia, copriranno un dispositivo protesico sclerale terapeutico per la protezione della superficie oculare. La media nazionale Medicare per il codice V2627 è $1,232.25.

Tabella 3. Procedure che includono il posizionamento di una benda lenti a contatto nello stesso giorno di servizio

65435 – Cheratectomia superficiale
65780-Ricostruzione della superficie oculare; trapianto di membrana amniotica
65781-Allotrapianto di cellule staminali limbari (es., donatore cadaverico o vivente)
65782 – Autotrapianto congiuntivale limbale (include l’ottenimento dell’innesto)
68371 – Raccolta dell’alloinnesto congiuntivale, donatore vivente
66999 – Chirurgia refrattiva (codice di procedura non elencato)
65770 – Cheratoprotesi
0402T-Reticolazione del collagene corneale

Le regole sul codice V2627 sono vaghe e variano a seconda dell’assicuratore. Alcuni assicuratori utilizzano il codice V2627 esclusivamente per la copertura della parte durevole attrezzature mediche del servizio, mentre altri includono la valutazione, montaggio e follow-up cura per un massimo di sei mesi. Le visite in ufficio sono sempre fatturate separatamente per la valutazione della malattia oculare.

Non è sempre chiaro quanto spesso il codice V2627 può essere fatturato. Ad esempio, viene utilizzato per una protesi oculare dipinta, che viene tradizionalmente sostituita meno frequentemente di un dispositivo protesico sclerale terapeutico. I dispositivi sostitutivi sono supportati quando necessario per prevenire una disabilità significativa, quando la protesi precedente è stata persa o distrutta a causa di circostanze al di fuori del controllo del ricevente, la protesi precedente non può più essere riabilitata o una combinazione. Assicurati di chiamare l’assicuratore prima di montare e progettare un dispositivo protesico sclerale terapeutico per discutere la copertura e le regole specifiche.

Il montaggio del dispositivo terapeutico può essere una delle esperienze più gratificanti e clinicamente appaganti. È anche pieno di rischi medici e finanziari. Prima di iniziare una misura, essere sicuri di capire il tempo e materiali necessari per la cura per il paziente e la compensazione finanziaria. Spesso, i protocolli di montaggio standard non si applicano alle lenti terapeutiche; invece, questi pazienti richiedono nuovi disegni e materiali. L’esperienza, tuttavia, può guarire tutte le ferite.

Dr. Sindt è il direttore del servizio di lenti a contatto e professore clinico presso l’Università dello Iowa.

1. Erdal NB, Adolfsson KH, De Lima S, Hakkarainen M. Effetti in vitro e in vivo di soluzioni oftalmiche su silicone idrogel bendaggio materiale delle lenti senofilcon A. Clin Exp Optom. 2018:101:354-62.

2. Bendavid I, Avisar I, Serov Volach I, e al. Prevenzione della cheratopatia da esposizione in pazienti critici: un singolo centro, randomizzato, prova pilota che confronta la lubrificazione oculare con le lenti a contatto della fasciatura e le spine punctali. Crit Cura Med. 2017;45(11):1880-6.

3. I nostri servizi sono sempre a portata di mano. Risultati terapeutici di collirio siero autologo topico combinato con lenti a contatto morbide al silicone-idrogel nel trattamento dei difetti epiteliali persistenti corneali: uno studio preliminare. Cont Lente occhio anteriore. 2016;39(6):425-30.

4. Edmunds B, Thompson JR, Salmon JF, Wormald RP. L’indagine nazionale di trabeculectomia III complicanze precoci e tardive. Occhio. 2002;16:297-303.

5. Hogg HDJ, Siah WF, Okonkwo A, et al. Stenotrophomonas maltophilia-Una serie di casi di cheratite rara che colpisce i pazienti con lenti a contatto benda. Lenti a contatto con gli occhi. Gennaio 22, 2018. .

6. Maulvi FA, Soni TG, Shah DO. Una revisione sulle lenti a contatto terapeutiche per la somministrazione di farmaci oculari . J Consegna di droga. 29 Gennaio 2016. .

7. Durrie S, Wolsey D, Thompson V, et al. Capacità di un nuovo gel benda oculare polimerico reticolato per accelerare la reepitelializzazione dopo cheratectomia fotorefrattiva. J Cataratta Rifrazione Surg. 2018;44 (3): 369-75.

8. Allenatore di codifica oftalmica, Accademia americana di oftalmologia.