Infarto polmonare

L’infarto polmonare è una delle complicanze chiave dell’embolia polmonare (PE).

Epidemiologia

L’infarto polmonare si verifica nella minoranza (10-15%) dei pazienti con PE 1. Sebbene in uno studio di necroscopia su quelli con PE letale, il 60% dei casi ha sviluppato infarto 2.

Fino a poco tempo fa si riteneva che l’infarto polmonare fosse più comune nei pazienti più anziani con comorbidità, in particolare la coesistenza di malattie cardiovascolari e malignità sottostanti, ma raro nei giovani e comunque sani.

Tuttavia il lavoro recente ha messo in discussione il pensiero ortodosso con prove che una maggiore statura del paziente, una diminuzione dell’età e il fumo di sigarette sono fattori di rischio indipendenti per lo sviluppo di infarto polmonare 2,3. Infatti un recente studio ha dimostrato che insufficienza cardiaca, malignità e polmonite non erano fattori di rischio per lo sviluppo di infarto polmonare 2.

Inoltre, maggiore è il carico embolico, maggiore è la probabilità di sviluppare infarto polmonare 1,4-6.

Molti studi hanno scoperto che l’infarto è più comune nel polmone destro, tuttavia la ragione di ciò non è nota 2,3.

Presentazione clinica

Il dolore toracico pleurico, da solo o con affanno improvviso, sono i sintomi più frequenti. L’emottisi è significativamente meno comune (< 20% infarti radiologicamente diagnosticati in uno studio 2015 su pazienti 335) 3,7.

Patologia

I polmoni non sono comunemente infartuati, in quanto sono forniti da due sistemi vascolari con molte anastomosi tra di loro:

• vascolare polmonare sistema
  • trasporta il sangue dal ventricolo destro attraverso le arterie polmonari per la capillare alveolare sistema
  • da lì, il sangue scorre attraverso le vene polmonari nell’atrio sinistro e la circolazione sistemica
• bronchiale e vascolare, sistema
  • è costituito da arterie bronchiali che sono responsabili per la maggior parte dell’apporto di ossigeno al parenchima polmonare
  • forma di una vasta rete pre e postcapillari anastomosi per il sistema polmonare
  • arterie bronchiali hanno la capacità di aumentare il loro flusso fino a 300%

Pertanto, una lesione vascolare polmonare occlusiva di solito non provoca infarto a causa della perfusione alternativa attraverso la via collaterale.

Inoltre il polmone riceve anche ossigeno dall’aria inspirata stessa 3.

A seguito di un embolo polmonare occlusivo, le arterie bronchiali vengono reclutate come fonte primaria di perfusione per la rete capillare polmonare. La pressione più elevata delle arterie bronchiali, in combinazione con la permeabilità vascolare localmente aumentata e la lesione endoteliale capillare, si pensa che determini un’emorragia capillare polmonare locale.

Di solito questi reperti parenchimali sono transitori; le cellule del sangue stravasate nelle cavità alveolari e bronchiali vengono riassorbite e il tessuto si rigenera. Tuttavia, la lesione può progredire in infarto in determinate circostanze:

• flusso ridotto nelle arterie bronchiali (ad es. shock, ipotensione, uso di vasodilatatori)
• aumento della pressione venosa polmonare (ad es. aumento della pressione venosa polmonare, edema interstiziale)

In questi casi, la perfusione viscerale è catastroficamente compromessa e l’insulto progredisce in infarto. Il parenchima necrotico sarà sostituito da tessuto fibroso e porta ad una massa simile a una placca collagena con retrazione pleurica 4-6.

I polmoni sono più a rischio di infarto quando i vasi distali ≤3 mm di diametro sono occlusi, al contrario dell’occlusione dell’arteria polmonare centrale 3-5. Questo perché c’è più probabilità di essere sufficiente circolazione collaterale in un’ostruzione centrale.

Caratteristiche radiografiche

Nell’impostazione acuta/subacuta, può essere difficile differenziare l’emorragia polmonare ischemica dall’infarto polmonare effettivo. L’evoluzione dei risultati nel tempo è utile, poiché l’emorragia senza infarto di solito si risolve entro una settimana, mentre l’infarto si evolve nel corso dei mesi e si traduce in cicatrici parenchimali.

È importante notare che l’infarto si verifica invariabilmente in una posizione subpleurica, mentre malignità o polmonite possono verificarsi centralmente 3.

Radiografia normale

I risultati radiografici tipici del torace includono 1,8:

• a forma di cuneo (meno spesso arrotondato) juxtapleural opacizzazione (Hampton gobba) senza aria bronchograms
• più spesso nei lobi inferiori
• in caso di emorragia polmonare senza infarto, le opacità risolvere, di solito entro una settimana, mantenendo la loro forma (la cosiddetta “fusione segno”)
• in caso di infarto, si richiede mesi di tempo per guarire e può lasciare una cicatrice lineare

CT

Periferica a forma di cuneo polmonare consolidamenti sono una classica manifestazione di infarto polmonare, in particolare nel contesto di un PE.

Le caratteristiche riconosciute includono 1,8:

• a forma di cuneo (meno spesso arrotondato) juxtapleural opacizzazione (Hampton gobba) senza aria bronchograms
• consolidamento con aria interna lucencies, “frizzante consolidamento”
  • rappresenta non aneurismatico aerato parenchima polmonare co-esistenti side-by-side con aneurismatico polmone nella stessa lobulo 9
• bordi convessi con un alone segno
  • secondari adiacenti emorragia
• diminuito nel polmone normale potenziamento
  • possono essere sparsi in aree a bassa attenuazione all’interno della lesione (necrosi)
  • a volte appare come hyperenhancement dell’infarto perimetro
• cavitazione: può essere visto in settico embolia e l’infezione di un blando infarto (cavitatory infarto polmonare)

PET-CT

UN cerchio segno è stato descritto su FDG-PET di infarto polmonare, con lieve periferici la captazione del tracciante, e l’assenza di assorbimento centrale 10.

Trattamento e prognosi

Il trattamento dell’embolia polmonare sottostante fornendo supporto cardiopolmonare è il trattamento iniziale. L’anticoagulazione è iniziata in pazienti senza rischio di sanguinamento attivo. Se gli emboli sono massicci, anche la trombolisi è un’opzione. In alcuni casi, è necessaria l’embolectomia e il posizionamento dei filtri vena cava.

Diagnosi differenziale

Per lesioni periferiche a forma di cuneo su CT, considerare:

• emorragia polmonare (cambiamento di ischemia senza infarto)
• emboli polmonari settici