La chiusura addominale assistita da vuoto è sicura ed efficace: uno studio di coorte in 74 pazienti consecutivi

Abstract

Background. La chiusura assistita da vuoto (VAC) è, in molti casi, diventata il trattamento di scelta nei pazienti con catastrofi addominali. Questo studio descrive l’uso e l’esito di ABThera KCI ® VAC nella regione della Danimarca meridionale che copre una popolazione di circa 1.202 abitanti del mulino. Metodo. Uno studio prospettico multicentrico comprendente tutti i pazienti trattati con VAC per un periodo di undici mesi. Risultato. Sono stati inclusi un totale di 74 pazienti consecutivi. L’età media era di 64,4 (9-89) anni, il 64% erano uomini e l’indice di massa corporea mediano era di 25 (17-42). La durata del trattamento con VAC è stata mediana di 4,5 (0-39) giorni con mediana di 1 (0-16) cambi di medicazione. Il settanta per cento dei pazienti ha frequentato l’unità di terapia intensiva. La mortalità a 90 giorni era del 15%. Una chiusura secondaria della fascia è stata ottenuta nell ‘ 84% dei pazienti sopravvissuti. Solo un paziente ha sviluppato una fistola enteroatmosferica. I pazienti con chiusura secondaria avevano meno probabilità di sviluppare ernie di grandi dimensioni e avevano un punteggio di salute fisica autovalutato migliore (p < 0,05). Non è stata trovata alcuna differenza nella salute mentale. Conclusione. Il trattamento con VAC addominale in pazienti con catastrofi addominali è sicuro e con un tasso di complicanze relativamente basso. Se potrebbe essere superiore al trattamento convenzionale con chiusura primaria quando possibile deve ancora essere dimostrato in uno studio randomizzato.

1. Introduzione

Lasciare l’addome aperto dopo la laparotomia di emergenza ha guadagnato una maggiore popolarità negli ultimi decenni. Indicazioni comuni sono la chirurgia per emorragia addominale (traumatica / non traumatica), peritonite (generalizzata o locale), pancreatite acuta, sindrome compartimentale addominale (ACS), deiscenza della fascia e condizioni con secondo sguardo pianificato . Il metodo eredita una serie di problemi, come la gestione dell’addome aperto, la chiusura secondaria della fascia, lo sviluppo delle ernie ventrali e le fistole enteroatmosferiche. Diversi metodi e strategie sono state argomentate per ridurre al minimo le complicazioni e le esigenze infermieristiche inferiori. ABThera KCI è stato sviluppato appositamente per il VAC addominale .

Uno dei principali risultati del trattamento con addome aperto è la mortalità, che è stata segnalata variare tra il 18 e il 65% a seconda della selezione del paziente. Un altro risultato importante è la chiusura secondaria della fascia per prevenire lo sviluppo di ernie ventrali sintomatiche. Il tasso di chiusura della fascia secondaria ottenuta varia tra il 48 e il 100%, a seconda della selezione del paziente e dell’indicazione del trattamento . Infine, la qualità della vita autovalutata è importante, ma raramente riportata.

Lo scopo di questo studio era, prospetticamente, valutare l’uso dell’addome aperto con KCI ABThera VAC® in una regione geograficamente ben definita (Regione della Danimarca meridionale) con particolare attenzione alle indicazioni, al corso del trattamento, al tasso di chiusura della fascia secondaria, alla formazione di fistole, alla formazione di ernia incisionale, alla qualità della vita autovalutata e alla mortalità.

2. Materiale e metodi

Lo studio è stato progettato come uno studio prospettico di coorte, compresi tutti gli ospedali acuti nella regione della Danimarca meridionale con una popolazione di circa 1.202 abitanti del mulino. I pazienti sono stati inclusi nel periodo dal 1 ° febbraio al 31 dicembre 2013, presso l’Ospedale universitario di Odense, e dal 1 ° aprile al 31 dicembre 2013, presso gli ospedali distrettuali (Svendborg, Esbjerg e Aabenraa). Durante il trattamento VAC, tutti i pazienti hanno ricevuto antibiotici secondo le istruzioni del dipartimento.

I dati di base (età, sesso, anamnesi e BMI) sono stati ottenuti dalla cartella clinica del paziente. Durante il trattamento, è stata valutata la funzionalità gastrointestinale (aspirazione gastrica e movimento intestinale) e il liquido prelevato dal sistema VAC è stato misurato giornalmente. Ad ogni cambio di medicazione, uno scambio di batteri deve essere prelevato dai bordi della fascia e dalla cavità peritoneale per la coltura. Il contorno del difetto della fascia è stato disegnato su una medicazione sterile traslucida posta sopra l’addome. Successivamente, la medicazione è stata rimossa per il calcolo successivo dell’area della ferita addominale. Inoltre, è stata scattata una foto del difetto per la documentazione prima dell’applicazione del sistema VAC. L’area della medicazione sterile è stata successivamente trasferita su un cartone con densità di carta nota, pesata con un peso di carta di precisione (scala Jennings JZ 560) e l’area del difetto è stata calcolata utilizzando la seguente equazione:è stato registrato se era possibile una chiusura facciale completa e in quale giorno postoperatorio. Il tipo di chiusura è stato registrato insieme a qualsiasi complicazione riscontrata durante il trattamento con VAC. È stata registrata mortalità durante il trattamento con VAC ed entro 30 giorni. La pressione negativa applicata variava tra 25 e 125 mmHg, a seconda della scelta del chirurgo.

Il trattamento di successo è stato definito come sutura secondaria della fascia dopo il trattamento VAC, senza bisogno di maglie. I casi in cui era necessaria una seconda linea di trattamento VAC sono stati classificati come infruttuosi insieme alla chiusura secondaria incompleta della fascia e all’uso di mesh in relazione alla chiusura secondaria.

Tre mesi dopo la fine del trattamento VAC, tutti i pazienti sopravvissuti sono stati invitati a un follow-up. Ciò ha incluso un esame fisico per eventuali difetti clinici rilevabili della parete addominale e ai pazienti è stato chiesto di compilare un questionario per valutare la loro qualità di vita correlata alla salute (SF-36v2®). Le risposte sono state analizzate utilizzando il software di punteggio autorizzato (QualityMetric Health Outcomes TM Scoring Software). L’analisi dei dati è stata eseguita utilizzando il programma StataIC 12 e si è basata su test (dati numerici) e test chi2 (dati categoriali). Un valore < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo.

3. Risultati

3.1. Indicazioni per addome aperto

Nello studio sono stati inclusi un totale di 74 pazienti consecutivi. I pazienti sono stati divisi in 6 diversi gruppi in base alle indicazioni per il trattamento dell’addome aperto (Tabella 1). La patologia sottostante più comune comprendeva 19 pazienti con perforazioni intestinali, 12 con deiscenza anastomotica, 10 con ileo e 6 con aneurisma aortico addominale rotto. La sindrome compartimentale addominale (ACS) è stata definita come pazienti sottoposti a laparotomia a causa di ipertensione addominale con insorgenza di insufficienza multiorgano manifesta o in cui la chiusura primaria non era possibile. In questi pazienti, la patologia sottostante è stata la rottura dell’aneurismo dell’aorta addominale (5), edema intestinale grave dopo operazione addominale (5), ileo (3), ischemia intestinale (3) ed emorragia intraperitoneale (1). Le indicazioni per la seconda occhiata sono state ischemia intestinale, chirurgia di controllo di danno e ispezione di un anastomosis. Se un paziente ha avuto una o più sessioni di trattamenti VAC a seguito di un tentativo di chiusura secondaria, è stata inclusa solo l’iniziale. Il gruppo di altri comprendeva un paziente con un grande difetto della parete addominale dopo la necrosi della fascia e un paziente con una rete di ernia ventrale infetta. L’ultimo menzionato era l’unico paziente, che ha sviluppato una fistola enteroatmosferica durante il trattamento VAC. La fistola era situata sull’ileo.

3.2. Dati relativi alla procedura

Un totale di 70 pazienti (94,6%) è sopravvissuto fino alla cessazione del trattamento VAC. Il successo del trattamento, definito come chiusura secondaria completa della fascia senza rete immediatamente dopo il trattamento VAC, è stato ottenuto in 84,3% (Tabella 2). Cinque pazienti hanno richiesto un secondo trattamento VAC dopo la chiusura iniziale e questi sono stati inclusi nel gruppo non riuscito.

3.3. Ernia e qualità della vita al follow-up

Tre mesi dopo il trattamento, 63 dei 74 pazienti erano ancora vivi. E di questi, 59 hanno accettato di partecipare a un follow-up e hanno completato il questionario sulla qualità della vita SF-36®. La valutazione clinica ha rivelato ernia incisionale in 10 dei 59 pazienti (Tabella 3).

3.4. Risultati microbici

Dei 74 pazienti inclusi, i risultati per l’analisi della crescita batterica intra-addominale sono stati ottenuti in 63. Trentuno hanno avuto solo uno scambio preso, e di questi 20 hanno mostrato una crescita batterica. Trentadue hanno avuto più swap consecutivi presi in connessione con i cambiamenti di medicazione. Di questi, 20 sono stati positivi e sono rimasti positivi durante il periodo di trattamento, 4 sono stati negativi e sono rimasti negativi, 5 sono passati da positivi iniziali a negativi e 3 sono passati da negativi iniziali a positivi. I batteri più comuni coltivati erano Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis ed E. coli (Tabella 4).

4. Discussione

Nell ‘ 84,3% dei pazienti è stato osservato un trattamento di successo, definito come il raggiungimento della chiusura secondaria completa della fascia, senza successiva ripetizione del trattamento VAC. I fattori di rischio per il trattamento infruttuoso erano di sesso femminile, con preesistente ernia ventrale, trattamento VAC prolungato e ampia area della ferita. Nei pazienti traumatizzati, la chiusura secondaria è stata ottenuta in tutti, mentre i pazienti con ACS hanno avuto il tasso di chiusura più basso del 78,6%. Al follow-up di tre mesi, 5 dei 59 pazienti avevano sviluppato un’ernia ventrale sintomatica, che indicava una riparazione. In altri 10 pazienti si era sviluppata un’ernia ventrale minore. Non sorprende che lo sviluppo dell’ernia sia stato significativamente più alto nel gruppo di pazienti con un trattamento non riuscito, dove tutti hanno dimostrato un’ernia ventrale al follow-up. Nei due pazienti con una maglia infetta e necrosi della fascia, l’obiettivo del trattamento VAC non era quello di ottenere la chiusura secondaria della fascia. Il tasso di sviluppo dell’ernia ventrale era paragonabile a quelli riportati (2-20%) dopo laparotomia con chiusura della fascia primaria . Sfortunatamente non siamo stati in grado di ottenere informazioni sullo sviluppo dell’ernia ventrale in coloro che non hanno partecipato al follow-up. È possibile che ulteriori ernie ventrali possano presentarsi dopo i tre mesi del nostro follow-up.

Il tasso di chiusura secondaria varia notevolmente in letteratura, a seconda delle indicazioni per VAC, della tecnica utilizzata e della malattia di base. Nel complesso, i migliori risultati si ottengono in pazienti traumatizzati sottoposti a chirurgia di controllo del danno con tassi di chiusura secondaria fino al 100% come ottenuto nel nostro studio. L’uso di VAC nel trattamento della peritonite diffusa / sepsi addominale è diventato più comune negli ultimi anni. I risultati sono contraddittori. In alcuni studi, il trattamento con VAC aumenta significativamente il tasso di chiusura della fascia (73% contro 53%) e diminuisce la mortalità rispetto alla chiusura addominale primaria . Altri sostengono che su richiesta la relaparotomia è altrettanto efficace dell’addome aperto con VAC . I nostri tassi di chiusura nei pazienti con peritonite sono simili a quelli precedentemente riportati , ma la nostra mortalità di solo il 10% in questi pazienti è inferiore alla mortalità del 30% riportata. La selezione del paziente è un fattore importante in questo senso. Altri fattori importanti per ottenere la chiusura della fascia sono la durata del trattamento VAC e l’area della ferita aperta. Anche la tecnica per l’utilizzo di VAC può essere importante .

Una temuta complicazione dell’addome aperto è la formazione di fistole enteroatmosferiche e le cause principali sono lacerazioni sierose iatrogene, irritazione meccanica da materiale adesivo e scissione dell’adesione . È stato riportato che l’incidenza della formazione di fistole varia tra il 3 e il 17%. Un paziente nel nostro studio (1,4%) ha sviluppato una fistola a causa del trattamento VAC. Questo è basso rispetto al tasso dato in letteratura, ma mostra che la formazione di fistole è ancora una complicazione da considerare .

Il trattamento VAC in modelli animali ha dimostrato di diminuire il carico batterico, contribuendo a eliminare le infezioni . Tuttavia, lo stesso effetto non è stato osservato in condizioni cliniche , dove lo sviluppo di superinfezioni può essere importante . Nel nostro studio, solo 5 pazienti su 25 con crescita batterica inizialmente positiva hanno eliminato i batteri intraperitoneali durante il trattamento VAC indipendentemente dall’attuale trattamento antibiotico. Tre pazienti con una coltura sterile iniziale sono stati infettati. La presenza di Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis ed E. coli indica contaminazione dal tratto gastrointestinale, mentre la presenza, ad esempio, di Pseudomonas aeruginosa indica un’infezione nosocomiale. Un trattamento antibiotico su misura in base ai risultati delle colture da liquido addominale potrebbe avere un potenziale per migliorare il trattamento del paziente. Ulteriori studi prospettici sono necessari per risolvere il problema.

Un altro risultato importante è la qualità della vita autovalutata. I pazienti con trattamento non riuscito hanno valutato la loro salute fisica significativamente inferiore rispetto ai pazienti del gruppo di successo, che era prevedibile. Oltre ad essere statisticamente significativa, la differenza era anche di rilevanza clinica. Gli studi hanno dimostrato che i pazienti trattati con addome aperto, che potevano ottenere la chiusura della fascia, avevano la stessa qualità di vita di altri pazienti sottoposti a chirurgia simile o della popolazione generale , mentre i pazienti con un’ernia incisionale avevano un punteggio inferiore . Quest’ultimo risultato è stato confermato in questo studio. Tuttavia, questi risultati sono soggetti a confondenti, come la comorbidità e la presenza di stomi, che influenzeranno la qualità fisica della vita. Il numero relativamente basso di pazienti nel presente studio non ha permesso un’analisi statistica sufficiente su questo problema. La differenza nella salute fisica non ha avuto alcuna influenza sulla salute mentale. Ciò potrebbe essere spiegato dal fatto che il paziente, nonostante le loro disabilità fisiche, era grato per essere sopravvissuto a una malattia o condizione grave e pericolosa per la vita. La mortalità dopo tre mesi era del 15%, la più alta nel gruppo ACS. Complicazioni al trattamento con VAC non sono state osservate in nessuno dei casi di mortalità.

La progettazione multicentrica che coinvolge diversi medici in diversi centri medici è una limitazione nel nostro studio, poiché una tecnica adeguata utilizzando i materiali VAC dell’addome aperto è essenziale per il successo del trattamento . Sembra che l’indicazione per il trattamento dell’addome aperto sia decisiva per l’esito. Tuttavia, i risultati del nostro studio hanno dimostrato che il trattamento VAC addominale, nel trattamento di pazienti con catastrofi addominali, è sicuro con un tasso di complicanze relativamente basso. Se potrebbe essere superiore al trattamento convenzionale con chiusura primaria quando possibile deve ancora essere dimostrato in uno studio randomizzato.

Conflitti di interesse

Gli autori dichiarano che non vi sono conflitti di interesse.

Riconoscimenti

Gli autori sono stati sostenuti dalla Regione della Danimarca meridionale, coprendo i fondi del libro paga.