La malattia di Behçet e la sindrome di Neuro-Behçet

Le lesioni croniche tendono ad essere isointense e più piccole, e non è raro vedere atrofia del tronco cerebrale e terzo allargamento ventricolare sulla risonanza magnetica di follow-up. In alcuni pazienti con lesioni cerebrali residue e sottocorticali, le immagini possono raramente imitare la sclerosi multipla. Tutti questi risultati supportano l’insorgenza venosa delle lesioni.16

Ci sono anche una serie di segnalazioni di casi di NBS in cui le immagini MRI hanno mostrato lesioni di massa che imitavano i tumori cerebrali, alcune delle quali richiedono una diagnosi istologica.14 La presenza di atrofia del tronco cerebrale, in particolare nel tegmentum mesencefalo e pons, sono stati anche segnalati e correlati con una forma progressiva della malattia.19 Nelle lesioni parenchimali acute si può osservare un aumento eterogeno con gadolinio. Il numero di lesioni rilevate con l’imaging ponderato per la suscettibilità è maggiore dell’eco-gradiente T2* convenzionale.20 La maggior parte delle lesioni in p-NBS è stata trovata per essere emorragica, sostenendo la patologia venosa proposta.20

Il coinvolgimento del midollo spinale non è comune, ma esiste. Nei casi riportati, il sito principale di coinvolgimento era il midollo spinale cervicale con lesioni infiammatorie simili a mielite che continuavano per > 2 segmenti e si estendevano in alcuni casi al tronco cerebrale.21 Gli autori hanno osservato un certo numero di pazienti con NBS che presentavano mielite estesa longitudinale nei quali la neuromielite optica-IgG era negativa e, recentemente, è stato identificato un pattern MRI distinto che è stato etichettato come segno di bagel, a supporto della patologia venosa di BD.22,23

NON PARENCHIMALI MANIFESTAZIONI DI NEURO-BEHÇET, SINDROME di

Trombosi del Seno Venoso Cerebrale (Nonparenchymal Sindrome di): Extra-Assiale Neuro-Behçet, Sindrome di

La seconda più comune forma di coinvolgimento neurologico è trombosi del seno venoso cerebrale (ANHUI), che può essere visto fino a 12-20% dei pazienti con BD che hanno primaria coinvolgimento neurologico.12 Questa forma è anche definita vascolare-NBS o NBS extra-assiale. Le manifestazioni cliniche derivanti dalla trombosi del sistema venoso intracranico variano a seconda del sito e del tasso di occlusione venosa e della sua estensione.

La nostra osservazione è suggestiva che CVST in BD evolve gradualmente, in modo che una sindrome fulminante con cefalea violenta, convulsioni, paralisi e coma è raro. Papilledema e paresi del sesto nervo sono i segni clinici più comuni riportati relativi all’aumento della pressione intracranica.18

La risonanza magnetica cranica di solito mostra un seno durale occluso, ma altrimenti risultati parenchimali normali. In alcuni casi, le lesioni parenchimali si verificano secondarie a CSVT. La venografia MR potrebbe confermare la diagnosi e l’estensione del CVST. Secondo il coinvolgimento, il seno sagittale superiore è il sito più comune di trombosi, seguito rispettivamente da seni trasversali, vene cerebrali profonde e seni cavernosi.Non ci si aspetta che infarti emorragici venosi si verifichino costantemente nelle persone con CVST a causa di BD, rispetto a CVST causati da altre eziologie.

La sindrome di Neuro-Behçet arteriosa

Il coinvolgimento arterioso con conseguente malattia vascolare del SNC è raro, coerente con il coinvolgimento arterioso sistemico che è anche raro nella BD sistemica. Il coinvolgimento arterioso colpisce principalmente le grandi arterie situate nei siti extracerebrali dell’albero arterioso craniocervicale, suggerendo che può esistere un pattern arterioso extra-assiale di NBS, così come un pattern arterioso intraassiale NBS correlato all’arterite intracranica e alle piccole occlusioni arteriose intraassiali simili al coinvolgimento venoso osservato in NBS. La formazione dell’aneurisma è comune nelle arterie viscerali in BD ma estremamente rara nelle arterie intracraniche o extracraniche.24

DISTURBI PSICHIATRICI E COGNITIVI

Ansia e depressione sono i sintomi psicosomatici più comuni nella BD. Tuttavia, alcuni pazienti con BD sviluppano una sindrome neurocomportamentale, che consiste in euforia, perdita di intuizione o disinibizione, indifferenza alla loro malattia, agitazione psicomotoria o ritardo, atteggiamenti paranoici e preoccupazioni ossessive. Gli autori hanno osservato lo sviluppo di questi sintomi psichiatrici sia all’inizio di altri sintomi neurologici di NBS o indipendentemente e non correlati all’uso di glucocorticosteroidi o qualsiasi altra terapia, e successivamente chiamato questa sindrome sindrome di neuro-psycho-Behçet.25

MAL DI TESTA

Il mal di testa è il sintomo neurologico più comune e si verifica nel 70% dei pazienti con BD. Il mal di testa può derivare da diverse cause, tra cui il mal di testa non strutturale di BD, p-NBS, CVST, in associazione con l’infiammazione oculare e il mal di testa primario coesistente (ad es., emicrania o cefalea di tipo tensivo).

In una serie di casi,26 è stato osservato che il dolore parossistico simile all’emicrania si è verificato con esacerbazione delle caratteristiche sistemiche di BD. Può essere spiegato da un mal di testa vascolare innescato dall’attività della malattia immunomediata in individui sensibili e può essere visto fino al 18% dei pazienti con BD. Questo tipo di mal di testa non è specifico per l’emicrania e mal di testa simili sono stati descritti in alcuni altri disturbi infiammatori sistemici, come il lupus eritematoso sistemico.26

COINVOLGIMENTO DEL SISTEMA NERVOSO PERIFERICO

Il coinvolgimento della PNS con manifestazioni cliniche è estremamente raro nella BD. Mononeurite multiplex, una neuropatia periferica prominente negli arti inferiori; poliradicoloneurite, una neuropatia assonale sensomotoria; e una neuropatia sensoriale assonale con episodi ricorrenti di miosite sono stati riportati. Sebbene il coinvolgimento primario della PNS sia raro nella BD, si deve tenere presente che la polineuropatia può verificarsi come effetto collaterale secondario al trattamento con talidomide o colchicina.18

COINVOLGIMENTO NEUROLOGICO SECONDARIO

Le complicanze neurologiche secondarie al coinvolgimento sistemico di BD, come emboli cerebrali da complicanze cardiache di BD o aumento della pressione intracranica secondaria alla sindrome della vena cava superiore, sono problemi neurologici indiretti osservati in BD. La neurotossicità del SNC con ciclosporina e la neuropatia periferica secondaria all’uso di talidomide o colchicina sono complicanze neurologiche correlate ai trattamenti per la BD.11

STUDI DIAGNOSTICI

Esami del sangue

Nessun test di laboratorio fornisce una diagnosi definitiva di BD. Sebbene il tasso di sedimentazione degli eritrociti sia stato segnalato per essere associato con l’attività di BD, non c’è relazione definita fra il tasso elevato di sedimentazione degli eritrociti o la proteina C-reattiva e l’attività di NBS. La prova di HLA può sostenere la diagnosi nelle popolazioni in cui la malattia è associata con il fenotipo HLA-B51 e può aiutare nella diagnosi differenziale. Pur essendo uno dei criteri diagnostici, il test di patergia ha una bassa sensibilità. Secondo le raccomandazioni di consenso del Gruppo consultivo internazionale di Neuro Behçet, un test di patergia positivo in un paziente con sospetta BD e caratteristiche BD sistemiche contribuisce in modo significativo alla diagnosi; tuttavia, un test negativo non esclude NBS.13

Liquido cerebrospinale

La patologia del liquido cerebrospinale (CSF) si trova nel 70-80% dei pazienti con coinvolgimento del SNC in NBS. Se eseguito durante la fase acuta, gli studi sul CSF di solito mostrano cambiamenti infiammatori nella maggior parte dei casi di NBS con coinvolgimento parenchimale. Nella maggior parte dei casi parenchimali si prevede un aumento del numero di cellule, fino a 100/mL o più, con livelli proteici modestamente elevati. Quando il rubinetto spinale viene eseguito nella fase acuta, è probabile che le cellule aumentate mostrino una predominanza neutrofila, ma questa non è sempre la regola e si può notare anche una prominenza linfocitica. Nelle fasi successive, il numero di cellule diminuisce e i linfociti sono quasi sempre il tipo di cellule prominente.10

Le bande oligoclonali sono generalmente assenti, non superiori al 15-20%.27 Sono state riportate anche concentrazioni elevate di IL-6 nel liquido cerebrospinale di pazienti con NBS progressivo sia acuto che cronico in relazione all ‘ attività della malattia.28

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Nei paesi con un’alta incidenza di BD, tutte le infiammazioni uveali ricorrenti croniche, in particolare le infiammazioni panuveali, devono essere differenziate dalla BD. I pazienti devono essere esaminati e seguiti per altre manifestazioni di questo complesso di sintomi. Nei pazienti che presentano sintomi di ipertensione intracranica e nei quali il neuroimaging rivela trombosi in uno o più seni venosi cerebrali, la BD deve essere inclusa nella diagnosi differenziale. La diagnosi differenziale di p-NBS contiene sclerosi multipla, ictus nei giovani adulti, vasculite del SNC, neurosarcoidosi, tubercolosi del SNC, glioma del tronco cerebrale, astrocitoma di alto grado e linfoma primario del SNC.29

GESTIONE DELLA SINDROME DI NEURO-BEHÇET

Trattamento della sindrome di Neuro-Behçet parenchimale

Non esistono studi controllati per la gestione del coinvolgimento vascolare, gastrointestinale e neurologico della BD.Le strategie di trattamento 30 per NBS dipendono principalmente dall’esperienza clinica dei neurologi coinvolti. Le opzioni di trattamento includono impulsi di metilprednisolone per via endovenosa ad alte dosi per 5-10 giorni, seguiti da un cono di prednisolone orale (1 mg/kg per un massimo di 4 settimane o fino a quando non si osserva un miglioramento) e devono essere seguiti con una dose di glucocorticoidi per via orale per 2-3 mesi al fine di prevenire le recidive precoci.18

Dopo che la remissione è indotta, il trattamento a lungo termine con gli agenti immunosoppressori deve essere preso in considerazione in pazienti con coinvolgimento del SNC parenchimale perché questa forma nella maggior parte dei pazienti può essere seguita da una ricaduta o da un decorso progressivo secondario e può provocare deficit fisici e cognitivi significativi che portano a disabilità neurologica.

Colchicina, azatioprina, ciclosporina, ciclofosfamide, metotrexato, clorambucile, talidomide, IFN-alfa e agenti anti-TNF sono tra i farmaci utilizzati per il trattamento preventivo delle caratteristiche sistemiche di BD e sono stati anche sperimentati per il coinvolgimento del SNC.

Nel coinvolgimento neurologico, l’azatioprina ha mostrato una tendenza a migliorare l’esito a lungo termine del coinvolgimento neurologico in una grande serie incontrollata. La ciclosporina è un trattamento efficace nei pazienti con BD che hanno coinvolgimento oculare; tuttavia, i medici devono essere consapevoli del rischio più elevato di sviluppare la malattia del SNC durante il trattamento con ciclosporina e deve essere evitato nei pazienti con NBS accertata.

È stato dimostrato che nei pazienti con NBS che presentavano recidive cliniche in corso con immunosoppressori singoli o multipli, il passaggio a infliximab preveniva ulteriori recidive e stabilizzava la disabilità.31 Settantaquattro pazienti con BD senza NBS sono stati sottoposti a infliximab per coinvolgimento arterioso o oculare a causa del fallimento di altri immunosoppressori, nessuno dei quali aveva sviluppato NBS al momento dell’ultimo follow-up.L’efficacia dei blocchi del TNF per i pazienti con NBS grave e resistenza a regimi immunosoppressivi standard è stata dimostrata anche in un’altra serie di casi recenti.32

L’approccio attuale degli autori nel trattamento di NBS dipende dalla gravità dell’evento neurologico iniziale, così come dalle manifestazioni sistemiche di BD. Il trattamento è deciso in consultazione con il reumatologo curante del paziente. Se il paziente ha fattori prognostici poveri e sintomi sistemici frequenti, è usuale iniziare infliximab in prima linea, altrimenti azatioprina 2.5 mg / kg al giorno è iniziato con si assottiglia steroidi orali.

Trattamento della trombosi del seno venoso cerebrale

La trombosi venosa di BD viene solitamente trattata con steroidi ad alta o media dose perché è accettato che la formazione di coaguli nelle vene sia causata da un’infiammazione endoteliale di basso grado, piuttosto che dall’ipercoagulabilità; tuttavia, l’anticoagulazione è il trattamento primario nella trombosi venosa sistemica e CVST di qualsiasi eziologia. In CVST questo approccio rimane ancora controverso poiché i pazienti con BD con CVST hanno maggiori probabilità di avere una malattia sistemica a grandi vasi, inclusi aneurismi polmonari e periferici che comportano un alto rischio di sanguinamento. L’uso dell’anticoagulazione deve essere considerato solo dopo che tali possibilità sono state escluse. Recidive di CVST, sebbene non comuni, sono possibili nella BD e, poiché questi pazienti sono anche a più alto rischio di sviluppare altri tipi di coinvolgimento vascolare, in alcuni di questi pazienti con CVST è raccomandata anche azatioprina a lungo termine.29

PROGNOSI

Il coinvolgimento del tronco cerebrale o del midollo spinale, le frequenti ricadute, la progressione precoce della malattia e l’elevata pleocitosi del CSF sono caratteristiche prognostiche scarse per i p-NBS. Iniziazione con disabilità grave, decorso progressivo primario o secondario, febbre all’esordio, recidiva durante la riduzione degli steroidi, segni meningei e coinvolgimento della vescica sono talvolta associati a risultati scadenti. Caratteristiche sistemiche associate al sesso l’età all’esordio non modifica la prognosi di NBS.Sebbene l ‘ esito neurologico sia migliore nei pazienti con CVST, questi pazienti possono avere mortalità e morbilità significative a causa di un più grave coinvolgimento dei vasi sistemici.29

CONCLUSIONE

BD richiede un approccio multidisciplinare che coinvolge i reparti di reumatologia, dermatologia, oftalmologia e neurologia. Il coinvolgimento neurologico nella BD è riassunto nella Tabella 2. NBS parenchimale colpisce la giunzione telencefalico-diencefalico, tronco cerebrale, e il midollo spinale, e questi pazienti presenti con un inizio subacuta di forte mal di testa, disartria, atassia, e emiparesi. La caratteristica clinica prominente di CVST in NBS è cefalea severa che si sviluppa solitamente nell’arco di alcune settimane. Gli impulsi endovenosi di metilprednisolone ad alte dosi per 7-10 giorni, seguiti da graduale assottigliamento orale per 3-6 mesi, vengono utilizzati per episodi acuti. Sebbene non ci sia uno studio randomizzato per il trattamento a lungo termine, è stato utilizzato l’inizio di azatioprina o infliximab, a seconda della gravità della recidiva e dei sintomi associati alla BD.