L’approccio combinato al trattamento con melasma produce i migliori risultati

Quando si stabilisce un piano di trattamento per i pazienti con melasma, è fondamentale consigliarli sulle aspettative realistiche.

“È importante che capiscano che questa è una condizione cronica, quindi richiede una terapia di mantenimento a lungo termine”, ha detto Arisa E. Ortiz, MD, al virtual annual Masters of Aesthetics Symposium. “Possiamo migliorare il melasma, ma è difficile curare il melasma.”

Mentre l’idrochinone e altri agenti sbiancanti sono i pilastri tipici del trattamento, le bucce chimiche con acido glicolico, acido tricloroacetico e acido salicilico possono beneficiare di alcuni individui. “Per le bucce chimiche, mi piacciono molto le bucce di acido glicolico perché non ci sono tempi di inattività; si sbuccia a livello microscopico”, ha detto il dottor Ortiz, che è direttore di laser e dermatologia cosmetica presso l’Università della California, San Diego. “Questo è qualcosa che potrebbe essere necessario ripetere mensilmente, e avere una settimana di peeling può essere difficile da superare ogni mese.”

Altri trattamenti comuni del melasma includono i laser, la luce pulsata intensa (IPL) ed i farmaci orali. “Personalmente non sono impressionato dalla microdermoabrasione per il melasma, quindi non lo uso molto”, ha detto. “Con il trattamento laser, vuoi assicurarti di utilizzare laser a bassa energia in modo che non li esacerbino o li facciano ricadere o rimbalzare.”

Mentre l’idrochinone è un pilastro della terapia,” non puoi usarlo cronicamente a causa del rischio di ocronosi (oscuramento permanente), quindi devi prendere le vacanze di droga”, ha detto il dottor Ortiz. “Durante quelle vacanze di droga, si desidera assicurarsi che i pazienti abbiano un agente sbiancante nonidrochinone in modo che non si infiammino.”Le opzioni includono lignina perossidasi, oligopeptide, Lytera, Melaplex, 4-n-butilresorcinolo, crema di cisteamina, acido tranexamico e antiossidanti orali.

In uno studio promosso dall’SkinMedica, i ricercatori hanno condotto uno studio randomizzato, in doppio cieco, mezza faccia di studio nelle femmine con moderata a grave viso iperpigmentazione per valutare l’efficacia e la tollerabilità di tre nuovi pelle sbiancante formulazioni contenenti SMA-432, un inibitore della prostaglandina E2, rispetto topico con il 4% di idrochinone (J Farmaci Dermatol 2012 Dic;11:1478-82). Hanno scoperto che le formulazioni cutanee nonidrochinoniche erano meglio tollerate e erano altrettanto efficaci del 4% di idrochinone.

In uno studio separato non pubblicato su 22 femmine, i ricercatori hanno valutato l’efficacia del U.SK Advanced Defense Booster, che contiene acido ferulico, acido maslinico, peptidi ed estratto di foglie di ulivo. Hanno osservato che il 98% dei pazienti ha visto un miglioramento dopo 28 giorni di trattamento.

Quando si tratta di utilizzare i laser per il trattamento del melasma, i dispositivi a bassa energia forniscono i migliori risultati. “Preferisco usare qualcosa come i laser a diodi frazionari 1927 nm a 3.densità 75%, densità davvero bassa perché c’è meno rischio di rimbalzo”, ha detto il dott. “Migliorano anche la permeabilità della pelle per l’uso di prodotti topici.”

In uno studio osservazionale su 27 pazienti di sesso femminile con melasma refrattario, Arielle Kauvar, MD, direttore di New York Laser & Cura della pelle, ha combinato la microdermoabrasione con il ND Q-switched:YAG (Laser in chirurgia e medicina 2012; 44:117-24). “Le impostazioni che ha usato erano molto basse, quindi non c’era un endpoint clinico o nessun sbiancamento”, ha detto il dottor Ortiz. Nello specifico, ha usato un laser a 1.6-2 J / cm2 con una dimensione spot di 5 o 6 mm immediatamente dopo la microdermoabrasione per 4 settimane. “Ha ottenuto un buon miglioramento utilizzando un regime di cura della pelle di protezione solare, idrochinone e tretinoina o vitamina C”, ha detto. “La remissione è durata almeno 6 mesi.”

In uno studio presentato alla riunione annuale 2019 dell’America Society for Laser Medicine and Surgery, Dr. Ortiz e Tanya Greywal, MD, dell’Università della California, San Diego, hanno utilizzato tre passaggi del laser Nd:YAG 10764-nm per trattare 10 soggetti con tipi di pelle melasma 2-5. Il dispositivo ha una durata dell’impulso di 650 microsecondi, una dimensione dello spot di 6 mm e una modalità di energia di 11-14 J/cm3. “Non ci sono stati tempi di inattività con questi pazienti, e hanno visto un miglioramento medio del 26% -50% già da 3 settimane”, ha detto. “I pazienti hanno richiesto più trattamenti per vedere una risoluzione adeguata, ma non è stata richiesta alcuna anestesia o crema paralizzante. Questa è una buona opzione per i pazienti che necessitano di un trattamento di mantenimento cronico.”

Anche i topici svolgono un ruolo chiave dopo il trattamento laser del melasma. Dr. Ortiz caratterizzato clobetasol come “un po’ come l’unguento magico.”Usa un’applicazione immediatamente dopo la procedura” ogni volta che sono preoccupato per un paziente che ha iperpigmentazione postinfiammatoria o se non voglio che i pazienti con melasma rimbalzino. Può aiutare a ridurre il gonfiore e l’infiammazione per ridurre il rischio di iperpigmentazione postinfiammatoria.”

I ricercatori hanno scoperto che c’è una componente vascolare al melasma. Paolo M. Friedman, MD, del Dermatology and Laser Surgery Center, Houston, ei suoi colleghi hanno utilizzato la spettrocolorimetria per rilevare una componente vascolare prominente sottostante in 11 pazienti con melasma (Laser Surg Med 2017 Jan;49:20-6). Hanno determinato che le lesioni del melasma che esibiscono l’eritema telangiectatico sottile o subclinico possono essere migliorate dalla terapia laser vascolare-mirata combinata insieme alla terapia laser a diodi a bassa potenza frazionaria. “Un parallelo miglioramento dell’eritema telangiectatico suggerisce una relazione tra la vascolarizzazione sottostante e l’iperpigmentazione”, ha detto il dott. Ortiz, che non era affiliato allo studio. “Quindi, i pazienti che hanno una componente vascolare al loro melasma possono effettivamente migliorare l’efficacia.”

Un’altra strategia per i pazienti con melasma prevede il trattamento orale con estratto di polipodium leucotomos (PLE), una felce della famiglia Polypodiaceae con proprietà antiossidanti che ha dimostrato di essere fotoprotettiva contro le radiazioni UVA e UVB. “Mi piace pensarlo come una protezione solare interna”, ha detto il dottor Ortiz. “Non sostituisce la protezione solare esterna, ma aggiunge una protezione extra. E ‘ stato dimostrato di ridurre significativamente la gravità delle scottature e diminuire il rischio di cancro della pelle indotta da radiazioni UV, così come prevenire l’invecchiamento della pelle.”Il presunto meccanismo d’azione include la diminuzione del danno ossidativo mediato dai raggi UV al DNA, il miglioramento dell’attività dei sistemi antiossidanti endogeni, l’aumento della dose minima di eritema, il blocco dell’espressione della cicloossigenasi–2 indotta dalle radiazioni UV, la riduzione della soppressione immunitaria indotta dai raggi UV e la promozione dell’espressione genica soppressore p53.

In uno studio pilota controllato con placebo su pazienti con melasma con il loro normale regime di idrochinone e crema solare, 40 pazienti asiatici con melasma sono stati randomizzati a ricevere supplementazione di PLE orale o placebo per 12 settimane (J Clin Aesthet Dermatol 2018 Mar;11:14-9). Hanno scoperto che la PLE migliorava e accelerava significativamente il risultato raggiunto con idrochinone e crema solare dal primo mese di trattamento, rispetto al placebo.

Dott. Ortiz ha poi discusso il ruolo dell’acido tranexamico orale, un agente antifibrinolitico e procoagulante approvato dalla Food and Drug Administration per il trattamento della menorragia e per la prevenzione dell’emorragia in pazienti con emofilia sottoposti a estrazioni dentali. “È un derivato sintetico della lisina che inibisce l’attivazione del plasminogeno bloccando i siti leganti la lisina sulla molecola del plasminogeno ed è un punto di svolta per il trattamento del melasma”, ha detto. “Uno degli effetti collaterali è che inibisce la melanogenesi e la neovascolarizzazione. È stato efficace per il melasma, ma il suo uso è limitato dal rischio di tromboembolia. È un leggero aumento del rischio, qualcosa di cui i pazienti dovrebbero essere consapevoli, ma non qualcosa che dovrebbe spaventarci dal prescriverlo.”

In uno studio su 561 pazienti con melasma, il 90% è migliorato dopo una durata mediana del trattamento di 4 mesi e solo il 7% ha avuto effetti collaterali (J Am Acad Dermatol 2016;75:385-92). Gli effetti indesiderati più comuni sono stati gonfiore addominale e dolore. Un paziente ha sviluppato una TVP durante il trattamento, ma quella persona è stata trovata per avere una carenza della proteina S.

Il dosaggio giornaliero di acido tranexamico per la menorragia è di 3.900 mg al giorno, mentre la dose per il melasma varia da 500 mg a 1.500 mg al giorno, ha detto il Dr. Ortiz. È disponibile come pillola da 650 mg negli Stati Uniti. “Prescrivo 325 mg due volte al giorno, ma gli studi hanno dimostrato che 650 mg una volta al giorno è altrettanto efficace”, ha detto.

Prima di prescrivere l’acido tranexamico, il dottor Ortiz non ordina i laboratori, ma esegue una vasta storia di malattia presente. Lei non lo prescrive in pazienti con un aumentato rischio di coagulazione, comprese le persone che fumano e coloro che assumono contraccettivi orali o sono in supplementazione ormonale. L’uso è anche controindicato nelle persone con una malignità corrente, quelli con una storia di ictus o TVP, e coloro che hanno qualsiasi disturbo della coagulazione.

Ha concluso la sua presentazione notando che favorisce un approccio combinato al trattamento di pazienti con melasma che inizia con una protezione solare ad ampio spettro e PLE. “Per lo sbiancamento, mi piace usare il 12% di idrochinone con il 6% di acido cogico in VersaBase”, ha detto. “Una volta che li ottengo nel migliore controllo, poi li commuto al 4% idrochinone per manutenzione. Uso bucce glicoliche, laser a bassa energia e acido tranexamico se il melasma è grave e non hanno controindicazioni. Un approccio combinato raggiunge davvero i migliori risultati e la consulenza è la chiave.”

Il Dr. Ortiz ha rivelato di avere rapporti finanziari con numerose aziende farmaceutiche e di dispositivi. Lei è anche cocair di MOA.