Malattia di Kawasaki

Linea di fondo:

• Criteri diagnostici invariati della malattia di Kawasaki completa(KD)
• Algoritmo raffinato per la valutazione di sospetta KD incompleta (15-20% dei casi)
• ECO raccomandato alla diagnosi e ripetuto a 1-2 settimane e 4-6 settimane dopo il trattamento
• Gestione acuta invariata– Immunoglobulina endovenosa (IVIG) dose singola 2g/kg per 10-12 ore. Idealmente prima del giorno 10. Alcuni paesi continuano ad usare l’aspirina ad alte dosi per durate variabili.
• Ulteriori opzioni terapeutiche sono delineate per il 10-20% con febbre persistente o ricorrente
• Nuovo modello di vasculopatia KD

Che cos’è la malattia di Kawasaki?

Una malattia febbrile acuta, auto-limitata di causa sconosciuta, prevalentemente nei bambini < 5 anni. È la causa più comune di cardiopatia acquisita nei paesi sviluppati. Senza test patognomonici, dobbiamo rilevarlo clinicamente!

Epidemiologia

• Più comune in Giappone (dove è stato descritto per la prima volta) con un’incidenza annuale di 264.8 per 100 000 bambini nel 2012. L’incidenza stimata in Nord America è di 25 casi per 100 000 bambini <5 anni di età all’anno. L’Australia ha uno dei tassi più bassi segnalati (3,7 per 100 000 <5 anni di età), equivalente a 50-60 casi in tutta l’Australia all’anno. È probabile che l’attuale incidenza australiana sia più alta.
• Il rischio relativo più elevato è nei bambini asiatici, in particolare di origine giapponese
• Il rapporto tra maschi e femmine è di 1,5:1
• Colpisce prevalentemente bambini da 6 mesi a 4 anni
• I fattori predisponenti sono stati riportati in modo incoerente
• In Giappone, il tasso di recidiva è del 3% e il rischio relativo nei fratelli è dieci volte più alto

Qual è l’eziologia?

Non abbiamo idea del perché…. MA l’infiammazione sistemica risultante porta a risultati clinici associati: fegato (epatite), polmone (polmonite interstiziale), tratto gastrointestinale (dolore addominale, vomito, diarrea, idrope della cistifellea), meningi (meningite asettica, irritabilità), cuore (miocardite, pericardite, valvulite), tratto urinario (piuria), pancreas (pancreatite) e linfonodi (linfoadenopatia).

Un nuovo modello di vasculopatia della malattia di Kawasaki coinvolge tre processi che influenzano le arterie muscolari. Il primo è un’arterite necrotizzante, seguita da vasculite subacuta/cronica. Il processo finale è la proliferazione miofibroblastica luminal.

Come lo diagnostichiamo in Australia?

Criteri Diagnostici

Febbre per 5 giorni o più (in genere di alta chiodare (>39°C a 40°C) e remittent)

Più di 4/5:

• eruzione polimorfa (di solito entro 5 giorni di febbre ad esordio)

• bilaterali (non purulenta) iniezione congiuntivale (di solito inizia poco dopo l’insorgenza di febbre e spesso pezzi di ricambio limbus, avascolare zona intorno all’iride)
• membrana mucosa modifiche ad es. arrossata o le labbra secche e screpolate, fragola lingua, diffuso arrossamento orale o faringea mucose (orale, ulcere e faringea essudati non sono coerenti con KD)
• periferiche modifiche, quali ad esempio eritema delle palme o suole, edema delle mani o dei piedi, e in convalescenza desquamazione
• linfoadenopatia cervicale (> 15 mm di diametro, di solito unilaterale, singolo, camere non-purulenta e doloroso nel cervicale anteriore catena)

E l’esclusione di malattie con una presentazione simile

• infezione da Stafilococco (ad es. sindrome della pelle scottata, sindrome da shock tossico)
• Infezione da streptococco (ad esempio scarlattina, sindrome da shock tossico-simile non solo isolamento dalla gola)
• Morbillo
• Esantemi virali
• Sindrome di Steven Johnson
• Reazioni ai farmaci
• Artrite reumatoide giovanile.

Trickily, questi bambini possono avere un’infezione virale concomitante, spesso adenovirus. L’adenovirus è più probabile con faringite essudativa e congiuntivite e test PCR positivo. La malattia di Kawasaki è più probabile con eritema / gonfiore di mani e piedi, una lingua di fragola e un’eruzione inguinale desquamante.

Possono verificarsi infiammazioni e croste di un sito di iniezione recente di Bacille-Calmette-Guérin (BCG).

Si consideri una diagnosi alternativa alla malattia di Kawasaki se c’è congiuntivite essudativa, faringite essudativa, lesioni intraorali ulcerative, eruzione bollosa o vescicolare, adenopatia generalizzata o splenomegalia.

Che cos’è la malattia di Kawasaki incompleta?

Spaventosamente, questo è così facilmente perso. Costituiscono il 15-20% di tutti i casi!!
I pazienti con KD incompleta, in particolare quelli di età <6 mesi e bambini più grandi, possono manifestare ritardi significativi nella diagnosi e questi bambini sono ad alto rischio di sviluppare anomalie delle arterie coronarie.

Considera KD se:

• Bambini <6 mesi con febbre prolungata e irritabilità
• Neonati con febbre prolungata e inspiegabile meningite asettica
• Neonati o bambini con febbre prolungata e inspiegabile o di cultura-shock negativo
• Neonati o bambini con febbre prolungata e linfoadenite cervicale che non risponde alla terapia antibiotica
• Neonati o bambini con febbre prolungata e retrofaringei oroparapharyngeal flemmone che non risponde alla terapia antibiotica

Valutazione di sospetto di malattia di Kawasaki incompleta (via McCrindle BW et al. 2017) Cosa possiamo indagare?

Come suggerito dalle linee guida RCH Melbourne, tutti i pazienti devono avere

• ASOT / Anti DNAase B
• Ecocardiografia (almeno due volte: alla presentazione iniziale e, se negativo, di nuovo a 6 – 8 settimane).
• Conta piastrinica (marcata trombocitosi comune nella seconda settimana di malattia)
• Considerare il micoplasma

Inoltre, i risultati possono fornire supporto quando si considera la malattia di Kawasaki incompleta – fare riferimento all’algoritmo di cui sopra.

Evoluzione dei risultati di laboratorio tramite Tremoulet et al.

• La KD è improbabile se ESR, CRP e conta piastrinica sono normali dopo il giorno 7 di malattia.
• Bassa dei GLOBULI bianchi e linfociti predominanza suggerisce una diagnosi alternativa
• Leucocitosi è tipica della fase acuta, con predominanza di granulociti
• Normocitica, normochromic anemia è comune durante l’infiammazione
• CRP e ESR elevazione è quasi universale, CRP normalizza più rapidamente con l’infiammazione risoluzione. La VES è elevata dalla terapia con IVIG.
• La VES minimamente elevata nel contesto di una grave malattia clinica dovrebbe indurre un’indagine per la coagulazione intravascolare disseminata.
• Trombocitosi è una caratteristica che in genere non si verificano fino a quando la seconda settimana, con un picco nella terza settimana, normalizzando da 4 a 6 settimane
• Trombocitopenia può essere un segno di coagulazione intravascolare disseminata ed è un fattore di rischio per lo sviluppo di arteria coronaria anomalie
• Lievi e moderate elevazioni delle transaminasi sieriche o gammaglutamyl transpeptidasi si verificano in circa il 40% del 60% dei pazienti, e una lieve iperbilirubinemia si verifica in ≈10%.
• L’ipoalbuminemia è comune e associata a una malattia acuta più grave e prolungata
• L’analisi delle urine può mostrare piuria fino all ‘ 80% dei bambini, non specifica per KD
• Nei bambini sottoposti a puntura lombare, ≈30% dimostra pleocitosi con predominanza di cellule mononucleate, livelli normali di glucosio e livelli proteici generalmente normali.

Insidie

Febbre e piuria in un neonato o in un bambino possono essere diagnosticati come un’infezione del tratto urinario, con conseguente sviluppo di eruzioni cutanee, occhi rossi e labbra rosse attribuite a una reazione antibiotica. Irritabilità e una pleocitosi cultura-negativo del liquido cerebrospinale in un bambino con febbre prolungata suggestiva di meningite asettica (o se gli antibiotici sono stati dati, meningite parzialmente trattata) può causare una diagnosi di KD da trascurare. La linfoadenite cervicale come manifestazione clinica primaria può essere diagnosticata erroneamente come adenite batterica. I sintomi gastrointestinali sono considerati per cause chirurgiche, altri risultati fisici di KD possono essere trascurati.

Qual è il trattamento?

Puntiamo a prevenire importanti anomalie delle arterie coronarie. Tempestivo (appena possibile, idealmente entro 10 giorni) Il trattamento IVIG riduce l’incidenza di aneurismi dell’arteria coronaria (definiti da dimensioni luminali assolute) dal 25% al 4%. Gli studi con terapie aggiuntive a IVIG non hanno ridotto sostanzialmente questo rischio residuo del 4%. Gli effetti avversi sono rari, ma includono l’anemia emolitica positiva di Coomb e la meningite asettica. Il vaccino contro il morbillo, la parotite e la varicella deve essere posticipato di 11 mesi a meno che non sia ad alto rischio (chiedere consiglio, potrebbe essere necessario ripetere la vaccinazione). Se la diagnosi è ritardata, IVIG deve ancora essere somministrato (dopo il decimo giorno di malattia) SE c’è presenza di febbre, o aumento continuato della VES o CRP>3, indicando un’infiammazione in corso. L’aspirina viene utilizzata con la logica teorica di ridurre gli aneurismi delle arterie coronarie (anche se non ci sono prove ben consolidate per questo). In Australia, una dose di 3-5mg/kg al giorno dalla diagnosi fino alla revisione della cardiologia a 6 settimane è di routine. La dichiarazione appena rilasciata consiglia la somministrazione di aspirina da moderata ad alta dose (80-100 mg/kg/die) è ragionevole fino a quando il paziente non è afebrile. I pazienti devono ricevere una vaccinazione antinfluenzale stagionale.

La febbre di solito si risolve entro 36 ore dal completamento dell’infusione di IVIG; in caso contrario, si ritiene che il paziente abbia resistenza a IVIG. il 10-20% dei pazienti non risponde alla dose singola di IVIG. Ci sono dati minimi a supporto degli agenti terapeutici per il bambino con resistenza IVIG. Ripetendo la dose di IVIG, 3 giorni di steroidi pulsati ad alte dosi o 2-3 settimane di prednisolone affusolato sono tutte opzioni. Ci sono livelli più bassi di evidenza per infliximab e ciclosporina.

Anomalie delle arterie coronarie

Uno studio angiografico su 1100 pazienti ha mostrato lesioni delle arterie coronarie nel 24%, con aneurismi nell ‘ 8% e un numero di pazienti con stenosi e occlusioni. Il rigurgito valvolare è solitamente di gravità da lieve a moderata e si risolve prima del follow-up. MR può verificarsi dopo la fase acuta da ischemia miocardica. I pazienti dopo KD hanno dimostrato di avere anomalie funzionali e anatomiche dell’aorta con implicazioni a lungo termine sconosciute. La miocardite è comune durante la malattia acuta ma si prevede una risoluzione completa. La stratificazione del rischio per la gestione a lungo termine si basa principalmente sulle dimensioni luminali delle arterie coronarie massime, normalizzate come punteggi Z, ed è calibrata sul coinvolgimento passato e attuale. I pazienti con aneurismi richiedono un follow-up cardiologico ininterrotto e ininterrotto per tutta la vita.

Qual è la prognosi?

1. Il tasso di mortalità dei casi è < 0.1% in Giappone, praticamente tutti da sequele cardiache.
2. Picco di mortalità si verifica da 15 a 45 giorni dopo l’insorgenza di febbre, durante i quali consolidata coronarica vasculite si verifica in concomitanza con marcata elevazione del numero di piastrine e di uno stato di ipercoagulabilità
3. Coronarica aneurismi da KD e rappresentano il 5% delle sindromi coronariche acute (ACS) in adulti <40 anni di età

In Sintesi:

• Essere consapevoli dei criteri diagnostici della malattia completa di Kawasaki (KD)
• Più alto rischio relativo nei bambini asiatici, in particolare ascendenza giapponese
• Considerare sempre KD incompleto (15-20% dei casi) e fare riferimento all’algoritmo se preoccupazioni, ci sono insidie!
• Collegamento con la cardiologia per quanto riguarda un ECHO
• Gestione acuta immodificata– Immunoglobulina endovenosa (IVIG) dose singola 2g/kg in 10-12 ore. Idealmente prima del giorno 10. Alcuni paesi continuano ad usare l’aspirina ad alte dosi per durate variabili.
• Altre opzioni terapeutiche sono indicate per il 10-20% con persistenti o ricorrenti di febbre, il minimo di prove per questi
• Nuovo modello di KD vasculopatia ma siamo ancora nel buio per quanto riguarda l’eziologia
• Coronarica aneurismi da KD rappresentano circa il 5% delle sindromi coronariche acute (ACS) in adulti <40 anni di età

riferimenti Selezionati

McCrindle BW, Rowley AH, Newburger JW, et al. Diagnosi, trattamento e gestione a lungo termine della malattia di Kawasaki: Una dichiarazione scientifica per gli operatori sanitari dell’American Heart Association. Circulation2017; Mar 29

Yim D, Curtis N, Cheung M, Burgner D. Aggiornamento sulla malattia di Kawasaki: Epidemiologia, eziologia e patogenesi. Journal of Paediatrics and Child Health 49 (2013) 704-708

Linee guida di pratica clinica, Royal Children’s Hospital, Melbourne

Kim DS, malattia di Kawasaki. Yonsei Medical Journal. 47 (2006) (6): 759–72. PMC 2687814 PMID 17191303. doi: 10.3349 / ymj.2006.47.6.759

Yim D, Curtis N, Cheung M, Burgner D. Un aggiornamento sulla malattia di Kawasaki II: Caratteristiche cliniche, diagnosi, trattamento ed esiti. Journal of Paediatrics and Child Health 49 (2013) 614-623

Tremoulet AH, Jain S, Chandrasekar D, Sun X, Sato Y, Burns JC. Evoluzione dei valori di laboratorio in pazienti con malattia di Kawasaki. Pediatr Infect Dis J. 2011;30:1022-1026

Il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione. Profilo del liquido cerebrospinale in pazienti con malattia acuta di Kawasaki. Pediatr Infect Dis J. 1998; 17:478-481