Meningite Coccidioidal (CM)

La disseminazione extrapolmonare più deleteria è la diffusione di Coccidioides spp. al sistema nervoso centrale (SNC) che causa la meningite. Una puntura lombare con analisi del liquido cerebrospinale (CSF) deve essere eseguita in qualsiasi paziente con coccidioidomicosi sospetta o precedentemente diagnosticata che presenta mal di testa, visione sfocata, fotofobia, meningismo, declino della cognizione, cambiamenti dell’udito e deficit neurologico focale. Come illustrato in un recente studio retrospettivo, non vi sono prove a sostegno dell’analisi di routine del CSF in pazienti appartenenti a gruppi a rischio (età, etnia, titolo di CF, ecc.) se non hanno sintomi del SNC (1). La diagnosi di CM si basa su un test sierologico positivo (ID / CF) o coltura di CSF. L’analisi del CSF mostra tipicamente un numero elevato di globuli bianchi con pleocitosi mista o linfocitica, un alto livello di proteine (a volte misurabile in g/dL piuttosto che in mg/dL) e un basso livello di glucosio. Gli studi di imaging sono utili per valutare le complicanze associate alla meningite. Le caratteristiche iniziali della malattia possono essere difficili da distinguere da altre eziologie senza test dettagliati, in particolare la tubercolosi e persino le malattie autoimmuni.

Se non trattata, la CM è uniformemente fatale (2). In una serie storica riportata da Vincent et al, prima della disponibilità di antifungini, sono stati seguiti diciassette pazienti con CM che sono morti entro 31 mesi (2). Questa revisione ha anche commentato le statistiche di sopravvivenza combinate descritte in cinque segnalazioni di 117 pazienti in cui il 91% dei pazienti con CM è morto entro un anno e tutti sono morti entro 2 anni. Sebbene la fatalità sia migliorata con l’uso di AmB e azoli, la morbilità è ancora sostanziale a causa delle complicazioni della malattia, dei dispositivi utilizzati per la gestione del trattamento e degli effetti collaterali dei farmaci, poiché sono necessarie dosi raccomandate molto più elevate per un periodo di tempo prolungato (3).

Le complicanze più comuni pericolose per la vita della meningite includono idrocefalo, vasculite del SNC, ischemia cerebrale, infarto, vasospasmo ed emorragia. Possono anche essere riscontrati meningite basilare e coinvolgimento del midollo spinale. Nei pazienti con idrocefalo, è necessario uno shunt ventricolare per la decompressione. Tali shunt, spesso posizionati distalmente nella cavità addominale possono sviluppare infezioni secondarie, ostruzione dovuta a coccidioidomicosi persistente e / o pseudocisti addominali (4). Non è raro che i pazienti richiedano revisioni multiple dello shunt. Come illustrato in diversi casi, l’ostruzione ripetuta dello shunt e l’isolamento del fungo dovrebbero avvisare uno a cercare una terapia antifungina alternativa. Alcuni medici hanno usato steroidi per vasculite anche se questo è considerato aneddotica.

Per il trattamento della CM, la maggior parte dei medici preferisce la terapia con fluconazolo orale (5). Sebbene la dose studiata in uno studio clinico incontrollato fosse di 400 mg, è comune iniziare la terapia con 800-1200 mg al giorno di fluconazolo (3, 6). Prima dell’avvento degli azoli, l’amfotericina B deossicolato (AmB) era l’unico farmaco di scelta, ma era inefficace quando somministrato per via endovenosa e richiedeva frequenti somministrazioni per via intratecale (IT). A causa delle sfide di somministrazione, della tossicità associata a questa via e della mancanza di esperienza nell’utilizzo di questo metodo, gli attuali praticanti raramente ricorrono a raccomandare AmB come terapia iniziale, sebbene le formulazioni lipidiche siano state utilizzate con successo nell’impostazione di salvataggio (7). Anche se non ci sono prove che confrontano AmB e fluconazolo, il tasso di risposta di AmB IT ha variava da 51% -100% in studi pubblicati prima del 1986 e con fluconazolo il tasso è vicino al 79% (6, 8). Con fluconazolo sintomi risolvere entro 4-8 mesi anche se c’è un ritardo nella normalizzazione delle anomalie CSF che possono persistere in presenza di uno shunt. Sulla base dell’esperienza clinica e a causa di una recidiva estremamente elevata del 78% osservata in una piccola serie quando la terapia viene interrotta, si raccomanda un trattamento permanente con azoli (9).

Valutare la risposta di un paziente alla terapia è principalmente una questione di valutazione seriale e giudizio clinico. I segni favorevoli includono il ritorno al funzionamento premorboso, la diminuzione dei titoli CF e l’eccellente aderenza alle cure mediche e alla terapia. Alcuni pazienti con meningite cronica hanno una malattia refrattaria con scarso recupero o miglioramento eccezionalmente lento. Per valutare il miglioramento microbiologico e sierologico può essere necessaria una combinazione di sierologia e una valutazione ripetuta del liquido cerebrospinale. La consulenza di aderenza, la valutazione delle interazioni della droga-droga, il monitoraggio terapeutico della droga e la considerazione della terapia antifungina alternativa possono essere necessarie. Per i pazienti affetti da CM che stanno fallendo il trattamento e / o hanno una malattia coccidioidea refrattaria, possono essere necessari regimi di salvataggio. Sia voriconazolo che posaconazolo sono stati utilizzati in questa situazione, con un crescente numero di serie di casi ed esperienza clinica a supporto del loro uso.

1. Thompson G, 3rd, Wang S, Bercovitch R, et al. L’analisi di routine del CSF in coccidioidomicosi non è richiesta. PLoS uno 2013; 8 (5): e64249.
2. Vincent T, Galgiani JN, Huppert M, Salkin D. La storia naturale della meningite coccidioidea: VA-Studi cooperativi delle forze armate, 1955-1958. Clin Infect Dis 1993; 16 (2): 247-54.
3. Johnson RH, Einstein HA. Meningite coccidioidea. Malattie infettive cliniche : una pubblicazione ufficiale della Infectious Diseases Society of America 2006; 42(1): 103-7.
4. Hibbett DS, Binder M, Bischoff JF, et al. Una classificazione filogenetica di livello superiore dei funghi. Mycol Res 2007; 111 (Pt 5): 509-47.
5. Galgiani JN, Ampel NM, Blair JE, et al. Coccidioidomicosi. Malattie infettive cliniche: una pubblicazione ufficiale della Infectious Diseases Society of America 2005; 41 (9): 1217-23.
6. Galgiani JN, Catanzaro A, Cloud GA, et al. Terapia con fluconazolo per meningite coccidioidea. Il gruppo di studio NIAID-Mycoses. Annali di medicina interna 1993; 119(1): 28-35.
7. Mathisen G, Shelub A, Truong J, Wigen C. Meningite coccidioidale: presentazione clinica e gestione nell’era del fluconazolo. Medicina 2010; 89(5): 251-84.
8. Bouza E, Dreyer JS, Hewitt WL, Meyer RD. Meningite coccidioidea. Un’analisi di trentuno casi e revisione della letteratura. Medicina 1981; 60(3): 139-72.
9. Dewsnup DH, Galgiani JN, Graybill JR, et al. È mai sicuro interrompere la terapia azolica per la meningite Coccidioides immitis? Annali di medicina interna 1996; 124 (3): 305-10.