Microscopia capillare Nailfold nei bambini sani e nelle malattie reumatiche infantili: uno studio osservazionale prospettico singolo cieco / Annali delle malattie reumatiche

DISCUSSIONE

Il nostro studio è unico nel misurare i parametri della vascolarizzazione nailfold in un ampio spettro di età e malattia. Le modifiche della metodologia capillaroscopica descritte in questo articolo hanno combinato i vantaggi della microscopia classica a largo campo con l’elaborazione delle immagini al computer.

Diversi metodi di capillaroscopia nailfold sono stati riportati negli ultimi due decenni, tra cui la capillaroscopia diretta in vivo,la fotomicrografia a campo largo (panoramica) 11,22,24, 25,5,6,12,16-18,23 o videocapillaroscopia e analisi computerizzata delle immagini.13,26-28 Nella maggior parte dei metodi, il tempo impiegato per il conteggio capillare (capillaroscopia diretta in vivo) o l’acquisizione di immagini (fotomicrografia a campo largo) preclude il loro uso nei bambini piccoli e la mancanza di immagini registrate impedisce studi seriali. I vantaggi del nostro metodo erano nella scansione rapida di nailfold e nella cattura rapida delle immagini delle aree più anormali. Il processo di digitalizzazione ha portato a immagini capillari in bianco e nero chiaramente distinguibili in cui i parametri quantitativi e qualitativi potevano essere valutati facilmente sullo schermo del computer. Abbiamo dimostrato una buona riproducibilità e correlazioni con la malattia.

Densità capillare lineare

Questa è la prima volta che la densità capillare lineare è stata valutata oggettivamente in soggetti sani di età compresa tra 2 e 58 anni in un singolo studio. La tendenza della densità capillare ad aumentare con l’età (fig 3) può essere una parte del processo di maturazione ed è stata osservata da altri autori.12,15,29 Nei bambini più grandi e negli adolescenti questa tendenza è meno notevole.13,27 La densità capillare lineare che abbiamo dimostrato nella popolazione adulta sana era simile a quella riportata da Lefford e Edwards30 e da Houtman et al, 9 ma leggermente inferiore a quella riportata da altri.11,24,31,32 Una ragione di questa discrepanza potrebbe risiedere nella natura della stessa vascolarizzazione delle unghie. I capillari nel chiodo possono trovarsi in piani diversi, e nella nostra tecnica di solito solo un piano è sufficientemente focalizzato al microscopio per consentire il conteggio e la misurazione. In secondo luogo, la fila finale dei capillari del chiodo non è sempre chiaramente distinguibile dai capillari nelle papille dermiche adiacenti.

La densità capillare delle unghie sembra essere simile nei bambini sani in tutta Europa. Gli autori francesi hanno riportato una densità capillare media di 9 capillari / mm nei bambini fino a 10 anni di età, rispetto a 10 capillari / mm in quelli più anziani.15 Un gruppo italiano ha mostrato una conta capillare leggermente più elevata, che va da 9 capillari / mm nei neonati a 14 capillari / mm negli adolescenti.29 Nel più grande studio riportato, Terreri e colleghi hanno scoperto che la densità capillare media era nell’intervallo di 6,8–7,3 capillari/mm in 329 bambini di età compresa tra 2,1 e 16,7 anni.12 Utilizzando un metodo digitalizzato di analisi dell’immagine capillare, gli autori britannici hanno trovato una densità capillare nell’intervallo di 5-7, 3 capillari / mm nei bambini di età compresa tra 6-15 anni, 13, 28 simili ai nostri risultati. Abbiamo anche riscontrato una variabilità relativamente elevata tra le diverse chiodature di un soggetto e tra soggetti all’interno di specifici gruppi di malattie, suggerendo una vasta gamma di normalità per questo parametro. Wildt et al hanno trovato una buona correlazione tra i risultati di densità ottenuti mediante capillaroscopia diretta e l’analisi computerizzata di fotografie nailfold, ma c’era una tendenza verso valori leggermente più alti dal metodo di capillaroscopia diretta. La messa a fuoco di precisione durante l’esame potrebbe consentire una migliore visualizzazione dei capillari che si trovano nei piani adiacenti.26

La nostra scoperta di una densità capillare inferiore nei bambini con malattie del tessuto connettivo (JDMS, SSc, MCTD) era in accordo con studi simili nei bambini e negli adulti.3,4,9,20,27,30,33 La variabilità all’interno di questo gruppo (fig 1, tabella 2) è stata probabilmente causata da differenze nell’attività e nella durata della malattia in cui sono stati inclusi i bambini con remissione prolungata della malattia e quelli con malattia attiva. La densità capillare nei gruppi pediatrici di controllo della malattia (JIA, RS, LES) non differiva significativamente da quella dei bambini sani. Negli adulti, sono disponibili dati quantitativi per l’artrite reumatoide e il LES e allo stesso modo non mostrano alcuna differenza significativa nella densità capillare rispetto agli adulti sani.9,30,33

Larghezza capillare

La larghezza capillare è un parametro più controverso per il quale non esiste una tecnica di punteggio universalmente concordata. Abbiamo basato il nostro metodo di valutazione sul lavoro di Maricq, in cui l’allargamento capillare è stato definito come un aumento da quattro a 10 volte della dimensione capillare. I capillari decisamente ingranditi hanno una larghezza del ciclo di almeno 90-150 µm.11,17,22,23,33,34 Altri autori designano capillari di almeno 50 µm come ingranditi10, 35 o esprimono la dimensione dei capillari in termini di larghezza dei singoli arti13, 20, 28, 30 o area del ciclo capillare.27,32 Il limite superiore della larghezza capillare normale negli adulti varia da 25 a 50 µm.10,30,33 La larghezza capillare più ampia mediana osservata nei gruppi di controllo corrispondeva ai dati pubblicati.13 Non sorprendentemente, la larghezza capillare è stata ingrandita nel gruppo CTD di un fattore di 2,5. La capillaroscopia quantitativa basata su computer è stata utilizzata per dimostrare differenze significative nell’area del ciclo capillare tra bambini sani e quelli con JDMS.27 Sfortunatamente, il numero di pazienti nei singoli sottogruppi CTD era insufficiente per consentire l’analisi statistica.

I dati semiquantitativi e qualitativi su tortuosità, capillari anormali, avascolarità e disarrangement sono più difficili da interpretare oggettivamente e confrontare con i dati pubblicati poiché le tecniche di valutazione non sono unificate. La definizione delle anomalie di forma dei capillari chiodati rimane una misura soggettiva.11,12,21,24

Tortuosità capillare

La tortuosità sembrava essere il meno affidabile dei parametri che abbiamo valutato. Abbiamo riscontrato un’elevata variabilità interindividuale all’interno dei gruppi di malattie e dei controlli sani. I nostri dati non corrispondevano bene agli studi precedenti, dove percentuali di loop tortuosi di >20% erano considerate anormali.21,24 Questa discrepanza può essere dovuta a differenze nell’interpretazione di” hair-pin “rispetto ai capillari” tortuosi”.

Capillari anormali e avascularity

La presenza di capillari anormali è stata ampiamente riportata e la sua associazione con la malattia del tessuto connettivo ben consolidata.23 La percentuale di pazienti nel gruppo CTD che avevano un numero significativo di capillari anormali era simile a quella riportata da Kabasakal e colleghi.33 Altri hanno anche dimostrato che un pattern capillare nailfold anormale nei bambini con sindrome di Raynaud suggerisce che può essere secondario a un CTD sottostante come sclerodermia sistemica.25,36 Non abbiamo visto capillari anormali in nessun adulto sano, in contrasto con altri che hanno riferito che tra il 15 e il 34% degli adulti sani hanno capillari anormali.11,33 Nella più grande serie pediatrica, Terreri et al hanno riportato la presenza (senza quantificazione) di capillari cespugliosi nel 6% e capillari bizzarri nel 27% dei bambini sani, considerandoli come una caratteristica distinta della rete capillare dei bambini.12 Capillari anormali ma regolari sono stati trovati in un bambino sano in questo studio, probabilmente riflettendo i cambiamenti maturazionali delineati altrove.14

In questo studio, l’avascolarità era un parametro semiquantitativo valutato da una scala semplificata a tre punti. Solo la presenza di aree avascolari multiple o grandi (grado 2) è stata considerata importante, poiché la profondità di campo relativamente stretta del capillaroscopio a volte riduce il numero di capillari di fine fila a fuoco. Inoltre, non era sempre possibile distinguere i capillari della fila finale da quelli della papilla dermica adiacente. Avascularity era presente solo nei pazienti con CTD, come abbiamo riportato in precedenza.37 È possibile che la definizione pubblicata di aree avascolari nelle unghie adulte sia inappropriata per i bambini, portando a una ridotta specificità. Utilizzando un sistema di punteggio più dettagliato, altri autori hanno riportato la presenza di aree avascolari in pazienti adulti con LES, fino al 7% degli adulti sani11,22 e nel 2% dei bambini sani.12 L’avascularità può riflettere ischemia o trauma locale ed è importante valutare sia la sua estensione che gli eventuali capillari anormali associati. I cappi cespugliosi che circondano un’area avascolare sono un segno di neovascolarizzazione tipicamente presente in JDMS.16,17 Pertanto riteniamo che l’analisi qualitativa dell’immagine capillare di nailfold possa migliorare i dati quantitativi oggettivi.

Disarrangement vascolare

Questo studio è stato il primo a quantificare il grado di disarrangement vascolare nailfold come parametro di punteggio globale altamente riproducibile. Un modello decisamente disordinato era praticamente assente nella popolazione di controllo studiata, indipendentemente dall’età. Né questo grado di disordine è stato osservato nei controlli della malattia LES e JIA. In linea con altre informazioni pubblicate, il disordine vascolare era presente nella maggior parte dei pazienti con CTD e corrispondeva strettamente alla presenza di capillari anormali e di avascolarità.38

In sintesi, la capillaroscopia nailfold è una tecnica clinicamente utile che può portare a dati oggettivi, riproducibili e quantitativi per discriminare tra popolazioni di controllo e malattie per malattie come JDMS e SSc. Può fornire una finestra sul processo di angiogenesi, che può essere disordinato nella malattia infiammatoria multisistemica cronica.17,18 Non è ancora chiaro se NFC sarà sufficientemente sensibile al cambiamento per essere utile per monitorare un aspetto del processo infiammatorio cronico.39