Migrazione di clip chirurgiche nel dotto biliare comune dopo colecistectomia laparoscopica

Abstract

La colecistectomia laparoscopica (LC) è attualmente il trattamento di scelta per i calcoli biliari sintomatici. Le complicanze associate includono lesioni del dotto biliare, pietre del dotto biliare comune (CBD) e migrazione di clip chirurgiche. Clip migrazione nel CBD può presentare con colangite ricorrente per un periodo di tempo. Le pietre CBD trattenute possono essere un’altra causa di colangite ricorrente. Un caso di due clip chirurgiche che migrano nel dotto biliare comune con poche pietre trattenute dopo LC è riportato qui. Il paziente ha avuto ripetuti episodi di febbre, dolore epigastrico, ittero e prurito 3 mesi dopo LC. I test di funzionalità epatica hanno rivelato caratteristiche di ittero ostruttivo. L’ecografia dell’addome ha mostrato CBD dilatato con poche pietre. In vista della colangite acuta, è stata eseguita una colangiopancreatografia retrograda endoscopica urgente, che ha dimostrato pochi difetti di riempimento e 2 densità metalliche lineari nel CBD. Alcune pietre trattenute insieme a 2 clip chirurgiche sono state rimosse con successo dal CBD mediante colangiopancreatografia retrograda endoscopica dopo papillotomia utilizzando un cesto di Dormia. Il paziente è migliorato notevolmente dopo la procedura.

© 2017 L’Autore(s). Pubblicato da S. Karger AG, Basilea

Introduzione

Una delle malattie digestive più comuni e costose è la colelitiasi. I calcoli biliari sono comuni, specialmente nella popolazione occidentale. La prevalenza di calcoli biliari negli Stati Uniti è di circa il 6% negli uomini e il 9% nelle donne. L’età avanzata, il sesso femminile e l’obesità sono alcuni fattori di rischio per i calcoli biliari. Di solito i calcoli biliari non causano alcun sintomo per tutta la vita della maggior parte delle persone che li ospitano. Queste pietre sono chiamate calcoli biliari incidentali e sono identificate quando gli studi di imaging sono fatti per diversi motivi (ad es., valutazione del dolore addominale, malattia pelvica e test di funzionalità epatica anomala). Se la persona diventa sintomatica a causa di calcoli, la condizione è chiamata malattia da calcoli biliari. La malattia da calcoli biliari non complicata si riferisce a uno stato associato alla colica biliare in assenza di complicazioni. Le complicanze della malattia da calcoli biliari includono colecistite acuta, coledocolitiasi e pancreatite biliare.

Mentre la maggior parte dei pazienti con calcoli biliari incidentali non svilupperà sintomi attribuibili ai calcoli biliari, circa il 15-25% diventerà sintomatico durante 10-15 anni di follow-up, ma i loro sintomi iniziali in genere non sono gravi . I pazienti che sviluppano sintomi riportano inizialmente coliche biliari piuttosto che sintomi associati alle complicanze della malattia da calcoli biliari. Poiché il tasso di mortalità correlato alla colelitiasi incidentale è notevolmente inferiore a quello associato al trattamento, la colecistectomia profilattica non è indicata nei pazienti asintomatici. Una volta che i sintomi si sviluppano, tendono a ripresentarsi e quindi aumentare il rischio per le complicanze della malattia di calcoli biliari. Pertanto, la colecistectomia non deve essere ritardata dopo lo sviluppo dei sintomi biliari. Il trattamento non chirurgico elettivo dei calcoli biliari è consigliato in tutti i pazienti sintomatici che sono candidati poveri per la chirurgia.

Colecistectomia rimane il gold standard per il trattamento della malattia di calcoli biliari. Circa 60.000 colecistectomie sono state eseguite nel Regno Unito nel 2015. Circa 750.000 colecistectomie laparoscopiche (LC) vengono eseguite annualmente negli Stati Uniti (circa il 90% di tutte le colecistectomie). Il tasso complessivo di complicanze gravi rimane ancora superiore a quello osservato nella colecistectomia aperta, nonostante l’aumento dell’esperienza con la procedura negli ultimi tanti anni . Laparoscopia nel tempo presente è fatto da 3 porte, 4 porte, o tecnica single-port, anche se può anche essere eseguita attraverso un’incisione addominale superiore destro aperto. Poiché l’approccio laparoscopico non richiede il taglio del muscolo retto dell’addome, è associato a meno dolore postoperatorio e buon effetto cosmetico. Una breve degenza ospedaliera con conseguente riduzione dei giorni di riposo sono ulteriori vantaggi rispetto alla colecistectomia aperta. In un’operazione LC, il dotto cistico viene diviso dopo l’applicazione di clip chirurgiche metalliche su di esso. Questa procedura ha anche poche complicazioni intrinseche come altre. Gravi complicazioni che si verificano con LC includono perdite di bile, lesioni del dotto biliare, sanguinamento e lesioni intestinali a volte.

Una delle complicanze della colecistectomia è la migrazione di clip chirurgiche nel dotto biliare comune (CBD), anche se molto rara . Una pietra CBD trattenuta è un’altra complicazione spesso mancata prima di LC. Le pietre CBD possono essere suddivise in tipi primari e secondari. Le pietre secondarie, che sono le più comuni, si formano nella cistifellea e poi migrano nel CBD. Le pietre primarie che formano de novo all’interno del CBD sono meno frequenti. La stasi svolge un ruolo importante nella formazione di calcoli del dotto biliare e può essere dovuta a stenosi o altre cause di ostruzione come corpi estranei. La clip chirurgica migrata potrebbe essere uno dei corpi estranei che forniscono il nidus per i calcoli del dotto biliare. La migrazione delle clip chirurgiche è un fenomeno ben noto fin dal loro uso in chirurgia. Ma le pietre biliari derivanti dalle clip migrate sono rare. La migrazione della clip chirurgica nel CBD come causa della pietra biliare è stata riconosciuta per la prima volta nel 1979 dopo colecistectomia aperta.

Entrambe queste complicazioni (migrazione di clip chirurgiche e pietre CBD trattenute) possono essere perse facilmente. Presentare sintomi di entrambe queste complicanze potrebbe essere colangite acuta o ricorrente in un periodo di tempo variabile. L’esatto processo fisiopatologico della migrazione della clip è tutt’altro che noto. Qui descritto è un caso con entrambe queste complicazioni. Ha presentato con colangite ricorrente 3 mesi dopo LC.

Case Report

Una signora di 38 anni ha presentato ripetuti episodi di ittero. Ittero usato per essere lieve e fluttuante in natura della durata di 5-6 giorni secondo la sua storia. Aveva anche febbre intermittente di alto grado che precedeva l’ittero. Quadrante superiore destro dolore addominale della durata di meno di 6 h accompagnato l’ittero. Ogni episodio è stato associato a lieve prurito su tutto il corpo. Il paziente si è lamentato di questi sintomi ricorrenti per le ultime 4 settimane. Ha anche sviluppato nausea e vomito negli ultimi giorni quando ha deciso di rivolgersi al medico. Aveva subito LC per colecistite acuta calcolo 4 mesi fa. Non c ” era storia passata di dolore addominale, febbre, o ittero prima LC. L’ecografia (USG) eseguita poco prima che LC mostrasse CBD non dilatato con LFT normale. L’esame clinico ha rivelato disidratazione e ittero moderato. È stata trovata per avere una temperatura di 39,2°C con tachicardia associata (HR 130/min). Cicatrici di LC precedente sono state notate sul suo addome. C’era una marcata tenerezza nell’addome in alto a destra. Gli indici di laboratorio erano i seguenti: WBC 12.100/mL, ALT 112 U/L (normale fino a 41), AST 169 U/L (normale fino a 40), ALP 671 U/L (normale fino a 130) e bilirubina totale 9,6 mg / dL (normale fino a 1,2). L’amilasi sierica era di 46 U/L (normale fino a 96) e la lipasi sierica era di 28 U / L (normale fino a 51). L’USG ha mostrato pochi calcoli distali di CBD con radichette biliari dilatate. È stata quindi confermata una diagnosi di coledocolitiasi con colangite. Il paziente è stato somministrato liquidi per via endovenosa e antipiretici con analgesici. Gli antibiotici ad ampio spettro sono stati avviati immediatamente. È stata eseguita una colangiopancreatografia retrograda endoscopica urgente (ERCP). Il pus è stato visto trasudare dalla papilla. Una piccola quantità di contrasto è stata iniettata nel CBD, che ha dimostrato più difetti di riempimento nel CBD inferiore con 2 densità metalliche lineari in uno dei difetti (Fig 1). È stata eseguita un’ampia papillotomia e alcune pietre, tra cui quella che racchiude 2 clip chirurgiche metalliche, sono state rimosse da un cestello Dormia (Fig 2). Il dolore e la febbre sono scomparsi dopo la procedura con progressiva normalizzazione della LFT. Il paziente è stato dimesso dopo 3 giorni di ricovero.

Discussione

L’incidenza a lungo termine delle pietre CBD dopo colecistectomia è di circa il 10%. La maggior parte delle pietre forma de novo, mentre alcune possono formarsi a causa di complicazioni dirette della chirurgia. I materiali di sutura o le clip metalliche possono migrare nel CBD dove fungono da nidus per la formazione di calcoli . Il primo caso di migrazione chirurgica della clip dopo LC è stato segnalato nel 1992 . Nonostante il numero molto elevato di LC eseguite in tutto il mondo, meno di 100 casi di migrazione clip chirurgica sono stati riportati in letteratura.

Il tempo mediano di migrazione della clip è solitamente di 2 anni, ma può variare da 11 giorni a 20 anni, mentre il numero mediano della clip migrata è 1 (intervallo 1-6) . L’esatta sequenza di eventi che portano alla migrazione di clip è poco conosciuta. Un possibile evento iniziale potrebbe essere la necrosi del moncone del dotto cistico. Ciò può essere dovuto alla pressione esercitata da movimenti di organi intra-addominali, ischemia o complicanze infettive . La clip migra verso un percorso di bassa resistenza (di solito il CBD) . La clip sporgente nel CBD favorisce la formazione di calcoli. A tempo debito, l’intera clip alla fine cade nel CBD mentre la pietra diventa più grande. È stata anche riportata migrazione a clip che causa ulcera duodenale o emboli . La presentazione clinica delle pietre formate a causa della migrazione della clip è simile alle pietre non iatrogene. Il tasso di successo di ERCP per la gestione di queste complicazioni è vicino all ‘ 80% . L’applicazione di un numero minimo di clip con il corretto posizionamento lontano dal dotto cistico e dalla giunzione CBD o l’uso di clip assorbibili potrebbe probabilmente impedire l’incidenza della migrazione delle clip.

Questo caso evidenzia anche un altro importante problema delle pietre CBD conservate dopo la colecistectomia perché c’erano più pietre nel CBD oltre a quella formata sulle clip migrate. La pietra CBD trattenuta inattesa dopo colecistectomia è una complicanza rara ma riconosciuta con un’incidenza riportata di circa 0,5–2,3% . La frequenza di calcoli CBD asintomatici in quelli sottoposti a colecistectomia è di circa il 10% in letteratura . I metodi di screening di routine, vale a dire. addominale USG e LFT, potrebbe ancora perdere mantenuto CBD pietre in molti casi, come quello attuale. Pertanto, l’uso del colangiogramma da tavolo o dell’ecografia laparoscopica intra-operativa per ridurre l’incidenza delle pietre CBD trattenute potrebbe essere l’opzione migliore, ma fino ad oggi non esistono prove conclusive .

Conclusione

La migrazione a clip e le pietre CBD trattenute sono complicazioni molto rare di LC. Dovrebbero essere considerati nella diagnosi differenziale della colangite ricorrente nei casi post-colecistectomia. La chiave per una gestione di successo è sospettare presto e trattare di conseguenza.

Dichiarazione etica

Il consenso informato è stato ottenuto dal paziente prima della pubblicazione di questo studio.

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