Ostruzione dell’intestino crasso

RIASSUNTO DEL CASO

Un maschio di 9 anni si è presentato al pronto soccorso con due giorni di emesi non sanguinosa, non biliare e un giorno di distensione addominale. La sua storia medica passata è stata significativa per la sindrome di Smith-Lemli-Opitz, la vescica neurogena, le infezioni ricorrenti del tratto urinario, il grave ritardo dello sviluppo, la storia della procedura post Ladd dello stato di malrotazione e la dipendenza dal tubo gastrostomico. L’esame fisico è stato notevole per un addome moderatamente disteso.

RISULTATI DI IMAGING

Radiografie sono state ottenute su presentazione. L’immagine supina (Figura 1) mostra anse centrali dilatate dell’intestino con intestino tenue decompresso e colon distale. L’immagine dimostra anche la presenza di gas intestinale intramurale (pneumatosi intestinale). Immagine decubito (Figura 2) mostra i livelli di aria-fluido nel colon, che può essere un risultato non specifico. Alla luce di questi risultati, è stata eseguita una TAC dell’addome e del bacino.

Le immagini TC assiali, nella finestra dei tessuti molli, mostrano un grande anello dilatato dell’intestino nel quadrante superiore sinistro (Figura 3) e una pneumatosi nella parete del colon (Figure 3). L’immagine TC assiale, nella finestra polmonare, mostra più chiaramente il gas intestinale intramurale e l’aria libera nell’addome (Figura 4).

L’immagine TC assiale, nella finestra dei tessuti molli, mostra ascite significative e liquido extra-luminale e aria nel retroperitoneo (Figura 5). Un’immagine CT coronale, nella finestra dei tessuti molli, mostra lo stomaco, il colon distale e l’intestino tenue sono decompressi. L’intestino tenue è presente nella parte destra dell’addome, coerente con la storia di malrotazione del paziente (Figura 6).

DIAGNOSI

Ostruzione dell’intestino crasso.

La diagnosi differenziale comprende ischemia intestinale, perforazione intestinale, enterocolite necrotizzante (data la presenza di pneumatosi), ascesso intra-addominale, ileo adinamico o sindrome di Ogilvie.

DISCUSSIONE

L’ostruzione dell’intestino crasso (LBO) è molto meno comune dell’ostruzione dell’intestino tenue, ma è considerata un’emergenza addominale. L’eziologia dell’ostruzione intestinale varia in base all’età. Nei neonati, le cause più comuni includono atresia intestinale, ileo del meconio, malattia di Hirschsprung e malrotazione. Nei bambini più grandi, le aderenze possono spesso causare ostruzione, con circa il 5% dei bambini che hanno avuto un intervento chirurgico addominale sviluppano aderenze con conseguente ostruzione intestinale. Altre cause includono l’intussuscezione e la malattia infiammatoria intestinale.1 Nella popolazione adulta, la malignità rimane la causa più comune.2 I sintomi che presentano includono dolore addominale, distensione, obstipation e peritonite se la perforazione accade.2

La radiografia addominale è in genere il primo studio di imaging ottenuto in pazienti sospettati di avere un’ostruzione intestinale e dovrebbe includere pellicole in posizione supina e decubito. Occlusione dell’intestino crasso deve essere considerato se il diametro del colon è maggiore di 6 cm e in presenza di livelli di aria-fluido, anche se questi risultati non sono specifici per l’ostruzione e può essere visto con ileo paralitico e megacolon tossico. Complicanze di LBO tra cui pneumatosi intestinale, pneumoperitoneo e gas venoso portale.2 Uno studio CT sull’addome e sul bacino con contrasto IV è il gold standard per diagnosticare l’ostruzione intestinale ed è utile per identificare la causa e la posizione dell’ostruzione. La TC dimostrerà il colon dilatato, a parete sottile prossimale al punto di transizione e l’intestino compresso distale all’ostruzione.2,3 Confermerà anche i risultati di gas intestinale intramurale o aria intra-addominale libera come visto sulle radiografie semplici.

La gestione di un’ostruzione dell’intestino crasso varia a seconda dell’eziologia. Il trattamento iniziale deve concentrarsi sulla rianimazione fluida, sulla correzione delle anomalie elettrolitiche e sulla decompressione nasogastrica per prevenire il vomito e l’aspirazione.4 In presenza di peritonite o pneumoperitoneo, è necessario un intervento chirurgico urgente. Se la resezione intestinale è giustificata in un bambino, i chirurghi tenteranno spesso l’anastomosi primaria dell’intestino invece della colostomia, mentre nella popolazione adulta la colostomia viene eseguita più spesso.4

CONCLUSIONE

Sebbene molto meno comune dell’ostruzione dell’intestino tenue, l’ostruzione dell’intestino crasso può verificarsi nella popolazione pediatrica ed è un’emergenza addominale. La storia clinica comprende vomito, distensione addominale, e obstipation. Le radiografie addominali possono sollevare il sospetto per ostruzione dimostrando il colon dilatato e la presenza di gas intestinale intramurale o pneumoperitoneo. Uno studio CT dell’addome e del bacino è il gold standard per diagnosticare l’ostruzione dell’intestino crasso e può essere utile nel delineare l’eziologia e la posizione dell’ostruzione.

1. Hryhorczuk A, Lee E, Eisenberg R. Ostruzioni intestinali nei bambini più grandi. AH, AH. 2013; 201: Tg1-Tg8.
2. Jaffe T, Thompson W. Ostruzione dell’intestino crasso nell’adulto: risultati radiografici e TC classici, eziologia e mimica. Radiologico. 2015; 275:651-663.
3. Ostruzione dell’intestino crasso. Radiopaedia. https://radiopaedia.org/articles/large-bowel-obstruction. La nostra azienda Accesso 1/22/17.
4. Sawai R. Gestione dell’ostruzione del colon: una revisione. Clin Colon Rettale Surg. 2012; 25: 200-203.

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