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manifestazioni Cliniche di toxoplasmica retinochoroiditis sono stati ampiamente descritti in letteratura, tuttavia la stragrande maggioranza degli studi che coinvolgono soggetti trattati presso centri diversi, con diversi regimi terapeutici, con il breve follow-up o analizzati retrospettivamente. Questo studio ha seguito prospetticamente 230 soggetti da un singolo centro e valutato in modo standardizzato. Il monitoraggio dei soggetti asintomatici ha coinvolto la ricerca attiva e le chiamate persistenti, specialmente dopo il primo anno di follow-up, che ha fornito la rilevazione di episodi subclinici di recidiva durante il follow-up. Abbiamo osservato 159 (69,1%) soggetti con evidenza di episodi asintomatici fino al momento in cui sono stati esaminati nello studio, questo dimostra che la malattia può essere subclinica in molti individui. Questi dati sono stati ottenuti osservando episodi subclinici durante il follow-up e confrontando il numero di cicatrici retinocoroidali nella prima visita dello studio con il numero di episodi riferiti dai pazienti. Non possiamo stimare quanti di loro avevano lesioni congenite o della prima infanzia che potrebbero giustificare l’assenza di precedenti anamnesi. Altre possibili cause di questo fenomeno osservato sono l’esistenza di precedenti opacità vitree o compromissione della vista, che potrebbero rendere i nuovi sintomi più difficili da percepire dal paziente. Trovare alti tassi di lesioni asintomatiche può denotare una sottostima della frequenza della malattia in individui infetti da T. gondii, un aspetto benigno dovuto alla bassa morbilità associata a molte lesioni, ma un pericolo nascosto, con prognosi indefinita in pazienti in cui una cicatrice retinocoroidite viene diagnosticata casualmente nella pratica clinica. Ciò dimostra l’importanza di studiare i fattori di rischio associati alla ricorrenza della toxoplasmosi oculare al fine di identificare quali individui sono più suscettibili alla malattia e elaborare strategie per il monitoraggio e la prevenzione.
La ricerca attiva di soggetti asintomatici durante il follow-up è stata una strategia utilizzata per evitare il pregiudizio di monitorare solo i pazienti che avevano una malattia più grave e ricorrente. Sfortunatamente, non è stato possibile separare gli individui in gruppi di toxoplasmosi oculare congenita e acquisita perché in solo 4 (1,7%) di 230 casi il momento della prima esposizione era certo. La sierologia per la toxoplasmosi con anticorpi IgM positivi è stata rilevata in 21 (9,1%) soggetti seguiti, assumendo in questi casi la malattia acquisita. La bassa percentuale di casi acquisiti confermati sierologici non consente inferenze sulla modalità di acquisizione dell’infezione da parte dell’intera popolazione. La predominanza di cicatrici retinocoroidali quiescenti per quanto riguarda la frequenza delle lesioni primarie (22,6%) è stata descritta in precedenza. Gli individui con lesione primaria della retinocoroidite e nessuna ricorrenza durante il follow-up sono stati inclusi dopo risultati negativi per i test HIV e sifilide e se hanno risposto a un trattamento farmacologico specifico per la toxoplasmosi, soddisfacendo questi criteri, sono stati considerati altamente probabili di TRC.
Ci sono diverse fonti di potenziale pregiudizio in questo studio. Prima di tutto, non possiamo escludere completamente la tubercolosi lieve, l’istoplasmosi e l’herpes uveite specialmente in quei soggetti in cui non è stata osservata la recidiva. Altri studi pubblicati hanno spesso la stessa limitazione di queste diagnosi sono spesso fatte su esclusione o presunta base e toxoplasmosi oculare è confermata solo da analisi del fluido intra-oculare alla fine. D’altra parte, l’evoluzione clinica e le caratteristiche fundoscopiche osservate parlano favorevolmente verso la diagnosi di TRC, i casi con esame retinico inaccessibile sono stati considerati non ammissibili e quelli con lesioni attive multiple sono stati esclusi in quanto mancavano di conferma di laboratorio con esame del liquido intraoculare. Gli episodi subclinici sono stati descritti sulla base di retinografie sequenziate ma anche contando le lesioni, il che porta a una remota possibilità che le lesioni mancate negli esami precedenti siano considerate erroneamente. Ciò che minimizza questa possibilità è stato l’esame oftalmoscopico indiretto standardizzato eseguito da uno staff esperto di uveite. Un altro aspetto che dovrebbe essere considerato per quanto riguarda gli episodi subclinici è che 3 soggetti sono stati diagnosticati con lesioni retinocoroidali attive senza nuovi sintomi, questi episodi possono essere stati diagnosticati prima che i sintomi si presentassero a causa del programma programmato di visite. Anche la frequenza delle complicanze dovrebbe essere attentamente analizzata. Se OCT e fluoresceina angiografia sono state eseguite di routine il tasso di complicanze avrebbe potuto essere più alto. Sfortunatamente, questi test ausiliari sono stati richiesti solo per confermare la diagnosi clinica delle complicanze e l’indagine sulla perdita della vista e sono stati eseguiti in altre unità sanitarie perché non erano disponibili nel nostro servizio in quel momento. Per questo motivo non potevano essere inclusi nel nostro protocollo di studio.
La popolazione studiata ha mostrato una distribuzione omogenea in relazione al genere, e un numero maggiore di casi tra 20-29 anni e 30-39 anni (36,9% e 31,7% rispettivamente) è stato osservato anche in altre serie descritte in letteratura. Centosessantadue episodi di recidiva in 104 pazienti (45,2%) sono stati osservati durante il follow-up, e questo alto tasso di recidiva è stato osservato anche in altri studi. Si è riscontrato che 53 (32,7%) episodi di recidiva si sono verificati entro il primo anno di follow-up e altri 53 (32,7%) nel secondo anno, il che suggerisce un alto rischio di recidiva nei primi due anni dopo un episodio di retinocoroidite attiva, tuttavia, questo dovrebbe essere confermato da altre analisi statistiche in particolare riguardanti il tempo di sopravvivenza. Il modello di clustering delle recidive in TRC è stato descritto in precedenza e sebbene le cause della riattivazione non siano completamente comprese, sono stati proposti fattori come l’età e le difese dell’ospite per influenzare questo aspetto della malattia.
Se consideriamo che altre pubblicazioni che coinvolgono soggetti trattati con diversi a breve termine regimi terapeutici anche avuto alti tassi di recidiva, si può ipotizzare che il trattamento utilizzato in questa serie di casi, possono avere poca influenza sulla frequenza delle recidive, ma questo dovrebbe essere valutato da ulteriori studi, anche per quanto riguarda l’influenza dell’infiammazione su recidive.
Alcune serie rappresentative di focolai, come quelli verificatisi in Canada e India, hanno riscontrato tassi di recidiva molto più bassi; ciò può essere correlato al ceppo di T. gondii coinvolti e le caratteristiche particolari della popolazione valutati, come ad esempio il momento di contrarre la malattia e anche una possibile re-infezione come causa di recidiva.
L’insorgenza di grave compromissione della vista nell’occhio interessato è stata osservata in 40 (17,4%) pazienti su 230, un’incidenza leggermente inferiore di cecità rispetto ad altre serie. Come previsto, una grave compromissione della vista è stata associata alla posizione delle lesioni retinocoroidali, alla recidiva e al verificarsi di complicanze. L’associazione di individui con più di 40 anni di età e complicanze suggerisce una tendenza di aumento della gravità della malattia nei pazienti di questa fascia di età che richiede ulteriori studi soprattutto per quanto riguarda le recidive in questa popolazione. Il tasso di distacco della retina, il tasso complessivo di complicanze e compromissione della vista è stato leggermente inferiore a quello precedentemente descritto in altre serie, che può essere eventualmente correlato con il regime di trattamento utilizzato ma anche con l’esclusione di casi gravi non confermati che mancano di esame del liquido intraoculare. Diversi studi in letteratura considerano l’esito visivo e il numero di lesioni come una misura per valutare l’efficacia dei regimi terapeutici e delle strategie di prevenzione, e se ciò viene fatto senza prendere in considerazione la posizione della lesione, possono essere tratte conclusioni errate, poiché la posizione della lesione non è correlata al trattamento.
Il coinvolgimento dell’occhio altrimenti sano si è sviluppato solo in 9 (3,9%) soggetti che hanno iniziato lo studio con malattia unilaterale e può essere considerato un evento raro. La frequenza delle cicatrici retinocoroidali bilaterali è stata descritta nel 22-44% dei soggetti in altre serie ed è simile alla frequenza trovata nel nostro studio.
In sintesi, le recidive sono state osservate nel 45,2% dei soggetti seguiti e la grave compromissione della vista riscontrata in meno del 20% dei soggetti, ed è stata associata alla posizione della cicatrice retinocoroidale, alle recidive e alle complicanze del segmento posteriore.
Alti tassi di recidiva sono stati osservati dopo un episodio attivo di TRC in questa serie di casi. Episodi subclinici negli adulti sono stati osservati in questa popolazione studiata e possono essere una causa di sottostima delle recidive negli studi retrospettivi. È fondamentale considerare la posizione della lesione retinocoroidale negli studi che analizzano il risultato visivo come misura dell’efficacia delle strategie di trattamento e prevenzione.