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Discussione
Il sistema linfatico è anatomicamente complicato ed è difficile da visualizzare con le attuali modalità di imaging. In precedenza, la linfangiografia convenzionale era l’unica tecnica che poteva ottenere una visione dettagliata dei dotti linfatici . Tuttavia, la linfangiografia è invasiva e non può acquisire immagini dell’intera anatomia del dotto linfatico. Recentemente, ci sono stati alcuni rapporti sulla valutazione del dotto toracico o cisterna chilli utilizzando MDCT. Liu et al hanno riportato un aspetto normale del dotto toracico distale (cervicale). Secondo il loro studio, utilizzando MDCT, il dotto toracico distale è stato identificato nella parte sinistra del collo in 150 (55%) di 275 pazienti e il diametro medio era di 4,8 mm. Inoltre, nella parte destra del collo, sono stati visualizzati 11 (4%) di 288 dotti distali. Nel presente studio, tuttavia, la visualizzazione” completa ” nella sezione superiore tra il livello dell’arco aortico e la confluenza nella vena succlavia sinistra o nella vena giugulare sinistra è stata rilevata solo nel 14% dei pazienti. Liu et al hanno valutato il dotto toracico solo in una parte della confluenza, e quindi la differenza nelle frequenze di visualizzazione tra gli studi è probabilmente dovuta alla differenza nella gamma di valutazione. La bassa rilevabilità per il dotto toracico nella sezione superiore è probabilmente dovuta alla difficoltà di differenziazione tra il dotto toracico e i vasi adiacenti a causa di meno tessuto grasso in quest’area. Il dotto toracico è un organo molto piccolo con un decorso complesso, e quindi il rilevamento accurato del suo decorso, compresa la confluenza, è difficile, anche con immagini MPR da 1 mm di MDCT. Per quanto ne sappiamo, ci sono pochi rapporti precedenti in cui il dotto toracico è stato completamente valutato (dalle sezioni inferiori a quelle superiori) utilizzando MDCT. Utilizzando una TC singola elicoidale con uno spessore della fetta di 4 mm, Schnyder et al hanno riferito che la visualizzazione del dotto toracico era del 34%. D’altra parte, l’uso della tecnica MRI per la visualizzazione del dotto toracico è stato precedentemente riportato da alcuni ricercatori . L’imaging dei canali linfatici, in particolare al dotto toracico e alla cisterna chilli,è stato eseguito con sequenze di risonanza magnetica fortemente T2. Questa tecnica di imaging enfatizza il fluido statico in strutture contenenti fluidi, simile alla colangiopancreatografia Mr. Hayashi e Miyazaki hanno riferito che un’intera immagine del dotto toracico è stato raffigurato in tutti e sei i casi con una breve eco spaziatura 3D half-Fourier veloce rotazione sequenza eco, senza l’uso di un mezzo di contrasto. Più recentemente, il protocollo della duttografia MR-toracica (MRTD) è stato introdotto da Okuda et al . Hanno riferito che la MRTD non è invasiva e consente l’identificazione della configurazione e della variazione anatomica del dotto toracico. Mentre le immagini MDCT, come quelle utilizzate nel presente studio, sono ritenute superiori alle immagini MRTD nella valutazione della relazione tra il dotto toracico e le malattie toraciche come il cancro esofageo, il cancro del polmone e i tumori mediastinici, la MRTD è raccomandata per un esame dettagliato quando il dotto toracico non può essere sufficientemente rilevato su MDCT potenziato dal contrasto, specialmente in uno stato preoperatorio.
Feuerlein et al hanno riportato la prevalenza e le caratteristiche della cisterna chyli su MDCT. Hanno riferito che la cisterna chilli è stata trovata in 484 (16,1%) di 3000 pazienti, e il diametro medio e la lunghezza della cisterna chilli erano rispettivamente di 6,2 e 13,1 mm. La posizione più comune era a livello di Th12/L1. I loro risultati di studio erano simili a quelli del nostro studio. Inoltre, il loro rapporto ha mostrato che i pazienti con neoplasie maligne avevano una prevalenza significativamente (p<0,001) più alta di cisterna chilli (19,4%) rispetto ai pazienti con condizioni benigne (11,6%). Gollub e Castellino sono stati in grado di identificare il chyli cisterna utilizzando singola CT elicoidale. Tuttavia, hanno dichiarato che una cisterna chilli più grande di 6 mm di dimensione può potenzialmente essere scambiata per un linfonodo ingrossato. Smith e Grigoropoulos hanno riferito che la visualizzazione del chyli della cisterna era 1.7% su singolo CT elicoidale facendo uso di uno spessore della fetta di 7 – o di 5 millimetri. Nel nostro studio, utilizzando 1 mm spessore della fetta MDCT, sia il dotto toracico e la cisterna chilli sono stati identificati in tutti i casi , e la visualizzazione della cisterna chilli era migliore nel nostro studio che nello studio riportato da Smith e Grigoropoulos, anche se c’era poca differenza nella dimensione massima, configurazione e il livello della cisterna chilli.
È stato riportato che il chilotorace si verifica per lacerazione del dotto toracico dopo vari interventi chirurgici come esofagectomia, pneumonectomia e chirurgia della colonna vertebrale; la prevalenza della lacerazione varia dallo 0,5% al 2,0%. Sachs et al hanno riferito che linfangiografia e TC sono stati utili nella diagnosi di lacerazione del dotto toracico in 12 pazienti con chilotorace o ascite chilosa dopo l’intervento chirurgico. Pertanto, il riconoscimento della localizzazione precisa del dotto toracico prima dell’intervento chirurgico è importante per evitare complicazioni iatrogene. Nei pazienti con chilotorace, raccomandiamo la valutazione con MDCT ma non con MRI perché il chilotorace che mostra un’elevata intensità del segnale non può essere differenziato dal dotto toracico. Adachi ha confermato la configurazione del dotto toracico usando le dissezioni di 261 cadaveri. Il dotto toracico è stato classificato in nove tipi in base alla sua posizione sul lato destro o sinistro dell’aorta discendente e al suo deflusso verso gli angoli venosi destro o sinistro. Tra questi, il più comunemente riconosciuto era il dotto toracico destro con deflusso sinistro, che è stato osservato in 229 (88,7%) su 261 cadaveri. Nel presente studio con 50 pazienti, non sono state osservate variazioni, ad eccezione di questo tipo comune. Se questo tipo comune non può essere riconosciuto sulla MDCT, il dotto toracico deve essere valutato mediante risonanza magnetica, considerando le variazioni morfologiche quando si sospetta un coinvolgimento del dotto toracico in malattie toraciche.
Ci sono limitazioni al nostro studio. In primo luogo, la dimensione del dotto toracico e della cisterna chilli può essere influenzata da diversi fattori, tra cui il fisico del paziente e le condizioni nutrizionali, ma tali fattori non sono stati valutati in questo studio. In secondo luogo, tutte le immagini TC sono state ottenute con respiro intermittente dopo la massima ispirazione a causa della valutazione del polmone. Secondo uno studio precedente che ha eseguito la linfografia MR con diverse posture e metodi respiratori, il dotto toracico è stato visualizzato più chiaramente quando si utilizza il gating respiratorio in posizione supina . Pertanto, la visualizzazione o le dimensioni del dotto toracico possono essere influenzate dalle condizioni respiratorie. In terzo luogo, la dimensione del dotto toracico e della cisterna chilli era molto piccola, e quindi la misurazione accurata non era facile.
In conclusione, le immagini assiali e MPR a sezione sottile che utilizzano MDCT possono rappresentare sufficientemente le sezioni inferiore e centrale del dotto toracico e della cisterna chilli.