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Discussione

Le lussazioni del lunato sono tipicamente osservate nei giovani adulti a seguito di traumi ad alta energia che causano il carico del polso dorsiflesso. È meno comune della dislocazione perilunata meno grave. È considerato rappresentare lo stadio IV di instabilità perilunata.3 Una valutazione clinica approfondita e l’imaging svolgono un ruolo fondamentale nella valutazione di queste lesioni, che spesso non vengono riconosciute e non trattate nel set up di emergenza, con conseguente disabilità cronica e dolore. In uno studio multicentrico di Herzberg et al. la diagnosi mancata è stata riportata fino al 25% dei casi.4 Anche nel nostro paziente, la diagnosi è stata mancata alla valutazione iniziale. È imperativo che una buona valutazione clinica sia seguita da una radiografia attentamente eseguita, compresa una vera proiezione laterale del polso. I tipici risultati radiografici della dislocazione lunata sulla proiezione antero-posteriore includono la rottura degli archi o delle linee di Gilula. Queste linee sono visibili nella normale proiezione AP del polso in posizione neutra. L’arco I delinea la superficie prossimale dello scafoide, del lunato e delle ossa triquetrali, mentre l’arco II delinea le superfici distali. L’arco III delinea la superficie prossimale del capitate e dell’hamate. C’è stata un’interruzione degli archi carpali I e II nel nostro paziente. Il lunato, che si sovrappone al capitate assume una configurazione triangolare spesso descritta come’ pezzo di torta ‘o un aspetto’ triangolare’. Nel nostro paziente questa sovrapposizione del lunato era più con il raggio e meno con il capitate. La proiezione laterale è diagnostica per dislocazioni lunate e perilunate. La valutazione include lo spostamento del lunato o del carpo rispetto alle linee di Nelson, che sono le linee radiali volari e dorsali. Nella dislocazione lunata, l’osso è visto spostato e angolato volarly e dà un aspetto ‘versato tazza di tè’. Non si articola con il capitate o il raggio.

La neuropatia di intrappolamento di diagnosi è fatta dalla storia accurata, dall’esame clinico, dalla prova elettrofisiologica e dalla rappresentazione. L’ecografia e la risonanza magnetica sono le due modalità, che svolgono un ruolo importante nella valutazione dell’intrappolamento e di altri tipi di neuropatia. Mentre l’ultrasuono è una modalità dipendente dall’operatore, la risonanza magnetica, laddove disponibile, offre il vantaggio di dimostrare la causa, in alcuni casi, e gli effetti dell’intrappolamento del nervo.5 Le variazioni di intensità del segnale nel nervo coinvolto possono essere apprezzate come iperintensità del nervo su sequenze T2 ponderate o STIRATE. Gli effetti sul gruppo coinvolto dei muscoli possono essere evidenti come edema subacuto di denervazione che appare come ipertensività sulle sequenze T2 ponderate o MESCOLATE, che in genere diventa evidente 2-4 settimane dopo la denervazione. Questa scoperta di edema muscolare su MRI ha varie cause come condizioni autoimmuni, lesioni lievi, miosite infettiva senza flemmone, radioterapia, sindrome compartimentale, miosite precoce ossificante, rabdomiolisi, anemia falciforme, un fenomeno transitorio dopo l’esercizio e la denervazione subacuta come in questo paziente. La patogenesi di questo’ edema di denervazione ‘ è poco conosciuta, tuttavia i meccanismi postulati sono il rilascio di vasodilatatori, i cambiamenti metabolici locali e l’allargamento capillare. Provoca edema in modo uniforme in tutto il muscolo coinvolto. Se l’innervazione normale viene ripristinata i cambiamenti alla fine tornano alla normalità, mentre il cambiamento grasso dei muscoli coinvolti, evidente come segnale alto su sequenze ponderate T1 insieme al punto di perdita di volume verso l’irreversibilità del processo.6 Nel nostro paziente una risonanza magnetica eseguita 6 settimane dopo l’intervento chirurgico ha rivelato una risoluzione significativa dell’edema denervazione dei muscoli thenar (Fig. 4).

Immagine di AGITAZIONE post-operatoria dopo 6 settimane che mostra una risoluzione parziale dell’edema di denervazione.