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Discussione
In generale, i pazienti con malattie renali, come la sindrome nefrosica, rappresentano ipoalbuminemia e ipogammaglobulinemia. La globulina sierica può essere calcolata dal livello totale di proteine meno il livello di albumina e tende ad aumentare in gravi malattie infettive, infiammazioni e malignità. Tuttavia, poiché la globulina è composta da vari componenti proteici, il semplice cambiamento della globulina non ha un valore diagnostico significativo. Il rapporto albumina/globulina (rapporto AG) è uno dei metodi per rilevare facilmente il cambiamento relativo di albumina e globulina e ha un intervallo normale tra 1,5 e 2,2. Ad esempio, se vi è un aumento di albumina o diminuzione della globulina, il rapporto AG sarebbe elevato al di sopra di 2,2. Al contrario, il rapporto AG sarebbe inferiore a 1,5, come nella sindrome nefrosica. Poiché il nostro paziente ha mostrato un aumento della globulina compatibile con la gammopatia policlonale, così come l’ipoalbuminemia, c’era una discrepanza tra il nostro paziente e i pazienti con sindrome nefrosica. L’elettroforesi sierica può chiarire questa situazione.
L’elettroforesi sierica è un metodo per separare le proteine, in base alle loro proprietà fisiche. La carica netta (positiva o negativa) e la dimensione e la forma della proteina sono comunemente utilizzate per differenziare varie proteine sieriche2). L’albumina è la principale componente proteica del siero ed è prodotta dal fegato, in condizioni fisiologiche normali. Le globuline costituiscono una frazione molto più piccola del contenuto totale di proteine sieriche. La frazione alfa-1 è composta da alfa1-antitripsina, globulina legante la tiroide e transcortina e può essere aumentata con condizioni specifiche, come malignità o infiammato3). Il componente alfa-2 è aumentato come reagenti di fase acuta, beta-1 è composto principalmente da trasferimento e beta-2 come beta-lipoproteina, è composto da immunoglobulina (Ig) A, IgM e talvolta IgG, insieme alle proteine del completo3). Ma gran parte dell’interesse clinico si concentra sulla regione gamma dello spettro delle proteine del siero perché le immunoglobuline migrano in questa regione e possono essere trovate in tutto lo spettro elettroforetico3). La proteina C-reattiva si trova nell’area tra i componenti beta e gamma2). L’elettroforesi sierica, nel nostro paziente, ha presentato un aumento dell’alfa-1 e prevalentemente della frazione gamma ed è coerente con l’infiammazione acuta o subacuta. La gammopatia è una proliferazione anormale dei linfociti B, con conseguente livelli anormali di produzione di immunoglobuline. È importante distinguere tra un aumento monoclonale e un aumento policlonale delle immunoglobuline perché il primo è associato a un processo clonale maligno o potenzialmente maligno, mentre un aumento policlonale è dovuto a un processo reattivo o infiammatorio. La gammopatia monoclonale è un aumento della produzione di un tipo di immunoglobulina da parte di un singolo clone di cellule4). La proteina anomala prodotta è chiamata paraproteina o componente M e può essere composta da molecole o subunità di immunoglobuline intere, catene leggere o catene pesanti4). Di solito si verifica nei mielomi, nelle neoplasie linfoproliferative e occasionalmente nelle malattie infiammatorie croniche o immuno-mediate5). Livelli sierici di proteine molto elevati possono causare una sindrome da iperviscosità ed è più comune nella gammopatia monoclonale rispetto all’altra6). Al contrario, la gammopatia policlonale è nota per essere causata da qualsiasi processo reattivo o infiammatorio ed è associata a condizioni non maligne. La gammopatia policlonale è un’ipergammaglobulinemia, che deriva da un’aumentata produzione di diverse immunoglobuline diverse. Processi infettivi, infiammatori o vari reattivi possono essere associati a un picco o una banda a base ampia nella regione gamma nell’elettroforesi delle proteine del siero. Malattie epatiche, malattie autoimmuni e infezioni virali o batteriche croniche possono causare un aumento policlonale della frazione gamma1, 3). Pollock et al.7) ha esaminato 110 casi di pazienti sottoposti a trapianto renale e la metà aveva immunoglobuline sieriche anormali con 4 gammopatia monoclonale e 8 gammopatia policlonale. La gammopatia era più comune nei pazienti con rigetto cronico e quindi con immunosoppressione più intensa8). Il meccanismo che porta ad una gammopatia post-trapianto nella maggior parte dei casi sembra essere correlato alla diminuzione della sorveglianza immunitaria mediata dalle cellule T, che porta alla proliferazione delle cellule B9).
Quindi, qual è stata la causa principale della gammopatia policlonale nel nostro caso? In primo luogo, abbiamo ipotizzato che l’immunosoppressione stessa potrebbe essere la causa principale. Tuttavia, il nostro paziente non ha mostrato questo problema sierologico durante una terapia immunosoppressiva aggressiva dopo il trapianto renale e tutti i farmaci immunosoppressivi sono stati sospesi alla diagnosi di gammopatia policlonale. In secondo luogo, era la possibilità di gammopatia policlonale, sviluppata da un’infezione subclinica dovuta ad ematoma localizzato nella pelvi renale che può essere un potenziale mezzo di coltura. Tuttavia, non siamo riusciti a scoprire le prove di infezione da marcatori e colture infiammatorie. Un’altra possibile eziologia è l’emorragia sostenuta dalle cisti renali. In realtà, il nostro paziente mostrava l’anemia resistente all’eritropoietina, al riavvio della dialisi a causa del fallimento del trapianto, e non abbiamo trovato la causa evidente dell’anemia. Retrospettivamente, è stato possibile che il sanguinamento intrarenale fosse iniziato prima dell’ematuria grossolana. Quando inizialmente sono stati diagnosticati ematuria grossolana e ematoma pelvico, abbiamo ritenuto che l’emorragia renale non fosse attiva e abbiamo deciso di ritardare l’embolizzazione dell’arteria renale. Sebbene non possiamo spiegare il meccanismo preciso della gammopatia policlonale originata dall’emorragia renale, supporta che la gammopatia policlonale è scomparsa quando il sanguinamento renale è stato controllato dall’embolizzazione dell’arteria renale. Abbiamo sperimentato e preso atto di un caso di gammopatia policlonale in un paziente di dialisi peritoneale con emorragia cistica renale.