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Discussione
Una grande meta-analisi di 34 studi che includevano 4495 donne, riguardanti benefici e svantaggi dell’isterectomia addominale, vaginale e laparoscopica, è stata pubblicata nel 2009 da Nieboer et al.. La loro conclusione era che l’isterectomia vaginale era significativamente migliore della procedura addominale e dovrebbe essere scelta preferibilmente, quando possibile. I risultati della meta-analisi hanno mostrato che l’isterectomia vaginale rispetto alla chirurgia addominale presenta molti vantaggi in termini di ritorno alle normali attività e dimissione dall’ospedale, meno episodi febbrili e recupero più rapido associato a meno dolore postoperatorio. La laparoscopia deve essere considerata solo quando una via vaginale è controindicata in quanto richiede tempi di funzionamento più lunghi e provoca un maggiore dolore postoperatorio e costi più elevati . Tuttavia, ci sono alcune controindicazioni all’isterectomia vaginale che devono essere discusse prima dell’operazione, vale a dire nessuna consegna vaginale precedente, laparotomia precedente, accesso vaginale limitato, grande (superiore a 12/14 settimane di gravidanza) o utero immobile, sospetto di malignità genitale e precedente riparazione della fistola vescicovaginale . D’altra parte, alcuni autori ritengono che sia possibile eseguire l’operazione in modo sicuro anche se sono presenti queste controindicazioni . Debulking o morcellazione dell’utero potrebbe essere utile in alcune di queste situazioni. Dopo aver preso in considerazione tutti questi fatti, sembra che la via vaginale potrebbe essere applicata nella maggior parte delle malattie ginecologiche benigne. Tuttavia, anche se, chiaramente, STH vaginale potrebbe avere alcuni vantaggi rispetto alle procedure addominali o laparoscopiche, va sottolineato che la procedura è limitata da tutte le controindicazioni sopra menzionate. Un’adeguata mobilità della cervice, un buon accesso vaginale e la dimensione dell’utero inferiore a quella coerente con 12 settimane di gravidanza, così come le precedenti consegne vaginali, sembrano essere essenziali per eseguire questa procedura. Si consiglia vivamente di non eseguire STH vaginale quando queste condizioni non sono soddisfatte. La tecnica della chirurgia richiede abbastanza spazio nel campo operatorio per consegnare l’utero attraverso la colpotomia anteriore. L’uso di analoghi del GnRH prima dell’operazione potrebbe essere un’alternativa se l’utero è troppo grande. La selezione dei candidati per l’intervento chirurgico deve essere effettuata con molta più attenzione rispetto al caso dell’isterectomia vaginale totale tradizionale.
A causa del fatto che la procedura di STH vaginale non è molto popolare tra i chirurghi, i dati pubblicati sono scarsi. Tuttavia, un’interessante recensione di Thomas e Magos è stata pubblicata nel 2011 . Gli autori hanno descritto brevemente la tecnica chirurgica utilizzata nel loro ospedale, concludendo che la via vaginale per STH è facile da imparare e merita sicuramente un’applicazione più ampia. Rispetto alla nostra tecnica, hanno eseguito solo colpotomia semicircolare anteriore. Usando morsetti o suture, un morso è stato preso nell’utero. La trazione simultanea verso il basso e l’assunzione di altri morsi più in alto possibile hanno permesso all’utero di essere consegnato nella vagina .
Negli ultimi anni sono sorte molte controversie riguardanti svantaggi e vantaggi di STH rispetto a TH. È stato suggerito che l’innervazione regionale e la rottura dei legamenti durante il TH potrebbero influenzare negativamente le funzioni degli organi pelvici e la sessualità del paziente dopo l’intervento chirurgico. Nel 1980, Kilkku et al. ha dichiarato che preservare la cervice può portare ad alcuni benefici sessuali . Tuttavia, studi più recenti hanno dimostrato che il miglioramento della sessualità è uguale nei pazienti sottoposti a TH o STH. La riduzione della dispareunia si ottiene in entrambi i casi e non vi è alcuna prova della superiorità di una procedura rispetto all’altra . L’ultima revisione Cochrane, che ha raccolto prove basate su tre studi randomizzati controllati, ha dimostrato che non vi è alcuna differenza significativa tra questi due metodi in termini di soddisfazione sessuale, stitichezza e incontinenza urinaria dopo l’intervento chirurgico . Una conclusione simile è stata tracciata da Thakar et al. . La funzione intestinale e della vescica non differisce postoperatoria dopo 12 mesi nelle donne sottoposte a TH rispetto a STH .
Gli esiti intraoperatori e postoperatori sono stati valutati anche nella revisione Cochrane. Gli autori hanno concluso che esiste un vantaggio di STH in termini di tempo operativo e perdita di sangue. Il rischio di ematoma intra-addominale, così come la durata della degenza ospedaliera, erano fattori che favorivano STH; tuttavia, tale differenza non era statisticamente significativa . Uno studio randomizzato da Thakar et al. indicato che il tasso di piressia nel gruppo di donne sottoposte a TH era più alto (6% vs 19%) .
Il tasso di prolasso pelvico è stato valutato nella revisione Cochrane e non ha mostrato alcuna differenza tra le procedure STH e TH. Tuttavia, alcuni autori hanno scoperto che la procedura totale ha fornito risultati migliori. Virtanen et al. ha riferito che il 6,2% delle donne dopo STH ha avuto un prolasso, in contrasto con il 2,2% dei pazienti sottoposti a TH .
Le mestruazioni possono essere più probabili dopo la procedura STH, che è associata al tessuto endometriale residuo lasciato nella cervice. Il paziente deve essere informato che in alcuni casi non è possibile ottenere amenorrea dopo la procedura. Ginecologi dovrebbero ricordare che la terapia ormonale dovrebbe consistere di estrogeni contrapposti con progestinico per ridurre il rischio di cancro endometriale .
Non è raccomandato lasciare la cervice intatta per le donne con strisci cervicali precedentemente anormali. Il rischio di sviluppo del carcinoma del ceppo cervicale in donne senza anomalia precedente è circa 0.3%. L’introduzione di uno screening efficace ha permesso ai chirurghi di eseguire STH; tuttavia, i pazienti dovrebbero essere consigliati sulla necessità di continuare il controllo regolare del Pap test .