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Discussione
La fistola dell’arteria coronaria è definita come una comunicazione anormale tra le arterie coronarie e un componente della circolazione sistemica o polmonare.1 Il termine “fistola coronaria-camerale” si riferisce a una comunicazione tra le arterie coronarie e una camera cardiaca.1 Sebbene la maggior parte di essi sia congenita, le fistole acquisite sono state riportate in casi di trauma, come complicazione della chirurgia di bypass delle arterie coronarie e in alcuni casi dell’arterite di Takayasu.2,3
L’incidenza delle fistole dell’arteria coronaria è stata segnalata per essere inferiore all ‘ 1% in diversi studi.3-5 Una revisione della letteratura mostra che non esiste un consenso uniforme per quanto riguarda il sito di origine più comune. Tuttavia, l’arteria coronaria principale sinistra è segnalato per essere il sito più comune di origine in diversi studi, mentre il sito più comune di drenaggio è l’arteria polmonare.3,6
Le conseguenze emodinamiche dipendono dalla dimensione della fistola, dal gradiente di pressione lungo la fistola e dal volume del flusso di shunt.1,3 La maggior parte delle fistole sono piccole e non comportano cambiamenti significativi, anche se le grandi fistole con portate eccessive che drenano nel lato destro del cuore possono dare origine a sovraccarico di volume e ipertensione polmonare. Lo smistamento del sangue attraverso la fistola può anche portare alla “sindrome da furto coronarico” a causa della diminuzione del flusso sanguigno al miocardio distale alla fistola, portando così all’ischemia.1,3
La maggior parte dei pazienti è asintomatica e il soffio cardiaco continuo è il risultato più comunemente riportato all’esame fisico.7 L ‘ età alla presentazione nei pazienti sintomatici varia in modo significativo. Le grandi fistole con flusso significativo possono presentare segni e sintomi di insufficienza cardiaca congestizia già nell’infanzia. Angina, dispnea da sforzo, sincope e palpitazioni sono alcuni degli altri sintomi che si manifestano.1 Oltre al sovraccarico di volume e all’ischemia, altre complicazioni riportate delle fistole dell’arteria coronaria includono aritmie, allargamento progressivo, aneurisma e rottura, endocardite infettiva e morte improvvisa.3
La maggior parte delle fistole dell’arteria coronaria viene diagnosticata incidentalmente durante il cateterismo cardiaco. La CTA multidimensionale sta guadagnando popolarità in quanto non invasiva e fornisce una visualizzazione tridimensionale che aiuta a delineare meglio l’anatomia delle arterie coronarie.4 Infatti, gli studi hanno dimostrato che CTA rileva anomalie delle arterie coronarie ad un tasso superiore rispetto alla tradizionale angiografia coronarica.4 La risonanza magnetica cardiaca e l’ecocardiografia 2-dimensionale sono le altre modalità riconosciute per diagnosticare le fistole dell’arteria coronaria.1,8,9
L’intervento terapeutico con legatura chirurgica o chiusura transcatetere (TCC) viene tipicamente eseguito in pazienti con fistola sintomatica o in caso di complicazione. Il TCC percutaneo è il metodo preferito in quanto è meno invasivo ed evita le potenziali complicanze della chirurgia. Tuttavia, l’anatomia potrebbe non essere favorevole al TCC, specialmente se la nave è tortuosa o nei casi di una grande fistola; in questi casi, è preferibile la chiusura chirurgica.1,10 Non esiste un consenso generale riguardo al trattamento nei pazienti asintomatici. I pazienti che hanno piccole fistole con shunt insignificante possono essere gestiti con un follow-up ravvicinato. La chiusura elettiva di una fistola è raccomandata nei bambini di età superiore ai 3-5 anni in quanto sono ad aumentato rischio di complicanze. È anche raccomandato nei casi di fistole derivanti dal segmento prossimale delle arterie coronarie in quanto sono inclini alla formazione e alla rottura dell’aneurisma.1