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Presentazione del caso

Caso I

Un uomo di 48 anni è stato portato al pronto soccorso (ED) per sincope. Si lamentava anche di mancanza di respiro durante lo sforzo per tre giorni. All’esame, ha avuto tachicardia 177 / min, tachipnea 24 / min, pressione sanguigna normale e saturazione di ossigeno. Le vene del collo dilatate sono state notate all’esame. L’elettrocardiogramma (ECG) ha mostrato fibrillazione atriale con una risposta ventricolare rapida di 174/min (Figura (Figura11).

La radiografia del torace era normale. Gli esami di laboratorio di base sono stati significativi solo per creatinina leggermente elevata di 1,4 mg / dl. È stata fatta una diagnosi di fibrillazione atriale parossistica. Gli è stata somministrata una dose stat di amiodarone e ha iniziato con la flebo di amiodarone con una significativa riduzione della frequenza cardiaca a 110 / min.

Un rapido TTE al capezzale mostrava atrio destro gravemente dilatato, RV moderatamente dilatato, rigurgito tricuspide moderato, ipocinesia della parete libera basale e media RV e normale contrazione dell’apice RV (segno di McConnell) (Video (Video11).

Il D-dimero era equivoco. Il punteggio della regola dei criteri di esclusione dell’embolia polmonare (PERC) era 1 (non può escludere PE) e il punteggio di Wells era 1.5 (gruppo a basso rischio; 1.3% di PE). Anche se il punteggio di Wells era basso, l’angiografia polmonare TC è stata pianificata a causa del segno di McConnell sull’ecocardiografia. L’angiogramma polmonare TC indicava un embolo polmonare a sella all’interno dell’arteria polmonare principale (Figura (figura 2)2) che si estendeva nelle arterie polmonari destra e sinistra (Figura (figura 3).3). C’era un’occlusione quasi completa dei rami secondari destro e sinistro delle arterie polmonari.

C’era anche un appiattimento del setto interventricolare, diminuito di sinistra-parteggiato volume ventricolare e maggiore RV volume compatibile con il CAMPER per ceppo (Figura (Figure44).

È stata fatta una diagnosi di EP submassiva (poiché il paziente aveva una pressione sanguigna normale). Il punteggio HAS-BLED era 0. È stato anticoagulato con eparina e passato all’anticoagulazione orale. Ripetere l’ECG dopo 48 ore ha mostrato il normale ritmo sinusale (Figura (Figura55).

Senza l’ecocardiogramma al capezzale che mostra il segno di McConnell, una grave diagnosi di PE submassiva sarebbe stata mancata o ritardata.

Caso II

Una donna di 80 anni è stata valutata in ED per sincope che si è verificata mentre stava cercando di alzarsi dalla posizione seduta. Ha negato dolore toracico, palpitazioni, mal di testa, convulsioni o incontinenza. La sua storia medica era indicativa di ipertensione, diabete mellito di tipo 2, asma e obesità di grado 3. All’esame, ha avuto tachicardia 140 / min, tachipnea 22 / min e una pressione sanguigna normale di 134/78 mmHg. L’esame fisico ha mostrato una gamba sinistra leggermente tenera e gonfia rispetto alla destra. L’ecografia duplex degli arti inferiori bilaterali ha mostrato trombosi venosa profonda acuta nella vena femorale comune, nelle vene femorali bilaterali e poplitee.

Gli studi di laboratorio sono risultati significativi per un aumento della creatinina di 2,4 mg/dl (creatinina basale del paziente 1,1 mg/dl) e un aumento della troponina I di 0,92 ng/ml. L’ECG indicava tachicardia sinusale con blocco di branca destra di nuova insorgenza (Figura (Figura 6).6). Alla paziente è stato consigliato un angiogramma coronarico urgente ma ha rifiutato e rifiutato qualsiasi altro intervento invasivo.

Il punteggio di Wells era 7.5 (gruppo ad alto rischio; 40.6% di probabilità di PE), il punteggio della regola PERC era 3 (non può escludere PE). L’angiogramma polmonare TC è stato differito al posto dell’elevata creatinina. Invece, un TTE comodino è stato fatto. Ha mostrato frazione di eiezione normale (EF > 55%), RV leggermente dilatato con RVEF ridotto, pressione sistolica RV elevata (>60 mmHg) e moderato rigurgito tricuspide. Sono state notate anche ipercinesia dell’apice RV e ipocinesi del muro libero RV (segno di McConnell) (Video (Video22).

Con un alto sospetto di EP e il segno di McConnell sull’ecocardiogramma, è stata iniziata con l’infusione di eparina e successivamente spostata all’anticoagulazione orale. Dopo una settimana, il paziente era stabile per essere dimesso. Ripetere l’ECG prima della scarica era normale (Figura (Figura77).