Polmonite acquisita in comunità tra i fumatori / Archivos de Bronconeumología

Gli effetti negativi del fumo di tabacco lo rendono uno dei fattori di rischio più importanti per le principali malattie cardiovascolari e respiratorie croniche. In alcuni di questi, l’uso del tabacco può peggiorare la prognosi, mentre per altri esiste una chiara relazione causale.

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e il cancro ai polmoni sono tra le più comuni malattie correlate al fumo, ma vi sono anche prove che collegano il fumo con malattie come l’asma, le malattie interstiziali e allergiche e le infezioni polmonari.1 Infatti, le vie aeree sono costantemente esposte a microrganismi, ma il polmone sano ha meccanismi di difesa sufficienti per prevenire l’invasione microbica (clearance mucociliare efficace, integrità della barriera epiteliale, macrofagi alveolari che riconoscono e fagocitano i microrganismi invasori). Qualsiasi fallimento di questi meccanismi può causare la diffusione di microrganismi all’albero bronchiale, innescando la polmonite acquisita in comunità (CAP), che rimane una delle principali cause di morbilità e mortalità nei paesi sviluppati. Nella popolazione adulta generale, l’incidenza annuale di CAP varia tra 1,6 e 13,4 casi per 1000 abitanti, con un tasso di ospedalizzazione tra il 22 e il 51% e un tasso di mortalità del 3% -24% 2-4 che non è cambiato negli ultimi anni, nonostante le misure preventive intraprese.5

Fumo e polmonite

Il fattore di rischio più importante per la PAC è l’età. Tanto che l’incidenza triplica o quadruplica quando l’età è >65 anni.2 Il motivo non è chiaro, ma possono essere coinvolti diversi fattori, legati alla senescenza immunitaria dovuta alla debolezza (innata e adattativa) del sistema immunitario,all’aumento delle aspirazioni asintomatiche in questa fascia di età, 6 o alla convergenza di altri fattori di rischio (RF) che non acquisiscono significatività statistica nei giovani, ma che sono al centro della scena nei gruppi di età più avanzata, probabilmente Uno di questi fattori può essere il fumo di tabacco, la principale RF per la BPCO, che a sua volta è una delle principali RF per CAP. Pertanto, è spesso difficile determinare il peso specifico del fumo nello sviluppo della PAC, soprattutto considerando che il fumo è associato a uno stato socioeconomico inferiore, una cattiva alimentazione, un aumento del consumo di alcol e una ridotta attività fisica, che sono anche RFs per l’infezione respiratoria.7 Tuttavia, sono ora disponibili sufficienti studi che utilizzano analisi statistiche con modelli di regressione logistica per consentire la differenziazione di eventuali fattori confondenti, dimostrando che il fumo di tabacco di per sé aumenta il rischio di polmonite. A questo proposito, è stato pubblicato uno studio basato sulla popolazione2, 3 che ha dimostrato un aumento del rischio di CAP nei fumatori che era anche direttamente correlato alla durata del consumo di tabacco e al numero di sigarette consumate. Allo stesso tempo, è stato dimostrato che questo rischio scompare quando i fumatori smettono. Infatti, dopo 5 anni, il rischio diminuisce del 50%.3 Inoltre, se consideriamo che uno dei criteri di causalità tra due fattori è dose-risposta, l’aumento del rischio associato ad un aumento dell’intensità del consumo e della quantità complessiva di tabacco consumato rafforza ulteriormente l’idea che il fumo di tabacco sia un agente causale diretto della PAC. D’altra parte, sappiamo che il fumo di tabacco provoca cambiamenti morfologici nell’epitelio della mucosa bronchiale, con perdita di ciglia, ipertrofia delle ghiandole mucose e aumento delle cellule caliciformi che possono favorire la presenza e la diffusione di microbi nell’albero bronchiale. Una reazione infiammatoria è prodotta nelle vie aeree causando macrofagi e neutrofili attivazione che rilascia proteasi. Lo stress ossidativo e il rilascio di citochine vengono attivati, portando a una risposta immunitaria innata e adattativa.8-14 Questo può a sua volta rendere l’epitelio della mucosa bronchiale più sensibile all’aggressione infiammatoria dell’infezione stessa.15-17 Inoltre, è ora noto che il fumo di tabacco inibisce alcune delle funzioni chiave della risposta innata e adattativa, inclusa la risposta di due recettori Toll-like (TLR2),18 nuclear factor kappaB (NF-kB),8 CD4-proliferazione dei linfociti (LTCD4),12,19 maturazione delle cellule dendritiche,10 e capacità di opsonizzazione e fagocitosi.20 Pertanto, il fumo di tabacco può alterare l’immunità contro le infezioni, influenzando la modulazione della segnalazione intra – e intercellulare dell’epitelio e delle cellule immunitarie e sopprimendo l’attivazione di elementi importanti della risposta immunitaria innata e adattativa.17,21 Il fatto che il fumo di tabacco aumenti la suscettibilità alle infezioni batteriche è ben stabilito.22,23

Fumo passivo e polmonite

Il fumo passivo è considerato un grave problema epidemiologico. Nel 2004, uno studio internazionale su 192 paesi ha rilevato che il 40% dei bambini, il 33% dei non fumatori maschi e il 35% delle donne non fumatori, erano fumatori passivi.24 Ci sono state ampie variazioni geografiche che potrebbero essere spiegate dalle diverse fasi dell’epidemia di fumo di tabacco nel paese esaminato, perché il fumo passivo è direttamente correlato ai tassi di fumo attivo. Nel 2005, i dati sulla prevalenza in Spagna stimavano che circa il 50% degli adulti fosse esposto al fumo passivo.25 Successivamente, come nella maggior parte dei paesi sviluppati, è stata introdotta una legislazione per regolare il fumo di tabacco nei luoghi pubblici. Ciò ha ridotto l’esposizione al fumo di tabacco di circa il 20% -25%, a causa del calo del consumo nei luoghi pubblici e sul posto di lavoro, ma non a casa. Di conseguenza,negli ultimi anni c’è stato un crescente interesse a comprendere l’effetto del fumo passivo di tabacco e alcuni studi suggeriscono che potrebbe anche comportare un rischio più elevato di infezioni respiratorie sia nei figli di genitori fumatori,26, 27 e negli adulti.28,29 Consentire il fumo in casa ha anche dimostrato di essere un importante predittore della perdita di salute negli anziani con CAP.30 Infatti, le lesioni dell’epitelio respiratorio,del tessuto connettivo e dell’endotelio vascolare del polmone causate dal fumo di tabacco possono verificarsi anche a basse concentrazioni di fumo31 a sostegno dell’idea che l’esposizione al fumo di tabacco potrebbe essere un importante fattore di rischio per lo sviluppo della PAC nei fumatori passivi.

Due studi separati caso-controllati, 32 basati sulla popolazione hanno anche dimostrato che il fumo passivo è un fattore di rischio per lo sviluppo di batteriemia pneumococcica negli adulti immunocompetenti, con conseguente odds ratio (OR) di 2.6 e rischio attribuibile (AR) del 31% nei soggetti di età compresa tra 28,33 e O 2.2 e AR 13% in quelli di età superiore a 65 anni.28,32

Fumo e polmonite pneumococcica

L’organismo causale più comune di CAP, indipendentemente dal livello di cura e dalla gravità, è lo Streptococcus pneumoniae. Questo è stato anche dimostrato di essere l’agente più frequentemente legato al fumo, specialmente nei pazienti con BPCO. Uno studio in vitro ha mostrato una maggiore aderenza di S. pneumoniae alle cellule epiteliali nella cavità orale dei fumatori, 34 persistendo fino a tre anni dopo la cessazione del fumo. Questo può produrre una maggiore colonizzazione orofaringea e portare a una maggiore possibilità di sviluppare CAP.

Il fumo è stato anche correlato con la malattia pneumococcica invasiva (IPD), che in circa l ‘ 80% dei casi è dovuta a polmonite.35 Questa associazione è stata riportata in uno studio di Pastor et al. nel 1995, con una O di 2,6 nei fumatori di età compresa tra 24 e 64 anni e O di 2,2 nei fumatori di età superiore ai 65 anni. Il rischio attribuibile (AR) era del 31% nel primo gruppo e del 13% nel secondo gruppo.3 Un altro studio basato sulla popolazione, case-controlled28 ha anche evidenziato che il fumo è la più grande RF indipendente per IPD negli adulti immunocompetenti, con una OR=4.1 nei fumatori attuali (AR 51%). Inoltre, c’è un effetto dose-risposta, e smettere di fumare riduce drasticamente il rischio dopo 10 anni, quando diventa lo stesso di quello dei non fumatori.

La speciale relazione tra fumo attivo e pneumococco è stata dimostrata da alcuni studi che hanno mostrato cambiamenti indotti dal tabacco nella clearance e nella fagocitosi di S. pneumoniae nei polmoni, 36 e inibizione dell’attività anti-pneumococcica di alcuni peptidi antimicrobici immunitari innati.37,38 Pertanto, il fumo di tabacco compromette l’immunità alle infezioni, specialmente contro alcuni microrganismi, tra cui S. pneumoniae, e sembra ben stabilito che il fumo attivo aumenti il rischio di polmonite.

Tuttavia, le informazioni sul fatto che i fumatori attivi abbiano una prognosi di CAP peggiore non sono così chiare. Tre studi longitudinali39 – 41 che coinvolgono grandi coorti di pazienti hanno riscontrato una maggiore mortalità nei fumatori con polmonite,mentre due metaanalisi 42, 43 hanno rilevato che il fumo di tabacco non ha influenzato la prognosi. Due grandi serie retrospettive che hanno studiato la mortalità della PAC in relazione al fumo di tabacco hanno mostrato risultati contraddittori.44,45 Infine, un recente studio ha dimostrato che il fumo di tabacco era un fattore di rischio indipendente per lo shock settico nella polmonite pneumococcica,46 e un altro studio epidemiologico ha concluso che il fumo era un determinante indipendente della mortalità nella CAP batteremica causata da S. pneumoniae.47 Considerando tutti questi dati, possiamo concludere che ci sono prove che suggeriscono una prognosi peggiore della polmonite da pneumococco nei fumatori attivi, mentre il quadro non è così chiaro se consideriamo la CAP complessiva, indipendente dall’eziologia.

Fumo e Legionella pneumophila Polmonite

Meno frequente, ma non meno importante, è la CAP dovuta alla Legionella pneumophila. La sua incidenza varia a seconda delle serie pubblicate: alcuni riportano casi sporadici mentre in altri è il secondo o il terzo agente eziologico più comune. Ciò dipende da fattori epidemiologici, dalla completezza del metodo diagnostico utilizzato e dalla gravità della PAC, tra gli altri fattori. Negli studi basati sulla popolazione, L. pneumophila rappresenta l ‘ 1% -3% dei microrganismi diagnosticati.48 Questo tipo di CAP di solito colpisce individui giovani, spesso senza malattia di base.49 Il fumo è il fattore di rischio più importante in questi soggetti, in quanto il rischio può essere aumentato del 121% per ogni pacchetto di sigarette consumato quotidianamente, con O di 3,48,50 e fino a 7,49 se analizzato in persone senza comorbidità. Questo aumento del rischio è attribuito alla difficoltà di eradicazione del microrganismo dall’albero bronchiale, dovuta al deterioramento della mucosa respiratoria e alla compromissione delle ciglia causata dal fumo di tabacco che, a seconda dello stato immunitario dell’individuo, facilita l’ingresso e la successiva invasione dei macrofagi alveolari.

Fumo e altri fattori di rischio di polmonite acquisita nella Comunità

Il fumo di tabacco può anche favorire la presenza di malattie che sono a loro volta noti fattori di rischio di CAP, tra cui:

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  Malattie parodontali direttamente correlate allo sviluppo di CAP.51 Una scarsa igiene orale ha dimostrato di portare potenzialmente ad un aumento delle infezioni respiratorie.52,53 Inoltre, i fumatori mostrano una maggiore colonizzazione batterica subgengivale rispetto ai non fumatori, che è direttamente correlata al numero di sigarette fumate di giorno. Di conseguenza, i fumatori con meno di 10 sigarette / giorno presentano la parodontite tra 2,5 e 6 volte più spesso dei non fumatori (O 2,79), mentre O è 5,88 per quelli che fumano > 30 sigarette / giorno; O diminuisce drasticamente se l’abitudine è smettere e può raggiungere O 1,15 dopo 11 anni.54

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  Infezioni virali del tratto respiratorio superiore. Le infezioni del tratto respiratorio superiore (URTI) sono un fattore di rischio di CAP, indipendentemente da altri fattori correlati,2,7 e il fumo influenza indipendentemente la presenza di precedenti infezioni virali. Blake e altri.55 osservato in una coorte di soldati con diagnosi di URTI che 22.7% erano fumatori, vs 16% non fumatori (RR: 1.5). È stata osservata anche una maggiore suscettibilità alle infezioni virali sperimentali nei fumatori.56

Prevenzione

Attualmente esistono prove scientifiche sufficienti per dimostrare che il fumo attivo di tabacco è un importante fattore di rischio per CAP26,28,29,33; ha un effetto diretto e indipendente sul rischio di CAP, ma può anche agire indirettamente causando bronchite cronica o BPCO che, a loro volta, sono fattori di rischio ben riconosciuti per CAP.7,33 Pertanto, uno dei principali modi per prevenire CAP è quello di intervenire nel vizio del fumo, consigliando la sua cessazione, che può ridurre il rischio di CAP del 50% dopo cinque anni.3 Inoltre, ogni anno è stata osservata una riduzione del 14% dell’IPD28 e, dopo 10 anni, il rischio di IPD può raggiungere lo stesso livello di quello dei non fumatori.

D’altra parte, il vaccino pneumococcico è raccomandato in concomitanza. Infatti, le società scientifiche americane propongono la cessazione del tabacco combinata con il vaccino pneumococcico nei pazienti ospedalizzati per CAP,57 e raccomandano ulteriormente il vaccino pneumococcico per i fumatori attivi nella popolazione di età compresa tra 19 e 64 anni, indipendentemente dalla presenza di comorbidità.58 Questa raccomandazione è ancora più rilevante per i fumatori attivi, nei quali sono stati osservati tassi più bassi di influenza e immunizzazione pneumococcica rispetto agli ex fumatori e ai non fumatori.59

Attualmente sono disponibili due tipi di vaccino: il vaccino polisaccaridico 23-valente e il vaccino coniugato 13-valente. Il primo è stato utilizzato in Spagna dal 1999 e l’effetto protettivo è stato riscontrato in studi non progettati per valutarne l’efficacia,7,60 mentre gli studi clinici per testare la sua efficacia contro l’IPD non stabiliscono tale effetto e l’efficacia sulla PAC in generale non può essere stimata.61 Pertanto, l’immunizzazione pneumococcica con il vaccino coniugato 13-valente, autorizzato per gli adulti in Europa da ottobre 2011 e in Spagna da luglio 2012, è stata recentemente raccomandata.62 Il vantaggio principale rispetto al primo è che, essendo coniugato, è in grado di indurre una risposta immunitaria T-dipendente che fornisce una migliore risposta immunitaria e genera memoria immunitaria.63 Inoltre, è stato descritto per generare risposte IgA nella mucosa, riducendo la colonizzazione nasofaringea da parte dei sierotipi rappresentati nel vaccino, interrompendo così il ciclo infettivo e producendo immunità di gruppo.64 Inoltre, la copertura del sierotipo del vaccino coniugato a 13 valenti raggiunge fino all ‘ 82% degli agenti produttori di CAP negli adulti sani.65 Pertanto, sembra chiaro che la popolazione che fuma dovrebbe essere considerata come un obiettivo per le strategie di vaccinazione pneumococcica.66

Conflitti di interesse

Gli autori non dichiarano conflitti di interesse.